Д-р Евгений Възелов: Над 3000 пациенти в България са на диализно лечение

Доц. д-р Евгений Възелов, национален консултант по диализно лечение: Няма как всички желаещи да получат трансплантация

- Доц. Възелов, работите в „Александровска" болница и сте национален консултант по диализно лечение. Нали така?

Точно. В България по-известен метод е хемодиализата. Това е алтернативно на перитонеалната диализа лечение. Но тъй като то е по-известно, в заповедта, която е изготвена от министерството, аз наистина се водя национален консултант по хемодиализа. Но това не ми пречи да взимам отношение и по въпросите на перитонеалната диализа.

- Тежка тема в разгара на лятото, но пък трябва да говорим за това. Какви са тенденциите в момента?

- Както казахте, тежка тема е. Това наистина е едно изпитание за пациентите, които подлежат на диализно лечение. Но то в голяма степен е изпитание и за персонала - за тези лекари, специалисти по здравни грижи, технолози, които са отговорни за тяхното лечение, тъй като това лечение продължава с години, в някои случаи десетки. Не само по своята цена то е уникално, тъй като това е една от сравнително най-високо платените медицински дейности. т. е. за нейното поддържане са необходими огромни средства. Но самата специфика на този род пациенти - те се доближават по своята характеристика донякъде до онкологичните пациенти, тъй като хроничната бъбречна недостатъчност е състояние, при което възможностите за възстановяване на функцията са много малки. Практически един-два процента от пациентите отново възстановяват функцията си. Останалите остават на диализно лечение или биват трансплантирани по възможност.

- Колко години може да издържи човек на хемодиализа?

Статистиката показва много висока цифра. Най-дългият период поддържалият е 47 години на хемодиализа и доколкото ми е известно той все още е на това лечение. Докато най-дългият период за трансплантиран бъбрек е 38 години. Това са цифри, които са подобни на стойността на половин човешки живот, а в някои случаи и на две трети.

- Колко са болните в България и какви са тенденциите?

Както в България, така и света, трайна тенденция е контингентът от болни да се увеличава. Същевременно и разходите за тях , които са много големи, се увеличават. В България цифрата е малко над 3000 пациенти на диализно лечение, т. е. включваме и двата метода - хемодиализа и перитонеална диализа, която е по-малко популярна поне в нашата страна, и приблизително около 450 пациенти са с трансплантиран бъбрек, т. е. цялата цифра е около 3500 за България. Трябва да се каже, че в това отношение България е една от страните, в които няма много голям процент пациенти на това лечение - диализно и трансплантирани. Водеща в това отношение страна е Япония с цифра от порядъка на над 2000 пациенти на милион население, което за Япония означава група от над 300 000 човека.

- А тенденцията относно възрастта? Пада ли възрастовата граница?

Тенденцията е за повишаване на възрастовата граница. Когато аз приблизително преди около 30 години започвах да работя, имаше голяма група млади хора и средната възраст се движеше около 45-50 години. Сега процентът на възрастните хора над 70 години се увеличава, като се има предвид, че двете основни заболявания, които водят до хронична бъбречна недостатъчност, са захарният диабет и артериалната хипертония. Това са заболявания, за които е необходим известен период от време да достигнат до терминална бъбречна недостатъчност. Ако говорим за профилактика, трябва да говорим за профилактика на диабета и хипертонията. Тук сме на челни места в Европа по тези две заболявания.

След като процентът на тези заболявания се е увеличил драстично, то и тенденцията е към увеличаване на пациентите с терминален пети стадий на хронично бъбречно заболяване. Така е и в целия свят. Приблизително около 125-130 пациенти на милион население в България достигат до пети стадий, който налага започване на диализно лечение или трансплантация, което в България е сравнително по-малко застъпено.

- Немърливи сме малко българите към здравето си. Не трябва да се успокояваме с това „имам лек диабет" или „имам високо кръвно", защото последствията могат да бъдат по-страшни, нали?

