Клинична класификация на пулмоналната хипертония

През 1998 г. на Втория световен симпозиум по пулмонална хипертония (ПХ) в Евиан, Франция, е предложена клинична класификация. Нейна цел е да индивидуализира различните категории, разделяйки сходствата в патофизиологичните механизми, клиничното представяне и терапевтичните възможности. Класификацията от Еви­ан е общоприета и широко разпространена в клиничната практика, особено в специализираните центрове. Използва се от Американската агенция по храни и лекарства и Европейската агенция за лекарствена оценка за ети­кетиране на новоодобрени медикаменти за ПХ (Табл. 1).

таблица 1. Клинична класификация на ПХ, Евиан, 1998.

През 2003 г. на Третия световен симпозиум по ПХ във Венеция, Италия, е взето решение да се поддържа общата структура и философия на класификацията от Евиан (Табл. 2).

Предложени са някои модификации:

(1) замяна на термина първична пулмонална хипертония с идиопатична пулмонална хипертония;

(2) рекласификация на белодробната вено-оклузивна болест и белодробната капилярна хемангиомиоматоза;

(3) обновяване на рисковите фактори и свързаните с ПХ състояния и предложение за ръководство за подобряване на класификацията на вродените системно-белодробни шънтове.

Таблица 2. Ревизирана клинична класификация на ПХ, Венеция, 2003.

Класификацията от Евиан съдържа пет категории, в които болестите с ПХ са групирани според специфични терапевтични интервенции, отправени към причината:

(1) пулмонална артериална хипертония (ПАХ);

(2) пулмонална венозва хипертония;

(3) ПХ, свързана с нарушения на дихателната система или хипоксемия;

(4) ПХ, причинена от тромботични или емболични болести и

(5) ПХ, причинена от болести, засягащи белодробните съдове. Всяка категория съдържа подгрупи, разделени в зависимост от причините и местата на увреждане.

Пулмонална артериална хипертония

Първата категория, наречена ПАХ, включва първата подгрупа без определени причини или т.нар. ППАХ (първична пулмонална артериална хипертония). Тук влизат фамилни и спорадични форми на болестта. Втората подгрупа включва няколко състояния или болести с познати причини, които започват от лезии в малките белодробни мускулни артериоли. Сред тях са лекарствено свързана ПХ, порто-пулмонална хипертония, HIV-свързана ПХ, колагенни съдови болести, вродени системно-пулмонални шънтове и персистираща ПХ при новороденото.

Въпреки че механизмите, отговорни за ремоделиране на белодробните артериоли при тези състояния са непознати, те споделят сходни морфологични особености, клинично представяне и клиничен отговор към лечение с продължителна инфузия на epoprostenol (особено ППАХ и ПАХ, свързана със склеродермия).

Пулмонална венозна хипертония (ПВХ)

Тази категория съдържа предоминантно левостранни клапни или миокардни болести, изискващи лечение, насочено към подобрение на миокардната функция или облекчаващо клапните механични дефекти по-бързо от белодробната вазодилататорна терапия. Възможно е лечението с epoprostenol при пациенти с ПВХ дори да навреди. Тази категория включва също външна компресия на белодробните вени и белодробна венооклузивна болест, която клинично имитира ППАХ.

Пулмонална хипертония, свързана с нарушения на дихателната система или хипоксемия

В тази категория доминираща причина е неадекватната оксигенация на артериалната кръв, като резултат от белодробни болести, нарушен контрол на дишането или пребиваване на голяма надморска височина. Тук нарастването на средното пулмонално артериално налягане (СПАН) обикновено е умерено (< 35 mm Hg). По правило преживяемостта зависи по-скоро от тежестта на белодробната болест, отколкото от белодробната хемодинамика. Продължителната кислородна терапия (16 или 24 h/денонощие) подобрява преживяемостта при пациенти с ХОББ. При хора, родени и развили ПХ на голяма надморска височина, преместването на морското равнище бързо подобрява ПХ и свързаните с нея симптоми.

Пулмонална хипертония, причинена от тромботична или емболична болест

Тази категория включва хронична тромбоемболична ПХ, дължаща се на проксимален организиран тромб в големи белодробни артерии, който може да се подобри от пулмонална ендартектомия, или повече периферни емболи или тромби, които са неразличими от тромботичните лезии, наблюдаване при ППАХ и могат да се лекуват с хронична белодробна вазодилататорна терапия. При всички случаи е препоръчителна продължителна антикоагулантна терапия.

