Лайшманиоза: между екзотиката и реалността

Новината за случаи на висцерална лайшманиоза у нас – непознато, рядко и екзотично звучащо заболяване, веднага привлече вниманието на средствата за масова информация и широката общественост. Кой е неговият причинител, как се разпространява и какви са рисковете, свързани с него?

Виновник за болестта са едноклетъчен паразити от групата на протозоите – представители на род Leishmania (Kinetoplastida: Trypanosomatidae), които са „запазена марка“ за тропическите и субтропическите райони. Срещат се и в Европа, особено в Средиземноморието. Биологичният им цикъл протича в два гостоприемника: човек или гръбначно животно (в Европа това са основно кучета) и преносител (т.нар. вектор) - женски пясъчни мухи (флеботомуси) от разред Двукрили (Diptera), сем. Psychodidae, подсем. Phlebotomine.

По данни на СЗО от 12 януари 2023 всяка година се появяват приблизително от 700 000 до 1 милион нови случая на лайшманиоза. Тя е дългогодишен проблем в южноевропейските страни, включително Гърция, Италия, Португалия, Испания и Турция.

Основен резервоар на тези паразити в Европа са кучетата, но засягат и други животни, като лисици, вълци, чакали, котки, някои гризачи и др.

Първите достоверни случаи на висцерална лайшманиоза или кала-азар са регистрирани от Roeser на гръцките острови Хидра и Специя през 1835 г., а през 1880 г. и в Неапол от Cardarelli. Като самостоятелно заболяване е описана от Mac Naught в град Асам в Индия през 1882 г. Местното население я нарича кала-азар, което на санскритски език означава смъртоносна болест (kala - черен, смъртоносен; azar – треска, болест). През 1900 г. английският лекар W. Leischman открива в Индия причинителя на висцералната лайшманиоза, три години по-късно това прави и друг английски лекар – Ch. Donovan. През същата година е обособен родът Leischmania.

В България висцерална лайшманиоза при човек е документирана за пръв път през 1937 г., а внесен случай е докладван още през 1921 г. У нас случаи на това заболяване се откриват рядко, обикновено в района на Благоевград (особено Петрич), Стара Загора, Кърджали и Черноморието. През 1952 г. са описани 40 случая при деца. За периода 1988 – 2013 г. в България са регистрирани 132 случая на висцерална лайшманиоза, от които 74 са при деца и 58 при хора над 18 години.

Какво представлява лайшманиозата?

Заболяването се проявява с различни „лица“ при хората, което води до разнообразни симптоми. СЗО разграничава 3 основни форми на лайшманиоза: висцерална, кожна и мукокутанна.

• Кожната лайшманиоза е най-често срещаната форма. Причинява се предимно от L. major, L. tropica и L. aethiopica в Стария свят или от L. mexicana, L. amazonensis, L. braziliensis, L. panamensis и L. guyanensis в Новия свят. Протича с несмъртоносни лезии по кожата, но може да доведе до продължителни инфекции и допълнителни усложнения.
• Мукокутанната лайшманиоза се среща в Боливия, Бразилия и Перу, където са установени около 90% от случаите. Тази форма на лайшманиоза засяга устата, носа и гърлото. Характеризира се с дисеминиране на инфекцията от първични кожни лезии към лигавичната система чрез директно разпространение, с участието на кръвния поток или лимфните пътища. Предизвикват я главно L. Braziliensis, както и L. panamensis или L. guyanensis.
• Висцералната лайшманиоза или кала-азар е най-тежката клинична форма на лайшманиоза. Оставена без лечение, тя почти винаги е фатална. Това е второто най-смъртоносно паразитно заболяване на планетата след маларията и е отговорна за 20 000-40 000 смъртни случая в световен мащаб всяка година. Разпространението ? е силно локализирано, като над 90% от случаите, чийто брой е между 200 000 и 400 000 всяка година, се срещат само в 6 държави: Бангладеш и Индия на Индийския субконтинент; Етиопия, Судан и Южен Судан в Африка; и Бразилия.

Висцералната лайшманиоза се причинява от L. donovani, L. infantum или L. chagasi. Болестта се развива при малка част от заразените индивиди, когато паразитите преодолеят защитните сили на гостоприемника и се размножат в тъкани като слезка, черен дроб и костен мозък. Висцералната лайшманиоза има продължителен клиничен ход с повишена температура, умора и тежка отпадналост, бледност, намаляване на апетита и спадане на теглото, нощно изпотяване, промени в кръвната картина. Увеличават се размерите на черния дроб и слезката – слезката става по-голяма от черния дроб, болестта е известна и като тропическа спленомегалия.

Пет до десет процента от пациентите умират от това заболяване в резултат на смъртоносни усложнения от допълнителни бактериални инфекции и кръвоизливи. Редовно се наблюдават анемия, неутропения, тромбоцитопения, хипоалбуминемия, хиперглобулинемия, висок С-реактивен протеин и висока скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ).

Висцералната лайшманиоза е сериозно предизвикателство за имунокомпрометирани индивиди, особено хора, живеещи с ХИВ или приемащи имуносупресивни лекарства. Асимптоматичните инфекции могат да доведат до дълготраен имунитет.

При хората инкубационният период е от 20 дена до 10 месеца.

Паразитът е вътреклетъчен и „изборът“ му да инфектира и да се размножава в различни клетки на имунната система (макрофаги, неутрофили), както и да взаимодейства и манипулира други имунни клетки (включително В и Т клетки) не е случаен и му помага да оцелее и да избегне защитните механизми на гостоприемника.

Различните клинични прояви наблюдавани при лайшманиозата зависят не само от генетичния фон, предпочитаната диета и състояниено на имунната система на гостоприемника, но до голяма степен и от вида на паразита, който инициира инвазията; от вектора, както и от условията на околната среда и социалните фактори.

