Нови възможности за контрол на диабета

Продължително мониториране на кръвната глюкоза

Проспективни проучвания доказаха реално намаление на честотата на хроничните усложнения при хора с диабет, при които е постигнато подобряване на метаболитния контрол.

Продължителното глюкозно мониториране осигурява максимална информация за нивата на кръвната глюкоза и улеснява оптимизирането на терапевтичния режим, като дава възможност за оценка на посоката, степента, продължителността, честотата и причинно-следствената връзка за флуктуациите на кръвната глюкоза.

При част от измерващите устройства има вградена система за сигнализация при значителна промяна на нивата на кръвната глюкоза, което помага за избягване на нежеланите хипо- и хипергликемии.

Сравнен с конвенционалното три- или четирикратно измерване, продължителният мониторинг показва известна неточност по отношение на всяка една отчетена стойност, но е много подходящ за определяне на тенденциите в промените на глюкозните нива.

На световния пазар има няколко системи, осигуряващи постоянно измерване на кръвната глюкоза*, като най-разпространени и с най-голяма надеждност са тези, при които се измерва нивото на глюкозата в интерстициалната течност.

При различни проследявания е отчетена добра корелация между нивото на глюкозата в плазмата и в интерстициалната течност.

Измерването на глюкозата в интерстициалната течност се осъществява с подкожен сензор, поставен в предна коремна стена или рамото. Тези техники са минимално инвазивни – прониква се само през кожната бариера и не се пунктира кръвоносен съд.

След период на адаптиране (най-често около един час) и съответно калибриране, започва измерване на кръвната глюкоза на 1-10 минути (различно при различните системи) което продължава минимум 72 часа (напоследък продължителността на живота на сензорите е удължена и при някои пациенти е възможно 7-дневно измерване).

Резултатите се получават ретроспективно или в реално време. Продължителният запис на нивата на кръвната глюкоза е лесен за интерпретация и дава възможност за оптимизация на лечението и контрола.

Подходящи за провеждане на продължителен мониторинг са добре информирани за състоянието си пациенти с диабет, мотивирани, способни да се справят технически със системата. Това е от особена важност при системите за проследяване в реално време.

Необходими са три или четири калибрации дневно, като сравнението е с измерени с глюкомер нива на кръвната глюкоза. Според някои автори, повишаването на честотата на калибрационните замервания (до 5-6 на ден) осигурява оптимален корелационен коефициент.

Най-точни са калибрациите при измерване препрандиално или три часа след нахранване, като неподходящи за тази цел са нивата на кръвната глюкоза след физическо натоварване или при тенденция за нарастване или спадане на гликемиите.

Поставяне на системи за продължително мониториране е подходящо: когато се адаптира терапията, при проследяване на ефекта от ново лечение, при оценка на промените в стила на живот върху гликемичния контрол, за мониториране на състояния, при които добрият контрол без хипогликемии е от особено значение (бременност, детска възраст, интензивни отделения), за диагностициране и избягване на хипогликемични епизоди (особено по време на сън или при загуба на чувствителност към хипогликемиите), за диагностициране и предпазване от постпрандиалните хипогликемии.

Интензифицираният инсулинов режим, в съчетание с неколкократни измервания на глюкозата в капилярна кръв, е доказан за осигуряване на оптимален метаболитен контрол при пациентите с диабет тип 1.

Подобреният контрол обаче е свързан и с по-голяма честота на хипогликемичните епизоди, които понякога остават неразпознати, особено при развитие на вегетопатия при дългогодишен диабет.

И при двата типа диабет честотата на нощните хипогликемии е голяма, като това важи и за болните, които не се на инсулин (например при лечение със СУП с кратко действие – glimepiride, glipizide, gliclazide).

Тъй като пациентите с диабет тип 2 са популация с висока честота на исхемични коронарни и мозъчносъдови инциденти, то разпознаването и предотвратяването на хипогликемичните епизоди има голямо значение и съвременните системи за продължително проследяване дават тази възможност.

Лечение с инсулинови помпи

Подобреният гликемичен контрол намалява риска за микро- и макроваскуларните усложнения, асоциирани с диабет тип 1 и тип 2. За постигането му диабетолозите разполагат с различни средства като съществен напредък в последните години е усъвършенстването и прилагането на продължителните подкожни инсулинови инфузии (CSII – continuous subcutaneous insulin infusion) или инсулинови помпи.

Постоянната подкожна инсулинова инфузия или инсулиновата помпена терапия се използва за лечение на диабета от края на 1970 година. След приключване на проучването Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) през 1993 година се повиши интересът към този вид терапия като алтернатива на инсулиновите подкожни инжекции.

Инсулиновата помпена терапия дава възможност за имитиране на физиологичната инсулинова секреция и посрещане на физиологичните инсулинови нужди при хора с инсулинов дефицит.

Базалната и болусната функция на помпата дават възможност да се определи и нагоди инсулиновата нужда, съобразена с храненето и физическата активност, подобрявайки по този начин качеството на живот.

Постоянното подаване на бързодействащ инсулин дава възможност да се покрие ранното сутрешно повишение на кръвната глюкоза (Down phenomenon, феномен на зазоряването) и може да осигури по-физиологична абсорбция на глюкозата от храната, като и по този начин намалява риска за хипогликемии.

