Очни прояви при саркоидоза

Саркоидозата (болест на Besnier-Boeck-Schaumann) е хронично мултисистемно грануломатозно заболяване, проявяващо се като резултат от прекомерен клетъчен имунен отговор към разнообразни собствени или чужди антигени. Етиологията на саркоидозата е неизвестна, което отчасти може да се свърже с разнообразните прояви на болестта и на липсата на утвърдени диагностични критерии1. Болестта е разпространена в целия свят, но по-често се среща в определени етнически и расови групи (например чернокожото население в САЩ, скандинавци, ирландци). Пациентите от черната раса по-често развиват остро заболяване, в сравнeние с тях белите обикновено развиват асимптомно или хронично протичащо заболяване1, 2.

Основният патогенетичен субстрат при саркоидоза е формирането на неказеифициращи грануломи в засегнатите органи вследствие на клетъчен имунен отговор към неизвестно антигенно дразнене. Последните се състоят от епителоидни и многоядрени гигантски клетки (агрегирали макрофаги), множество CD4+ T-клетки и обикновено в периферията на гранулома – CD8+ T-клетки и B-клетки. В засегнатите органи Т-лимфоцитите са Т-хелпери от фенотип 1 и продуцират интерферон-гама и интерлевкин-2, които, от своя страна, водят до образуване на тумор-некротизиращ фактор и интерлевкин-6 от макрофагите. Последните резултират в каскада от възпалителни промени, водещи в крайна сметка до фиброза. Фиброзата в грануломите индуцира органна деструкция и загуба на функция. Настоящи проучвания, използващи анализ на ДНК-последователностите, много по-точен от серолигично типизиране, подкрепят хипотезата за това, че основен генетичен фактор, контролиращ развитието на саркоидозата, е локализиран в DRB1-локуса на HLA-клас II3.

Клинични прояви

Протичането на саркоидизата варира от безсимптомно протичащо до остро, а в редки случаи дори e с летален изход. Засяга хора от всички възрасти, с пик на заболеваемостта в третата декада. Болестта ангажира предимно белите дробове и торакалните лимфни възли, кожата, очите и може да има както ограничено, така и хронично протичане. Най-често засегнатите екстрапулмонарни органи са лимфните възли, очите и кожата. Засягане на ЦНС се установява при 5-12% от пациентите. Бъбречна недостатъчност може да се развие вторично поради грануломатозен нефрит или хиперкалциемия. Белодробно сърце може да се развие вторично, вследствие на остро белодробно заболяване. Директна саркоидна инфилтрация на сърдечния мускул е наблюдавана при около 5% от пациентите със саркоидоза1.

Очно засягане

Очните поражения могат да бъдат начална проява при саркоидоза и могат да прогресират до тежко зрително увреждане и дори до слепота. Два пика на заболеваемост са установени при очна саркоидоза: първият е между 20- и 30-годишна възраст, а вторият – между 50 и 60 години. Очни прояви се установяват при 25% до 60% от пациентите със системна саркоидоза. Най-често срещани очни прояви са увеит (30-70%) и конюнктивни възли (40%).

Увеитът е честа и ранна проява при саркоидоза. Традиционно най-често срещаният тип на саркоидоза-асоцииран увеит е предният увеит. Зрителното увреждане е обикновено тежко, около 10% от пациентите развиват слепота за по-малко от година. Главната причина за загуба на зрение е кистоиден макулен едем. Лошата прогноза за зрението се свързва с напреднала възраст на пациентите, черна раса, женски пол, хронично системно заболяване, а също и с въвличане на заден очен сегмент, наличие на кистоиден макулен едем и глаукома.

Засягането на задния очен сегмент по-често се асоциира със засягане на ЦНС. Неврологичните прояви могат да включват засягане на зрителния нерв, парализи на черепномозъчни нерви, енцефалопатия, хипоталамо-хипофизарни разстройства. Хиазмени синдроми и двигателни нарушения също са възможни. Ангажирането на зрителния нерв може да бъде причинено както от директна инфилтрация от саркоидозна тъкан, така и от притискане от мозъчна маса, което може да доведе до атрофия на нерва. Обикновено засягането на зрителния нерв е индикация за системно лечение.

