Сухо око

Синдромът сухо око (dry eye syndrome – DES, keratoconjunctivitis sicca) е едно от най-разпространените заболявания на очите и честа причина за търсене на лекарска помощ сред възрастните хора с намалена слъзна секреция, като през последните десетилетия се среща и при младите (носене на контактни лещи, дълъг престой пред компютърен екран, замърсяване на околната среда, сух въздух в затворени помещения поради климатик, хормонални промени, очни заболявания, прием на някои медикаменти).

Терминът сухо око се използва за обозначаване на множество очни нарушения с различна етиопатогенеза, но сходна симптоматика: дразнене, чувство за сухота, парене, пясък или чуждо тяло в окото и фотофобия.

Дефиниция

Синдромът на сухото око представлява нарушение на слъзната секреция (намалена продукция на сълзи) и/или на слъзния филм на двете очи, което води до образуване на сухи участъци върху очната повърхност.

Разпространение

Честотата на синдрома на сухото око е >6% при хората над 40 години и около 15% при тези над 65 години. Разпространението му варира в различните региони. При възрастни за симптоми на сухо око съобщават: 14.5% в САЩ, 33.7% в Тайпе (Тайван), 25% в Германия.

Етиология

Сухото око може да бъде част от синдрома на Сьогрен (Sjogren’s syndrome)* или други автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, склеродермия). При тези случаи е налице тежко протичаща форма, при която намалената продукция на сълзи се дължи на очно възпаление.

Факторите, увеличаващи честотата на сухото око при мъжете, са: напреднала възраст, артериална хипертония, доброкачествена простатна хиперплазия и употреба на антидепресанти.

Диуретиците и антихистаминовите средства повишават риска за развитие на синдром на сухо око, докато ACE инхибиторите го понижават.

Патогенеза

Лимфоцитите, инфилтриращи слъзната жлеза, разрушават ацинозната структура до степен, при която слъзната секреция е силно намалена, дори при назална стимулация. Счита се, че промените в очната повърхност при синдрома на Сьогрен се усложняват допълнително от загубата на важни компоненти на сълзата като растежни фактори и витамини.

Възпалението на слъзносекретиращия апарат, водещо до промени в състава на слъзния филм и до нарушаване на неговата цялост, се счита за един от основните механизми, причиняващи нараняване на очната повърхност при синдрома на сухо око.

Клетъчното увреждане в роговицата и конюнктивата (апоптоза и директен механичен и/или осмотичен стрес) стимулира рефлексната невросензорна дъга, която от своя страна стимулира слъзната жлеза и неврогенно възпаление, включващо конюнктивалния епител.

Дисфункцията на слъзната жлеза, причиняваща хиперосмоларитет на сълзата, може да доведе до освобождаване на интерлевкини IL-1, IL-6, IL-8, туморен некротичен фактор (TNF)-alpha и матриксна металопротеиназа 9, 1, 13 и 3 от епитела на очната повърхност. Някои изследвания посочват, че синдромът се асоциира с ревматоиден артрит и други автоимунни заболявания.

Клинична изява

Клиничната изява може да варира в значителна степен – от лек очен дискомфорт до застрашаващи зрението роговични усложнения като персистиращи дефекти на епитела или негнойна стромална язва.

Едно от най-честите оплаквания на пациентите е чувството за чуждо тяло в окото. Симптомите са по-силно изразени в края на деня, след престой в помещения с климатични инсталации, след продължителна работа с компютър.

Проявите, които могат да варират в зависимост от конкретната причина за сухото око, включват хиперемия на конюнктивата и клепачния ръб, намалена маргинална слъзна ивица, понижена слъзна секреция, нестабилност на слъзния филм и оцветяване на конюнктивата с бенгалско розово (Rose Bengal).

Синдромът на сухото око води до увеличен риск за очни инфекции и очен дискомфорт, умора и зрителни нарушения. Рискови фактори за синдрома са напреднала възраст, женски пол, намалени андрогенни нива, употребата на екзогенен естроген, дисбаланс в приема на важни мастни киселини, тютюнопушене, наличието на птеригиум (pterigyum) и захарен диабет.

Диагноза

Тестът на Ширмер (Schirmer), поради ниската си цена и лесното приложение, е най-често използваният обективен диагностичен метод при синдром на сухо око.

