Клинична картина, диагноза, лечение, резултати от лечението с лапароскопия при гастроезофагеалната рефлуксна болест, известна още като ГЕРБ

Консенсусното определение за гастроезофагеална рефлуксна болест, известна още като ГЕРБ е състояние, което се развива когато рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода предизвиква симптоми и усложнения, влошаващи качеството на живот.

От хирургична гледна точка ГЕРБ е недостатъчност на антирефлуксната бариера. Механизмът не е изцяло изяснен. Съвременните схващания са, че основна роля имат долният езофагеален сфинктер ДЕС и френоезофагеалният лигамент.

Клинична картина

Заболяването е често. Засяга предимно средната възраст, но се среща още при деца, във втората декада и при по-възрастни. Оплакванията са от парене, киселини, болки в епигастриума и зад гръдната кост, регургитация, дисфагия, повишено слюноотделяне, сърцебиене. Атипични прояви са гръдна болка, астма, хронична кашлица, хроничен бронхит, рецидивиращи пневмонии, идиопатична белодробна фиброза, загуба на зъбен емаил. В хода на заболяването и при неадекватно лечение могат да се развият езофагит, язви на хранопровода, последващи стриктури, Баретов хранопровод. Баретовият хранопровод е чревна метаплазия на лигавицата. Наблюдава се в около 8- 10% от симптомния ГЕРБ. Той е преканцероза. Рискът от карцином на хранопровода при Баретов хранопровод е 100 пъти по-голям от този в популацията.

Диагноза

Важни за диагнозата и определянето на кандидатите за хирургично лечение са резултатите от ендоскопията с биопсия и хистологично изследване на лигавицата и 24 часовата езофагеална pH метрия. Ендоскопските белези на ГЕРБ са еритем и ерозии, ясно ограничени от околната здрава лигавица, пептични язви и структури.

Понастоящем златен стандарт за доказване на ГЕРБ е наличието на поне една от следните находки:

• ендоскопски данни за мукозни лезии и езофагит при пациенти с типична клиника
• хистолигично доказан Баретов хранопровод
• пептични язви и структури при хистологично отхвърлен карцином на хранопровода
• положителен pH метричен тест

В хода на диагностичния процес се прилагат контрастно рентгеново изследване и компютърна томография за детайлизиране на анатомичните съотношения. С езофагеалната манометрия се оценяват евентуални мотилитетни разстройства на хранопровода и преценка на техниката за фундупликация. Последният подход се оспорва от някой автори.

Лечение

Консервативното лечение на ГЕРБ включва хигиенно - диетични мероприятия и медикаментозна терапия с инхибитори на протонната помпа, Н2 рецепторни блокери, антиацидни средства, прокинетици и симптоматични препарати. Доброто повлияване на симптомите от приложението на протонни инхибитори е добър предиктор за оперативното лечение. Това не бива да е аргумент за продължителното им прилагане. При пациенти, даващи слаб отговор на консервативното лечение с протонни инхибитори и пациенти с предимно атипична проява на ГЕРБ, фундупликацията има относително по-малко добри резултати в сравнение с тези, даващи добър отговор на лечение с протонни инхибитори и типично протичане. Въпреки това слабият отговор на протонните инхибитори и атипичните форми на протичане на ГЕРБ не се считат противопоказание за фундупликация. Оперативното лечение при тях също има добри резултати.

Понастоящем редица контролирани и рандомизирани проучвания доказват ефективността на хирургичното лечение.

Изборът на операция до скоро бе обуславян от опита и предпочитанията на хирурга. Съвременният подход е стандартизиран въз основа на косенсус между водещите институции и висцерални хирурзи. Той е лапароскопска фудупликация по Nissen. Тя включва:

• инцизия на френоезофагеалния лигамент и запазване хепаталния клон на предния вагус
• дисециране на диафрагмалните крачета
• трансхиатусна мобилизация на хранопровода, осигуряваща минимум 3 см интраабдоминална дължина
• пресичане на късите гастрични съдове за конструиране на стомашен маншон без напрежение
• шев на диафрагмалните крачета зад хранопровода с нерезорбируем материал. При големи хиатусни дефекти може да се извърши частично или цялостно укрепване на хиатусната пластика със синтетични протези и създаване на стомашен маншон около 2 см с три шева, като последният инкорпорира предната стена на хранопровода при поставени предварително стомашна сонда или буж.

Резултати

Лапароскопската фудупликация в сравнение с конвенционалната отворена операция дава значително по-ниска периоперативна морбидност, по-кратък болничен престой и неработоспособност, по-голяма удовлетвореност на пациентите при еднакви далечни резултати.

Усложненията след лапароскопската антирефлуксна операция варират в зависимост от техниката и опита на екипа. За оценка на далечните резултати много важен фактор е и високия относителен дял на проследените пациенти.

Конверсията към отворена операция варира от 24% в неспециализирани отделения до 2,5% в специализираните центрове.

Специфични интраоперативни усложнения на фудупликацията са перфорацията на хранопровода и стомаха. Те достигат до 4%, най-вече при реоперациите след рецидив.