В ранните години на въвеждането на инсулиновите помпи, много лекари са били сдържани в използването им, което се е дължало най-вече на липсата на опит и на несъвършенства на технологиите, използвани в тях.

Днес, в развитите страни, тези резерви са отстъпили пред резултатите, показващи оптимизиране на метаболитния контрол, намаляване на честотата на тежките хипогликемични епизоди и подобрение в качеството на живот на пациентите.

Няма ограничения за лечение с инсулинови помпи. Показани са всички пациенти с неоптимален контрол на кръвната глюкоза, с чести хипогликемии, при необходимост от гъвкав режим на живот, независимо дали са с диабет тип 1 или тип 2.

В някои страни при всички бременни и подрастващи се препоръчва помпено лечение (поради хормоналния дисбаланс и трудното овладяване на гликемиите). Помпеното лечение е показано при пациентки, плануващи забременяване, като е желателно да се започне още в предконцепционния стадий, тъй като оптималният контрол на заболяването е от съществено значение за здравето на майката и плода.

При пациенти с диабет тип 2 с инсулинова резистентност, прилагането на помпено лечение, дори и за ограничен период, дава възможност за преодоляване на състоянието и за подобряване на инсулиновата чувствителност.

Принципът на лечение с инсулинова помпа включва подаване на базални нива инсулин през нощта и между храненията и съответно болус ниво, което да покрие дадено хранене. Прилагат се само бързодействащи инсулини – конвенционни или инсулинови аналози (последните се смятат за по-оптимални поради предимствата при фармакокинетиката им).

Тази схема дава възможност за доближаване до реалния профил на инсулинова секреция на здравия панкреас, като в зависимост от нуждите могат да бъдат променени базалните нива в различните части на деня, което трудно се постига дори и с най-съвременните базални инсулини.

В зависимост от количеството и характеристиката на приеманата храна, се прилагат разични дози болус инсулин, който да овладее постпрандиалните нужди. В допълнение, някои помпи имат възможност болусът да се освободи наведнъж, постепенно или двуфазово в зависимост от вида на храната.

Съществува възможност за включване на помпата в режим на повишена физическа активност, с което да се предотвратят нежеланите хипогликемични състояния.

Съвременните помпени устройства стават все по-малки и по-леки, значително е подобрена надежността по отношение на количеството на освобождавания инсулин и сигнализацията при отчетен дефект на системата (запушване на катетър, недостиг на количеството инсулин, спадане на батериите). Добавени са механизми за протекция срещу подаването на големи количества инсулин поради грешка или с друга цел.

Към досегашните класически кабелни модели се добавят и съвременни с дистанционно управление, както и безкабелни помпи, което е много по-удобно за пациента. Все по често, особено при деца, се използват така наречениете сензор-подсилени помпи, при които се осигурява продължителен мониторинг на кръвната глюкоза и обратна връзка с помпата.

Клинични проучвания, сравняващи помпеното и интензифицираното лечение с неколкократно дневно приложение на инсулин показаха предимства за помпите при оптимизиране на нивата на гликрания хемоглобин и намаляване на броя на хипогликемичните епизоди.

Доц. д-р Ивона Даскалова

Началник на Клиника по ендокринология

ВМА – София

* Continuous Glucose Monitoring System Gold (CGMS Gold; Medtronic MiniMed), GlucoWatch G2 Biographer – GW2B (Cygnus), Guardian Telemetered Glucose Monitoring System (Medtronic MiniMed), GlucoDay (A. Menarini Diagnostics), Pendra (Pendragon Medical), FreeStyle Navigator Continuous Glucose Monitor (Abbott Laboratories)

За допълнителна информация:

Diabetes Technology & Therapeutics 2010, 12(S1) http://www.liebertonline.com/toc/dia/12/S1

1. Garg S.Impact of insulin delivery devices in diabetes care: S-1-S-3

2. Skyler J.Continuous subcutaneous insulin infusion – an historical perspective. Diabetes Technology & Therapeutics.: S-5-S-9

3. Shetty G., Wolpert H. Insulin pump use in adults with type 1 diabetes – practical issues S-11-S-16

4. Bruce W. Bode B. Insulin pump use in type 2 diabetes. S-17-S-21

5. Hirsch I. Practical Pearls in Insulin Pump Therapy. S-23-S-27

6. Renard E. Insulin pump use in Europe. S-29-S-32

7. Wollitzer A., Zisser H., Lois Jovanovic L. Insulin Pumps and Their Use in Pregnancy. S-33-S-36

8. Welsh J., Vargas S., Williams G., Moberg S. Designing the modern pump: engineering aspects of continuous subcutaneous insulin infusion software. S-37-S-42

9. Kerr D., Olateju T. Pascal’s Wager: Combining continuous glucose monitoring and continuous subcutaneous insulin infusion. S-43-S-50

10. Anhalt H., Bohannon N. Insulin patch Pumps: their development and future in closed-loop systems. S-51-S-58

11. Maahs D., Horton L., Chase H. The use of insulin pumps in youth with type 1 diabetes. S-59-S-65

12. Fuld K., Conrad B., Buckingham B., Wilson D. Insulin pumps in young children. S-67-S-71

13. Stephens E., Heffner J. Evaluating older patients with diabetes for insulin pump therapy.S-91-S-97