Ангажирането на слъзната жлеза и клепачите е често срещано и обикновено е асимптоматично, въпреки че могат да се наблюдават и големи грануломи, водещи до диплопия, а също и развитие на тежък сух кератоконюнктивит (keratoconjunctivitis sicca) поради засягане на слъзната жлеза. Саркоидоза-асоцииран миозит може да наподоби тиреотоксична офталмопатия. Засягане на роговицата от грануломи е изключително рядко. Корнеална поясовидна дегенерация (поясовидна кератопатия) може да се развие като последствие от дълго протичащ преден увеит1, 5.

Увеит

Остри симптоми на увеит като болка, фотофобия, сълзене или зачервяване може да липсват, така че пациентите със саркоидозен „тих увеит” могат да развият тежко очно увреждане преди още очното засягане да бъде диагностицирано и лечението да бъде започнато. Класическият саркоидоза-асоцииран преден увеит може да се представи както с остър иридоциклит, който най-често се среща при синдрома на Löfgren, така и с хроничен грануломатозен увеит с роговични преципитати, които могат да варират от състоящи се от клетки до големи преципитати тип „овча лой” (mutton fat). При хронична форма на болестта понякога могат да се установят грануломатозни възли в ириса и преднокамерния ъгъл. Те обикновено са белезникави и варират по размер от малки до по-големи маси. Грануломите, локализирани в трабекуларната мрежа, често се асоциират с повишено вътреочно налягане. Хроничният преден увеит може да доведе до развитие на вторична катаракта, глаукома, кистовиден макулен едем и поясовидна кератопатия3, 4.

Фигура 1. Роговични преципитати тип „овча лой”.

Интермедиерен увеит с витреит, проявяващ се с опацитати като „посипан сняг” може да се установи случайно. Много по-често се установява витреит с периферен васкулит и инфилтрати тип „снежни топки”. Този тип на интермедиерен увеит може да доведе до тежки промени в заден очен сегмент. Опацитати тип „снежни топки” във витреалната структура са характерни, но не патогномонични за саркоидоза и разграничаването от идиопатичен парс планит и други типове интермедиерен увеит може да бъде трудно.

Характерните офталмоскопски промени при въвличане на заден очен сегмент включват перифлебит, понякога субклиничен и установим само с флуоресцеинова ангиография (ФА), асоцииращ се с типични сегментни маншони или по-обширно обгръщане от перивенозни ексудати, които обикновено се означават като „восъчна мазнина” (candlewax drippings). Терминът taches de bougie е бил използван от Franceschetti през 1949 г., с който се означават множествените малки, кръгли хориоретинални лезии, които се локализират в периферната ретина и нямат връзка с кръвоносните съдове. Този оригинален термин първоначално е бил преведен като „восъчна мазнина” и (след като оригиналното описание е вече забравено) впоследствие се използва за означаване на различни признаци при саркоидозата, а именно – за перивенозни ексудати.

Хориоидалните лезии могат да бъдат множествени и локализирани в цялото очно дъно. Описано е развитие на хеморагична ретинопатия, подобна на болестта на Eales, а също и оклузии на централната ретинална вена, водещи до липса на капилярна перфузия и последваща неоваскуларизация, която може да реагира добре на противовъзпалителна терапия. Описано е също отлепване на ретиналния пигментен епител. Оптоцилиарни шънтове, дилатирани колатерални вени върху диска на зрителния нерв, свързващи централната ретинна вена с перипапиларния хориоидален венозен плексус, също се установяват и могат да бъдат погрешно диагностицирани като неоваскуларизация на диска на зрителния нерв.

Най-често срещани усложнения при засягане на задния очен сегмент са кистоиден макулен едем (76%), катаракта (49%), глаукома (36%), ретинална исхемия (16%) и неоваскуларизация (11%). Стандартна техника за мониториране на активността на задносегментното увреждане е ФА. Ангиографията с индоцианово зелено при пациенти със задносегментна саркоидоза установява широко разпространено хориоидално засягане1.

Фигура 2. Перивенозни ексудати.

Фигура 3. Хориоретинални грануломи.

Диференциалната диагноза е широка и саркоидозата би трябвало да се подозира при почти всички форми на очно възпаление. Диференцирането й от други грануломатозни заболявания, като туберкулоза, трябва да се прави задължително. Пациенти с клинични прояви на интермедиерен увеит, мултификален хориоретинит, болест на Behçet, сифилис, токсоплазмоза и вътреочен лимфом също трябва да бъдат оценявани за саркоидоза. Силно може да наподобява саркоидоза и birdshot-хориоретинопатията; освен това са възможни асоциации между тях. Ретиналните промени при сърповидноклетъчна анемия и други хемоглобинопатии при млади хора от черната раса също могат да бъдат объркани с очна саркоидоза1, 4.