Въпреки това, той е неточен и не може да се повтаря, поради рефлекторната секреция, която предизвиква. При него се измерва единствено слъзната продукция и се игнорират аспектите, свързани с изпарението на сълзата.

Друг тест е измерването на времето за разкъсване на слъзния филм с флуоресцеин (fluorescein). Счита се за по-надежден от теста на Schirmer, но и при него няма директна информация за изпарението на сълзата.

При по-тежко протичащ синдром на сухо око с роговични дефекти може да се използва оцветяване на роговичната повърхност с различни багрила.

Лечение

Терапията на синдрома сухо око включва повлияване на заобикалящата среда, избягване на екзацербиращи фактори, хигиена на клепача, приложение на изкуствена сълза, стимулатори на слъзната секреция, пунктални тапички, перманентна оклузия на пунктите, противовъзпалителни средства, овлажняващи камери и дори автотрансплантация на слюнчена жлеза.

Заместването на недостатъчното количество естествени сълзи с изкуствени (лубрикиращи колири, овлажняващи капки за очи) е най-често използваният терапевтичен подход. Изкуствените сълзи (OTC препарати като Systаne и Tears Naturale II на Alcon) облекчават паренето и възпалението, обусловени от сухотата в окото, и предотвратяват повторното възникване на възпаление.

Липозомната терапия е подходяща при пациенти с нарушения в липидния слой на слъзния филм и особено при хора, носещи контактни лещи (върху затворените клепачи се прилага аерозолен спрей съдържащ микроскопични капчици от фосфолипиди – липозоми). Такъв ОTC препарат е липозомният спрей Tears Again на Optima Pharmacueticals.

Възстановяването на липидния слой с предпазва разположения под него воден слой и намалява изпарението на слъзния филм.

В експериментален стадий на развитие се намират антагонисти на хемокиновия рецептор-2 (CCR2). Лекуваните с тях очи на животински модели (мишки) показват обратно развитие на увреждането на корнеалния епител, манифестиращо се с намаляване на оцветяването на роговицата с флуоресцеин. Това най-вероятно се дължи на намалената експресия на проинфламаторни цитокини.

Топикалната терапия с CCR2 антагонисти намалява експресията на IL-1 и туморен TNF-alpha в роговицата и в конюнктивата. Тези цитокини участват в патогенезата на роговичните язви, увеита и отхвърлянето на роговичен трансплантат.

Те се освобождават от активирани макрофаги и е възможно намалената инфилтрация с макрофаги в очите, лекувани с CCR2 антагонисти, да е причината за намалената експресия на тези цитокини.

Според някои проучвания, топикалното прилагане на cyclosporine (прилага се по лекарско предписание*) води до подобряване на синдрома на сухо око, независимо дали той е изразен в слаба, средна или тежка степен, а според други е икономически ефективна терапия при средно тежък и тежък синдром на сухо око, неповлияващ се от конвенционално лечение.

Локалното приложение на алфа-линоленова киселина (аlpha-linolenic acid), от групата на омега-3 мастните киселини, има положителен ефект за отзвучаването на симптомите от подлежащите възпалителни промени при синдрома на сухо око.

Използването на алфа-линоленова киселина за терапия на синдрома и потенциално в лечението на други възпалителни заболявания на очната повърхност, позволява по-голяма гъвкавост в дозирането без съпътстващите системни (в частност гастроинтестинални) нежелани странични ефекти, които могат да се проявят при перорално приложение.

Някои изследвания съобщават за благоприятен ефект и на йодната йонофореза при лечение на синдрома на сухото око.

Д-р Десислава Статева, д.м.

http://www.dr-stateva.com

* Синдром на Sjogren (SS) – група от болести, които се характеризират с възпаление и деструкция на екзокринните жлези. Най-често се засягат слюнчените и слъзните жлези, което води до оплаквания от сухи очи и суха уста. Същевременно могат да бъдат засегнати и панкреасът, потните жлези, муцинозните жлези на храносмилателният тракт, бронхите и влагалището.

** cyclosporine очна емулсия 0.05% (Restasis на Allergan, http://www.restasis.com) – одобрен е от FDA, но не и от ЕМА (Eвропейската лекарствена агенция), да се прилага за повишаване на продукцията на сълзи при пациенти, при които този процес е нарушен поради очно възпаление.