За тези, които боледуват от диабет, имам предвид много по-разпространения втори тип диабет, срокът, в който се достига до бъбречна недостатъчност, е от порядъка на около 20 години. Говоря съвсем статистически, колкото и това да е неточно. Но все пак това е много важно в съвременната медицина - благодарение на навлизането на компютърните технологии, нашите познания и очаквания се формират на база на огромни масиви от пациенти, а не например на моя опит от 2000-2500 пациенти, които съм видял през времето, през което практикувам. На базата на обобщаване на нашите познания върху тези големи групи хора ние можем да бъдем малко по-точни в статистиката и в прогнозата си.

- Трябва да призная, че на мен хемодиализа ми звучи много страшно, защото аз още си спомням едни кадри по телевизията за едни възрастни хора, които имаха нужда от хемодиализа някъде в села, които нямаха достъп до апарата, трудно се придвижваха за да получат необходимото животоподдържащо лечение. Ако си представим сега картата на страната, имат ли всички болни достъп до това лечение? На какво ниво е апаратурата?

Апаратурата, както е във всяка област, където е необходима намесата на техниката, поставя строги изисквания към този, който я използва, по отношение на часове на експлоатация, сервиз на апаратурата, за да можем да бъдем сигурни, че освен нашите познания, ние имаме вече и съответните технически средства, които да ни дадат възможност да лекуваме пациентите. Затова в много страни са въведени стандарти за часове, в които тази апаратура може да се използва. Те се движат в границите на 25 до 30 000 часа, специално говоря за хемодиализните апарати.

- Има ли достатъчно такива апарати в цялата страна?

В страната работят около 600 апарата. В повечето центрове се използват доста интензивно - работи се на три смени. Общо взето апаратите в страната работят предимно на трисменен режим, което означава, че в интервал от пет до седем години те се амортизират, т. е. натрупват се тези часове, които са един вид критерий, че този апарат е все още годен.

- Сега има ли нужда от още апарати някъде в страната?

Определено има. През 2009 година се закупи голямо количество апарати. От порядъка на 50-60 на сто от съществуващите се обновиха, но те бяха насочени предимно към големи университетски и бившите окръжни болници, които са на подчинение на Министерството на здравеопазването (МЗ). Проблемът остана не напълно решен за болниците, на които общината е принципал. За тези болници проблемът с апаратурата е все още нерешен.

- Имаше преди години проблем с пациенти, които се оплакваха от некачествени материали.

Вероятно имате предвид консумативи - диализатор, линии, игли. Стремежът е да бъде осигурено най-качественото на приемлива цена. Тук нещата се промениха в известна степен, защото до тази година това ставаше чрез обществени поръчки, които се осъществяваха на ниво МЗ и след това въз основа на наши тримесечни отчети се планираше за всеки диализен център какво количество материали е необходимо. Тази година нещата се промениха. Отговорността за това, съответно и средствата, се прехвърлиха към отделните болници.

- Сега някъде в страната има ли проблем?

Аз присъствах на една среща в МЗ, където ръководители и колеги в по-малки болници изказаха неудовлетворение от това, че тъй като пациентите им са малко на брой, в случай, че те са отдалечени, разноските на фирмите изглежда са по-големи за транспорт, както и за подготовка на документация по участие в обществените поръчки. В някои от изискуемите позиции за някои материали или лекарства не са се явили кандидати, което наистина е нещо тревожно, защото за тази позиция остава липса - на медикамент или на нещо необходимо за провеждане на диализата. Същевременно министерството, от което до известна степен тези неща бяха предвидени, осъществи един допълнителен търг, една допълнителна процедура, обществена поръчка, която осигури възможности за още няколко месеца, тези центрове да бъдат снабдявани, докато започне нормалната процедура. Надяваме се това да стане, макар че има и доста скептици по отношение на това, защото това са и някои финансови механизми.

- Казвате, че може да има проблем. Сега е закрепено положението?