Пулмонална хипертония, причинена от болести, засягащи белодробните съдове. Тази категория включва ПХ, произхождаща от възпалителни процеси или механична обструкция (напр. шистозомиаза, саркоидоза). Пулмоналната капилярна хемангиоматоза също е включена в тази група, въпреки че обичайно се представя клинично като венооклузивна болест.

Генетична класификация на ПХ

В светлината на настоящия напредък в разбирането на генетичната основа на ППАХ се обмисля нейна генетична класификация. Мутациите в гена, кодиращ рецептора за костния морфогенен протеин тип II (BMPR2), локализиран в хромозома 2q33, вероятно са в основата на приблизително 50% от случаите с ППАХ. Въпреки че остоналите 50% от семействата показват някои доказателства за връзка с локуса на BMPR2, не са идентифицирани специфични мутации в кодовия или промотиращия регион. Освен това, мутациите в BMPR2 са открити в при повече от 26% от спорадичните случаи на ППАХ. Въпреки че някои от тези случаи могат да възникнат отново от мутации, повечето представляват фамилна трансмисия на мутантния BMPR2 с ниска пенетрантност на гена за болестта. Същевременно има доказателства за втори локус в 2q31, въпреки че той е от типа mapped и обуславя по-скоро фенотип с абнормен белодробен съдов отговор към физически усилия, отколкото да се манифестира при ППАХ. Мутациите в ген BMPR2 изглеждат напълно специфични за т.нар. ППАХ, но същевременно са идентифицирани в редки случаи на ПАХ, свързана с прием на апетито-потискащи лекарства и венооклузивна болест. Досега търсенето на BMPR2 мутациите при други форми на ПХ е негативно.

Генетичните проучвания показват, че мутациите в BMPR2 не са достатъчни сами по себе си, за да предизвикат клинично изявена болест. От това следва, че шансът за генно обусловено клинично развитие на ППАХ е по-нисък от 20%. Това наблюдение подчертава критичната роля на други генетични/външни фактори в обсъждането на чувствителността към ПХ.

Необходими са още проучвания за идентифициране на други гени, модификатори и регулаторни гени за ПХ и да се определи дали пациентите с ПАХ и мутации на BMPR2 са различни от пациенти с ПАХ без мутации по отношение на отговора към лечение, възрастта на възникване, тежестта и естествения ход на болестта.

Рискови фактори и състояния

Рисков фактор за ПАХ е всеки признак или състояние, което се подозира в предразполагащ или улесняващ аспект. Рисковите фактори могат да включват лекарства и химикали, болести или фенотип (възраст, пол). Терминът асоциирани състояния се използва, когато не е възможно да се определи дали предразполагащият фактор е налице преди началото на ПХ. Тъй като наличието на „абсолютен” риск от известните рискови фактори за ПАХ е ниско, вероятно играят важна роля индивидуалната чувствителност или генетичната предиспозиция.

По време на срещата в Евиан (Табл. 3) различните рискови фактори и асоциирани състояния са категоризирани според връзката им с ПАХ и тяхната вероятна причинна роля:

(1) като определени се дефинират състояния, включени чрез наблюдения на големи контролирани проучвания или недвусмислени епидемии;

(2) много вероятни са тези, определени в някои наблюдения, включително и в широки серии от случаи и проучвания;

(3) като възможни се означават такива, свързани и основани на серии от случаи, регистри или експертни мнения; (iv) като невероятни се означават подозрителни рискови фактори, за които контролираните проучвания не демонстрират някаква корелация.

Таблица 3. Рискови фактори и асоциирани състояния за ПАХ, класифицирани според силата на доказателствата, Евиан, 1998.

Милена Енчева, д-р, ст. асистент, Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия – София

Литература

Simonneau G, Nazzareno G, Rubin L, et al, Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S

Fishman AP. Clinical classification of pulmonary hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 385-91

Humbert M, Nunes H, Sitbon O, et al. Risk factors for pulmonary arterial hypertension. Clin Chest Med 2001; 22: 459-75

Olshewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002; 347:322-7