Лайшманиоза при кучета

Инкубационният период при кучетата трае от 3 месеца до няколко години, описани са интервали до 7 години. Причинител е протозойният паразит Leishmania infantum.

Предава се чрез ухапване от заразени пясъчни мухи и може да засегне множество органи, което води до редица симптоми, включително кожни лезии, загуба на тегло, летаргия и бъбречна недостатъчност.

Как става предаването на паразита?

Човек с лайшманиоза не може да зарази директно други хора. Паразитът се предава само от заразени флеботомуси. Когато женските пясъчни мухи ухапят и приемат кръв от заразен гостоприемник, те също може да се заразят с паразитите Leishmania. Следващият път, когато пият кръв, те ще го въведат в новия гостоприемник. Освен това, паразитите от род Leishmania може да преминат от майката в детето по време на бременността или раждането, съответно от женско куче на малките кученца. Предаване на паразита може да стане и при споделяне на спринцовки и игли.

Пясъчни мухи (Флеботомуси)

Големината на пясъчните мухи варира от 1,5 до 3,5 mm. Те имат големи черни очи и дълги, подобни на кокили крака. Може да ги различим от други малки мухи по крилата, които са окосмени и се простират под ъгъл от 40° над тялото, когато мухата е в покой или се храни с кръв. Възрастните пясъчни мухи са слаби летци, „пътуват“ с характерен кратък, подскачащ полет и обикновено се разпръскват на не повече от няколкостотин метра от местата си за размножаване. Повечето видове летят хоризонтално, близо до нивото на земята. Съвсем лек вятър може да попречи на полета и храненето им.

Пясъчните мухи се нуждаят от минимум шест седмици, за да завършат своя жизнен цикъл. Възрастните пясъчни мухи се чифтосват скоро след излитането си. Мъжките и женските се намират с помощта на феромони.

Както мъжките, така и женските пясъчни мухи се хранят с растителни сокове и захарни секрети. Женските представители приемат кръв, за да образуват яйца. Обикновено снасят по 30-70 яйца наведнъж. Едно хранене с кръв е достатъчно за производството на една партида яйца. Яйцата се нуждаят от местообитание с висока влажност, за да оцелеят, но мухите майки не ги снасят във вода.

В тропическите райони някои видове пясъчни мухи са често срещани през цялата година, докато при други се наблюдават забележими промени във връзка с влажните и сухите сезони. В умерените области възрастните пясъчни мухи присъстват само през лятото. Размножаването им в Европа продължава от април-май до ноември. Активни са вечер и нощем – от 21,00 до около 5,00 часа, когато температурата пада и влажността се покачва. В тъмни помещения, като мазета и пещери, са активни по всяко време, особено ако са обезпокоени от човешка дейност. През деня се крият на тъмно, за тази цел използват храсти и дървета.

Пясъчните мухи са способни да колонизират селски, крайградски и градски райони. Често обитават скални пукнатини, пещери и дупки на гризачи, а също хладни, тъмни и влажни ъгли на сгради за животни или човешки жилища.

Хранителната им активност се влияе от температурата, влажността и движението на въздуха. Женските пясъчни мухи се хранят с кръв от голямо разнообразие от гръбначни организми, включително хора, добитък, кучета, гризачи, влечуги, земноводни и птици.

Флебовируси

Пясъчните мухи са естествените вектори не само на протозоите от род Leishmania, но и на флебовирусите (Bunyavirales, сем. Phenuiviridae).

Флебовирусите са РНК съдържащи вируси и повечето от тях са свързани с краткотрайно, леко фебрилно заболяване при хората, известно като „тридневна треска“. Изключение прави вирусът Toscana (TOSV), който може да причини тежко и понякога фатално невроинвазивно заболяване. Първоначално е изолиран в района на град Тоскана в Централна Италия, но вече увеличава обхвата си, навлизайки в голяма част от Средиземноморския басейн, Европа и Близкия изток.

Лекарства и ваксини

В момента не разполагаме с ваксина срещу лайшманиоза при хората. Съществуват обаче различни медикаменти, въпреки че с течение на времето паразитът е станал устойчив към някои от тях.

През февруари 2016 г. Европейската агенция по лекарствата (EMA) одобри за употреба в Европейския съюз ваксината LetiFend®, предназначена за активна имунизация на кучета за намаляване на риска от развитие на клинично изявена лайшманиоза. Letifend съдържа белтъка Q, който е изграден от различни фрагменти от протеините на Leishmania infantum.

Най-честата нежелана реакция при Letifend (която може да засегне повече от 1 на 10 животни) е разчесване на мястото на инжектиране, което отшумява в рамките на четири часа.

Защитни мерки

Контролът на паразитите от род Leishmania в Европа до голяма степен разчита на използване на мрежи против комари, третирани с репелент срещу насекоми; нанасяне на репелент против насекоми директно върху кожата и ограничаване наличието на насекоми около дома.

За домашни животни (кучета) се използват нашийници, импрегнирани с пиретроидни инсектициди (например делтаметрин).

Европейският център за контрол на заболяванията (ECDC) оценява лайшманиозанта като нарастващо предизвикателство на Стария континент поради навлизането ? в преди това незасегнати райони, завръщането й в традиционно ендемични области, където обаче е била контролирана, появата на нови щамове и трудностите при диагностицирането и лечението.

За разпространението й допринасят фактори като изменението на климата, увеличеното пътуване и наличието на заразени животински резервоари, особено кучета. Осигуряването на достъп до необходимите медикаменти също не е лесно, тъй като тя представлява много малък и непривлекателен пазар за фармацевтичната индустрия.