Фигура 4. (А) Ретинален васкулит при саркоидоза. (В) Ретинален васкулит с фокални периваскуларни инфилтрати. (С) Изтичане на флуоресцеин в засегнатите зони. (D) Ретинални хеморагии при саркоидоза.

Фигура 5. Гранулом на диска на зрителния нерв при саркоидоза.

Лечение на очна саркоидоза

Кортикостероидите са основа в лечението на очната саркоидоза и се прилагат предпочитано като локално средство или като периокуларни апликации. Циклоплегиците често са необходими за предотвратяване образуването на синехии. Индикациите за системно лечение включват оптичен неврит и тежък или резистентен на локално лечение заден увеит. Началната доза зависи от тежестта на заболяването, но често са необходими високи дози за постигане на ремисия или латентен стадий на вътреочно възпаление, след което обикновено е необходимо бавно понижаване на дълго прилагани ниски дози за поддържане на ремисия. За резистентните на кортикостероиди пациенти се препоръчват ниски дози methotrexate. Все още е дискутабилен въпросът за това как да се третират пациентите с кистоиден макулен едем; лечението обикновено би трябвало да започне при зрителна острота под 20/40, но се изисква възможно най-ранно започване на лечение за предпазване от бъдеща загуба на зрението.

Хирургично лечение при очна саркоидоза предпочитано се прилага в стадий на ремисия. С много агресивен контрол на възпалението преди катарактна хирургия се отчитат добри резултати след имплантация на интраокулярни лещи (ИОЛ) и добра толерантност към тях. Основна причина за намалена зрителна острота след катарактна екстракция е предшестваща глаукомна увреда и въвличане на задeн очен сегмент, специално наличие на кистоиден макулен едем. Неоваскуларизацията може да регресира след системно противовъзпалително лечение, макар че случаите с ретинална исхемия, персистираща неоваскуларизация или витреални хеморагии се подобряват след лазерно лечение. Витректомията може да бъде крайно необходима за диференцирането между саркоидоза и вътреочен тумор, а също и в случаите с персистиращи витреални хеморагии или резистентни витреални мътнини. Ефектът от отстраняването на стъкловидното тяло върху вътреочното възпаление и кистоидния макулен едем все още не е доказан1, 4.

Заключение

Очната саркоидоза може да се поредстави с голямо разнообразие от очни симптоми във всички части на окото и може да се асоциира с хронично и прогресиращо вътреочно въчпаление, водещо до зрително нарушение. Тази диагноза може да бъде трудна поради липса на диагностични критерии и многообразие на проявите. Изолираният преден увеит е много по-често срещан при пациенти от чераната раса, а много по-тежко протичащият заден увеит по-често се установява при пациенти от бялата раса. Загубата на зрение се асоциира със засягане на заден очен сегмент и в повечето случаи се дължи на кистоиден макулен едем. Лечението, което не се е променило особено в последното десетилетие, се състои основно в локално третиране.

Лъчезар Войнов, Вера Желева, Свилен Георгиев, Недка Желева

Лъчезар Войнов, д-р, д.м., доцент, Клиника по офталмология, Военномедицинска академия – София

Вера Желева, д-р, Клиника по офталмология, Военномедицинска академия – София

Свилен Георгиев, д-р, Клиника по офталмология, Военномедицинска академия – София

Недка Желева, д-р, Клиника по офталмология, Военномедицинска академия – София

Литература

1.Aniki Rothova, Ocular involvement in sarcoidosis. Br J Ophthalmol 2000; 84:110-116

2.Maycock RL, Bertrand P, Morrison CE, et al. Manifestations of sarcoidosis. Analysis of 145 patients, with a review of nine series selected from the literature. Am J Med 1963; 35: 67-89

3.Moller DR. Systemic sarcoidosis. In: Jeffers JD, Sheinis LA, eds. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. New York: McGraw-Hill, 1998: 1055-68

4.Baarsma GS, La Hey E, Glasius E, et al. The predictive value of serum angiotensin converting enzyme and lysozyme levels in the diagnosis of ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol 1987; 104: 211-17

5.Kanski JJ. Clinical ophthalmology; Uveitis in non-infectious multi-system diseases, 2003; 5: 281-284