Засега положението е закрепено, но докога.... в крайна сметка желанието на нашата колегия е за едно реално остойностяване на диализната процедура. Хемодиализната от една страна. Тук има и известна разлика, тъй като перитонеалната диализа беше остойностена като пакет на ден, това е малко неясно казано, но този пакет включва разтворите, необходими за този тип пациенти и лекарствата, които са необходими. Това е една фиксирана сума за ден за пациент. Докато хемодиализната процедура се заплаща на болниците въз основа на едно разделение на дейност, лекарствени продукти и транспорт за този пациент, като сумата за трите компонента е 140 лева за хемодиализа и респективно за пациентите на перитонеалната диализа са 89 лева, а за автоматизирана перитонеална са 126 лева на ден.

- Ще следим този проблем да не се окаже сериозен след време. В интернет има много обяви на хора, които си продават бъбреците - бедни хора, за които това е второ решение. Други ходят например в Пакистан да си продават бъбреците. Правили сме репортажи за такива хора. Какво мислите?

Доста труден въпрос. Това е нещо, което не се коментира много. Много често има такива обяви не само в интернет, но и по телевизията, но от другата страна, т. е. не някой, който продава бъбрека си, а пациент, който търси спонсорство, за да бъде направена животоспасяваща трансплантация. Всъщност животът му е спасен и се поддържа от хемодиализата до този момент, но трансплантацията наистина дава едно по-добро качество на живот, но тя е твърде лимитирана дори в страни, които са водещи в тази област. За пример отново ще дам САЩ с около 17 000 бъбречни трансплантации годишно. Те имат една листа на чакащи, която преди две-три години наброяваше 89 000 човека. Сега предполагам, че е достигнала до около 100 000 човека. Т. е. средно шест години би трябвало да се чака за трансплантация. Страните, които са водещи в трансплантационната медицина, по-конкретно в извършването на бъбречни трансплантации, са достигнали до един максимум от малко над 60 бъбречни трансплантации на милион население. Това са Испания, Скандинавските страни, Холандия, Франция. В някои страни има центрове, които не трансплантират хора над 70-годишна възраст, други имат различни разбирания и правят подобни трансплантации. Има страни, в които хроничната бъбречна недостатъчност е много по-тежък бич. Бих цитирал Тайван, където тази цифра е от порядъка на 400 пациенти на милион население на година.

- Какво казвате с това - не трансплантация на всяка цена?

Не съвсем точно ме разбрахте. Просто искам да кажа, че не е възможно всички желаещи да получат трансплантация. Лично аз се надявам с напредъка на медицината по отношение на генните технологии, надявам се там да има решение или пък това, което виждаме, че става в медицината, свързана с трансплантациите на сърце, със създаване на изкуствено сърце, където наистина вече може напредъкът на техниката да достигне до такова ниво, че този орган да бъде заменен с изцяло изкуствен такъв.

- Изкуствен бъбрек?

Да.

- Кога може да се случи това?

Това е тема, която лично аз не смятам, че съм достатъчно подготвен да обсъждам, защото това са неща, с които в много от случаите институти се занимават без в даден етап да се получи достатъчна публичност на тяхната работа. Но като имам предвид как за 20-25 години кардиохирургията достигна до изкуствено сърце, което преди това беше уред, подобен на хладилник с фризер, а сега е уред, който се събира в раница. Надявам се, че такъв прогрес ще осъществи и нефрологията и някой ден това ще стане и с желаещите да получат изкуствен бъбрек. Но не съм готов да коментирам срокове.

- Направихме профил на болните в България, казахме за апаратурата, казахме за техниката. Не казахме обаче за хората, които работят с тази апаратура, защото човешкият фактор е изключително важен и във вашата работа. На какво ниво са лекарите в България, които работят с хемодиализа?