При трансхиаталната дисекция на хранопровода може да се наруши целостта на плеврата и да се получи пневмоторакс (до 2%). Това не винаги налага специфична терапия, тъй като няма увреждане на белия дроб, а само на плеврата.

Усложненията в раните от портовете са значително по-малко в сравнение с раневите усложнения при конвенционалната отворена операция и достигат до 3%.

Реоперациите при рецидив на заболяването варират в зависимост от техниката и опита на екипа (10-15%)

Дисфагията следоперативно е често срещана и обичайно е транзиторна в първите седмици. В късните периоди тя е рядка. Обсъждат се различни механизми. Основните са стеснение, приплъзване или усукване на мускулния маншон. Друга група са параезофагеално хернииране, хиатална стеноза, интраторакална миграция на фундопликацията. Най-важна роля за късната дисфагия според Granderath има стеснението на хиатуса.

Удовлетвореността от оперативното лечение и подобряване качеството на живот е изследвана в много проучвания и достига до 80-96%.

Заключение

Лапароскопската антирефлуксна хирургия е ефективна, с ниско ниво на постоперативни усложнения и смъртност и допринася за значителното подобряване качеството на живот.

Книгопис

1. Kahrilas P J, Shaheen N J, Vaezi M F, Hiltz S W, Black E, Modlin I M, Johnson S P, Allen J, Brill J V. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology (2008) 135:1383-1391, 1391 e1381-1385

2. Little A G (1992) Mechanisms of action of antireflux surgery: theory and fact. World J Surg 16:320-325

3. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, Johansson S E, Lind T, Bolling-Sternevald E, Vieth M, Stolte M, Talley N J, Agreus L Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study.Gastroenterology (2005) 129:1825-1831

4. Sharma P, Falk G W, Weston A P, Reker D, Johnston M, Sampliner R E. Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barrett's esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol (2006) 4:566-572

5. Yang H, Watson D I, Kelly J, Lally C J, Myers J C, Jamieson G G. Esophageal manometry and clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg (2007) 11:1126-1133

6. Morgenthal C B, Lin E, Shane M D, Hunter J G, Smith C D Who will fail laparoscopic Nissen fundoplication? Preoperative prediction of long-term outcomes. Surg Endosc (2007) 21:1978-1984

7. Bresadola V, Dado G, Favero A, Terrosu G, Barriga Sainz M, Bresadola F (2006) Surgical therapy for patients with extraesophageal symptoms of gastroesophageal reflux disease. Minerva Chir 61:9-15

8. Wilkerson P M, Stratford J, Jones L, Sohanpal J, Booth M I, Dehn T C. A poor response to proton pump inhibition is not a contraindication for laparoscopic antireflux surgery for gastro esophageal reflux disease. Surg Endosc 19:1272-1277

9. Lundell L, Miettinen P, Myrvold H E, Hatlebakk J G, Wallin L, Malm A, Sutherland I, Walan A Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy forreflux oesophagitis. Br J Surg (2007) 94:198-203

10. Mahon D, Rhodes M, Decadt B, Hindmarsh A, Lowndes R, Beckingham I, Koo B, Newcombe R G Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux. Br J Surg (2005) 92:695-699

11. Attwood S E, Lundell L, Ell C, Galmiche J P, Hatlebakk J, Fiocca R, Lind T, Eklund S, Junghard O Standardization of surgical technique in antireflux surgery: the LOTUS Trial experience. World J Surg (2008) 32:995-998

12. Peters M J, Mukhtar A, Yunus R M, Khan S, Pappalardo J, Memon B, Memon M A. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am J Gastroentero (2009) 104:1548-1561

13. Zacharoulis D, O'Boyle C J, Sedman P C, Brough W A, Royston C M. Laparoscopic fundoplication:a 10-year learning curve. Surg Endosc (2006) 20:1662-1670

14. Vidal O, Lacy A M, Pera M, Valentini M, Bollo J, Lacima G, Grande. Long-term control of gastroesophageal reflux disease symptoms after laparoscopic Nissen-Rosetti fundoplication. J Gastrointest Surg L (2006) 10:863-869

15. Cowgill S M, Gillman R, Kraemer E, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy A. Ten-year follow up after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Am Surg (2007) 73:748-752

16. Granderath F. A. U. M. Schweiger, T. Kamolz, R. Pointner. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery: a problem of hiatal closure more than a problem of the wrap. Surg Endosc (2005) 19: 1439–1446

17. Cowgill S M, Gillman R, Kraemer E, Al-Saadi S, Villadolid D, Rosemurgy A. Ten-year follow up after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Am Surg (2007) 73:748-752

18. Kaufman J A, Houghland J E, Quiroga E, Cahill M, Pellegrini C A, Oelschlager B K . Long-term outcomes of laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD)-related airway disorder. Surg Endosc (2006) 20:1824-1830

19. Balci D, Turkcapar A G (2007) Assessment of quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease. World J Surg 31:116-121