Клиничен случай: Токсична епидермална некролиза

Токсичната епидермална некролиза (Toxic epidermal necrolysis – TEN) е остро, потенциално животозастрашаващо ексфолиативно кожно нарушение, характеризиращо се с широкоразпространена некролиза на епидермиса. Повечето докладвани случаи са резултат от идиосинкратични лекарствени реакции (1).

70-годишна жена е насочена към клиника по изгаряния поради наподобяващо кожно изгаряне засягане на голяма телесна площ с неизяснен механизъм. Тя е с анамнеза за диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, хиперпаратиреоидизъм, хиперлипидемия, хроничен бронхит, глаукома и депресия.

Пациентката приема като постоянно лечение следните медикаменти: amitriptyline, enalapril, glyburide, verapamil, omeprazole, Аspirin, simvastatin, theophylline, furosemide, metformin, citropram, очни капки (dorzolamide и latanoprost).

При приемането болната е дезориентирана. Артериалното й налягане е 90/60 mmHg. Прегледът на кожата показва втора степен повърхностно изгаряне, обхващащо двете гърди, латералните части на корема, антеромедиалната област на ръцете, медиалните части на бедрата и кожата върху дясната скапула. Налице е изразен дифузен еритем, особено по горните крайници и гърдите.

Поставена е предполагаема диагноза повърхностно кожно изгаряне втора степен, засягащо 26% от общата телесна повърхност. Започната е рехидратация по формулата на Parkland*. Поставен е уретрален катетер. Локалното лечение включва debridement на раната и приложение на марли с физиологичен разтвор.

Физикалният преглед 12 часа след постъпването в клиниката по изгаряния установява наличието на мехури в участъци, незасегнати при приема: гръб, шия, ингвинална област и двете колена, като са обхванати общо 35% от общата телесна повърхност.

Епидермолизата е съпроводена от положителен симптом/знак на Nikolsky (Nikolsky’s sign) – при натиск на кожата настъпва лесно отслояване на епидермиса.

С продължаващо целенасочено снемане на анамнезата, изгарянето се изключва като етиологичен фактор на кожното нарушение. Пациентката съобщава, че два дни преди хоспитализацията й е била изписана от друга болница с диагноза пневмония, за която е провеждала лечение с ceftriaxone за четири дни.

Окончателната диагноза е токсичната епидермална некролиза (TEN) в резултат на прием на ceftriaxone. Лигавиците не са засегнати. Започнато е лечение с интравенозен hydrocortisone 500 mg.

Хипогликемията (кръвна глюкоза 2.5 mmol/l) e успешно овладяна с инфузия на глюкоза 5%, а приемът на пероралните антидиабетни средства е преустановен.

Лабораторните изследвания показват хипомагнезиемия (Mg 0.66 mmol/l), поради която е приложен MgS04 интравенозно. Локалното лечение включва намазана с вазелин превръзка, която се сменя един път дневно.

На втория ден от приема пациентката е фебрилна. Изследването на пълна кръвна картина е с данни за левкопения (2.3×109/l). Хистологичното изследване на материала от проведената кожна биопсия установява широкоразпространена некроза на цялата дебелина на епидермиса, като в дермата липсва възпалителен инфилтрат. Тази находка подкрепя диагнозата TEN.

Пациентката е насочена към интензивно отделение и е започнато лечение с интравенозен имуноглобулин в доза 0.5 g/kg дневно за четири дни (обща дневна доза 40 g). Хемодинамичната нестабилност е успешно овладяна чрез приложението на инотропни средства и с апаратна вентилация.

Резултатите от хемокултурата, взета по време на престоя на пациентката в интензивно отделение, показват растеж на Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus и Pseudomonas aeruginosa. Проведено е антибиотично лечение с vancomycin, levofloxacin, ciprofloxacin, ampicillin sulbactam, piperacillin tazobactam и amikacin.

Клиничният ход на болестта е усложнен от респираторен дистрес синдром, тромбоцитопения и епизоди на хипогликемия. След дълъг период на апаратна вентилация е извършена трахеостомия.

След 42 дни в интензивно отделение пациентката е била афебрилна и хемодинамично стабилна и е изписана за рехабилитация. Изследването на кожните лезии е било с данни за реепителизация и успешно оздравяване с лека хиперпигментация без цикатрикси.

Годишната честота на TEN е един-два случая на един милион, но смъртността варира от 20 до 60%. Най-честата причина за ТEN е идиосинкратична лекарствена реакция, въпреки че като етиологични фактори са описани вирусни, бактериални и гъбични инфекции, както и ваксини.

От медикаментите, най-честите причинители са: нестероидните противовъзпалителни средства, химиотерапевтиците, антибиотиците и антиконвулсантите.

Описани са случаи при терапия със следните цефалоспорини: ceftazidime, cefuroxime, cephalexin и cephem, като това е първият докладван случай на TEN, индуцирана от ceftriaxone.

Патогенезата на TEN все още не е напълно проучена. Смята се, че разпространената епидермолиза се дължи на апоптоза на кератиноцитите. Предполага се, че ключова роля играят цитотоксичните T-лимфоцити.

Клиничният ход на TEN се характеризира с продромална фаза с грипоподобни симптоми, последвани от интензивен еритем, уртикариални плаки и були, които прогресират бързо (един-два дни) до по-генерализирано обхващане на епидермиса.

Често има тежко засягане на лигавиците, което може да предшества кожните лезии. Мукозните лезии нарушават храненето и водят до повишена податливост към инфекции, което влошава прогнозата.

Прогресивна неутропения и тромбоцитопения могат да се развият в рамките на няколко дни и, заедно със септичните усложнения, да доведат до мултиорганна недостатъчност и смърт.

Освен незабавното преустановяване на приема на отговорния за TEN медикамент и провеждането на поддържащо лечение, все още не са разработени препоръки за терапевтично поведение.

Въпреки противоречивите мнения относно приложението на интравенозни имуноглобулини и на кортикостероиди, представената болна е лекувана и с двата вида препарати. Не е известно, обаче, кой от тях е довел до клиничното подобрение. (ЗВ)

* При случаите с изгаряне, рехидратацията през първите 24 часа е от изключителна важност. Количеството на инфузираните течности се определя на базата на процента на засегнатата телесна повърхност (body surface area – BSA).

Формула на Parkland : течности за първите 24 часа (ml) = 4 x тегло (kg) x %BSA

Половината от това количество се влива през първите осем часа, а останалата половина – през следващите 16 часа.

Процентът на засегнатата телесна повърхност се определя чрез правилото на деветките (www.emedicinehealth.com/burn_percentage_in_adults_rule_of_nines/article_em.htm):

Глава и всяка една от ръцете – по 9%

Гръб или гърди – по 18%

Крак – 18%

Перинеум – 1%

Използван източник:

1. Cohen S., Billig A., Ad-El D. Ceftriaxone-induced toxic epidermal necrolysis mimicking burn injury. eMedicine Case Presentations http://cme.medscape.com