Благодаря ви за този въпрос. Колегите, които работят в хемодиализните клиники и центрове в страната, болшинството от тях са нефролози. Това е нашата специалност. Съществува известно разделение на клинични нефролози, които лекуват пациенти с начални степени на бъбречна недостатъчност и със заболявания, които не водят до бъбречна недостатъчност, и такива, които работят само в диализни структури, т. е. с пациенти, които терминално и дефинитивно са на диализно лечение. Към нашата специалност, със съжаление трябва да го констатирам, не съществува особен интерес. Тя е една от специалностите във вътрешната медицина, която някак остана назад, ако направим сравнение с кардиологията, ендокринологията. Това е констатация, която общо взето съществува и в други страни, т. е. има престижни, има и по-малко престижни специалности. Ако приемем, че нашата е една от по-малко престижните, остава въпросът за стимулите, защото това все пак е една специалност, която е необходима, както се опитах да обясня.

- Да не останем без лекари?

Тази тенденция вече се забелязва в някои по-малки центрове. В България първите центрове са от началото на 60-те години, и след 1974 година, когато са създадени клиники в сегашните университетски центрове, говоря за Пловдив, Варна, Плевен, в София центровете са създадени малко по-рано. Надеждите ни са в младите хора.

- Вие имате студенти. Какво им казвате, как ги мотивирате? И те какво ви казват?

Да си призная, трудно ми е малко, защото младите хора са много прагматични. Те преценяват много добре условията, в които работят, и още съвсем от млади заявяват желания. Те са съвсем разбираеми - да работят при добри условия, да могат да ползват добра, съвременна техника, да се обучават на съвременни методи, т. е. да се съизмерват с колегите си в Европа, както и в развитите страни в целия свят, защото не само Европа е критерий за напредъка. В това отношение ние поне засега сме им длъжници, т. е. доста трудно ги мотивираме и по тази причина нашата колегия застарява. Надеждата ми е в тези, поне в Софийските университетски болници има около 20 колеги, които специализират нефрология в момента, и след една или две години, когато е възможно да оформят тази специалност, се надявам, че ще се влее все пак едно ново поколение, просто защото имаше няколко години прекъсване във възможностите да се специализира и това тяхно желание обаче би трябвало да бъде подкрепено с мерки в две насоки - да се отделят достатъчно средства, необходими за това да бъдем на европейско ниво, и второ, което много колеги коментират, известна компенсация за непривлекателността на тази специалност да бъде по-доброто й заплащане. Персоналът е под ежедневен стрес, самият факт, че се срещат с тежко болни, с хора, които са с тежка патология, с много други инвалидизиращи заболявания. Това се отразява и на тяхното самочувствие и в контакта с персонала. Така че нашият персонал наистина показва чудесни качества.

- Затова ви поканихме в тази кампания. Сега къде отивате, колко пациенти ви чакат в болницата?

Нашата клиника е една от най-големите, да не кажа най-голямата в София. Имаме около 100 пациента, от които 80 са на хемодиализа, други 20 имаме на перитонеална диализа, а също така обслужваме и болницата, която има двете големи нефрологични клиники и най-голямата урологична клиника, което означава, че имаме неизвестен брой непредвидени и непланирани болни, които попадат в тях. Така че работата ни е наистина много натоварена. На нас разчитат доста не само софийски, но и други центрове в страната, защото при нас се осъществяват и операции на тези пациенти. Персоналът е наистина доста ангажиран, защото имаме единствено в София и неделно дежурство. Това означава, че при нас попадат и пациенти и на други софийски центрове. Те в София са общо 11. В неделя понякога по навик или защото знаят, че работим, те идват направо при нас.

- Какво е нещото, с което отпушвате този стрес и напрежение?

Не мога да се похваля, че имам някакво хоби. Просто нямам хоби.

- Четете тези сложни и тежки неща, които се публикуват, нали?

Налага ми се. Трябва да поддържаме някакво ниво. Аз съм ангажиран до известна степен и с научна дейност, тъй като съм заместник-председател на Българското нефрологично дружество и членувам в няколко европейски организации, което ми дава възможност на регионални и на европейски конгреси да председателствам сесии, да изнасям доклади.

- Да завършим с едно пожелание.

Пожеланието ми към хората е да ценят своето здраве, да правят всичко възможно да го пазят и да вярват в българския медик.