Новости в кардиологията – Davos 2011

Предлагаме ви в максимално синтезиран вид най-интересните теми, представени през февруари на конференцията Cardiology Update 2011* в Давос, Швейцария, която е едно от събитията в света на кардиологията.

1. Сърдечносъдов риск

Десет изменяеми рискови фактори определят >90% от риска за исхемична болест на сърцето (ИБС) и мозъчносъдова болест (МСБ) – тютюнопушене, артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, наднормено тегло, отношение на обиколка талия/ханш, физическа активност, диетични навици, консумация на алкохол и стрес.

Рисковите фактори действат още в юношеството; 60% от възрастните между 30 и 39 години имат белези за субклинична атеросклероза.

През май 2011 ще излезе ново ръководство на Британското кардиологично дружество с калкулатор за оценка на „сърдечна възраст” и „очаквана преживяемост” за всеки човек с индивидуален рисков профил.

Диагностичен алгоритъм в зависимост от степента на калкулирания сърдечносъдов риск:

- нисък риск – без повече изследвания

- висок риск – инвазивно изследване

- средно висок риск – допълнителни изследвания

- нисък към средно висок риск – ехографска оценка на интима-медия дебелината (intima media thickness – IMT) на общата каротидна артерия, компютърно томографско (СТ) определяне на калциевия скор (coronary artery calcium – CAC) и евентуално СТ ангиография

- средно висок към висок риск – тестове за обективизиране на исхемия: перфузионна сцинтиграфия, стрес-ехокардиография, контрастна ехокардиография или магнитно резонансно изобразяване (MRI) за определяне на перфузията на миокарда

Компютърно томографското определяне на САС е метод на избор за оценка на риска за развитие на сърдечносъдово заболяване в немалка част от пациентите (40%) със средно висок сърдечносъдов риск, при които са необходими допълнителни изследвания за определяне на поведението.

2. Артериална хипертония (АХ)

На разположение е ново средство за блокиране на първата стъпка от каскадата на RAAS (ренин-ангиотензин-алдостероновата система) – aliskiren, което е директен ренинов инхибитор (първи представител на този клас).

ARB и АСЕ инхибиторите продължават да бъдат „оптималната” нефропротективна терапия, особено при пациенти с диабет и АХ. Въпреки това, се търсят нови терапевтични решения.

В етап на изпитване са:

- LCZ696** – комбинация от ангиотензин рецепторен блокер (ARB) и неприлизинов инхибитор (неутрална ендопептидаза – NEP)

- omapatrilat – инхибитор на NEP и на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ)

ARB не водят до повишение на честотата на миокардните инфаркти (както често се спекулираше!) в сравнение с плацебо и са също толкова ефективни за предотвратяване на неблагоприятни сърдечносъдови събития, колкото и АСЕ инхибиторите, според обобщените резултати на различни мета-анализи.

3. Предсърдно мъждене

- Нови антикоагуланти – имената им се запомнят по-лесно с помощта на съкращението DEAR (dabigatran, enoxaban, apixabane и rivaroxaban).

Dabigatran (директен инхибитор на тромбина) е изследван в проучването RE-LY при 18 000 пациенти, като ефективността му е сравнена с тази на warfarin. Резултатите сочат, че dabigatran 150 mg два пъти дневно превъзхожда warfarin за превенция на емболични инциденти, докато по-ниската доза dabigatran 100 mg два пъти на ден е поне толкова ефективна (non-inferiority), колкото и warfarin, дозиран според стойностите на INR 2-3 (international normalized ratio).

Въз основа на това проучване, директният инхибитор на тромбина бе одобрен да се прилага с това показание от Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA).

Важно предимство на dabigatran е, че той не изисква мониториране на степента на антикоагулация (INR), за разлика от warfarin. Като страничен ефект може да се прояви диспепсия.

Определяне на тромбемболичния риск: точковият сбор CHADS2 не е достатъчно чувствителен – дори при резултат 0 все още има 2% емболичен риск годишно, а при стойност 1 – рискът е близо 3%; някои рискови фактори не са включени в този калкулатор.

Новата точкова система CHA2DS2-Vasc открива много по-добре ниско-рисковата категория: при сбор 0 годишният тромбемболичен риск е 0.7%, а при 1 – 1.5%.

- Антиаритмични медикаменти

Няма значима разлика между двете стратегии – контрол на ритъма или контрол на сърдечната честота – по отношение на смъртността, показаха резултатите от проучването AFFIRM. Това променя целите при лечението на предсърдно мъждене (ПМ) – контрол на симптоматиката и тенденция за провеждане на повече аблационни процедури при по-млади пациенти и контрол на сърдечната честота при по-възрастни пациенти.

Противоречията за dronedarone продължават: проучванията EURIDIS и ADONIS показаха, че лечението с него в сравнение с плацебо води до по-дълго поддържане на синусов ритъм (удължава времето до появата на рецидив на ПМ), както и постига по-добър контрол на камерната честота при рекурентен пристъп на ПМ. Изследването ERATO също демострира по-добър контрол на честотата при пациенти с перманентно ПМ, отколкото стандартната терапия, без токсични или проаритмогенни ефекти на dronedarone за период на прилагане от 14 дни.

Изпитването ANDROMEDA охлади ентусиазма по отношение на dronedarone с установяването на повишена обща смъртност при пациентите със сърдечна недостатъчност.

В проучването ATHENA drone-darone постига значително намаление на честотата на хоспитализациите (свързани или несвързани с ПМ), както и на общата и сърдечносъдовата смъртност спрямо плацебо. Тези ползи се наблюдават както в цялата изследвана група, така и в подгрупата пациенти с понижена фракция на изтласкване.

От всички антиаритмични медикаменти dronedarone е единственият, за който е доказано благоприятно повлияване на прогнозата на пациента. В същото време, медикаментът се свързва със сериозна хепатотоксичност (включително остра чернодробна недостатъчност, довела до трансплантации).

- Перкутанното затваряне на ухото на лявото предсърдие се препоръчва при пациенти с ПМ, при които антикоагулацията е противопоказана. За целта могат да се имплантират устройства като PLAATO, Watchman (на снимката) и Amplatzer Cardiac Plug. Методът първоначално води до немалък процент на усложнения (перикардни изливи), но според регистъра ACCESS се наблюдава тенденция към бързото им намаление с натрупването на повече опит.

4. Сърдечна недостатъчност (СН)

Ресинхронизираща терапия (cardiac resynchronization therapy – CRT): до момента >4000 пациенти са включени в рандомизирани проучвания с RCT като доказателствата за обратно развитие на левокамерното ремоделиране, подобрение във функционалния клас на СН по NYHA и на прогнозата са най-убедителни при пациенти с QRS >160 ms.

Въпреки съблюдаването на индикациите, 33% от пациентите, включени в клинични проучвания, са non-responders (не отговарят на терапията). Наличието на цикатрициална тъкан в лява камера е независим и силен предсказващ фактор за неефективност на CRT.

Установяването на диссинхрония с ехокардиографски анализ е свързано с благоприятен отговор след имплантация на CRT, докато липсата на подобна диссинхрония е характерно за non-responders.

Генерирането на диссинхронно съкращение произтича от лявата камера и затова ехокардиографските методи за установяване на диссинхрония следва да се концентрират върху лявата камера. Тъканният Доплер и изведения от Speckle tracking радиален стрейн остават най-достоверните методи за установяване на диссинхрония.

Телемониториране при СН. Досега проведените клнични проучвания (Tele-HF, TIM-HF и PRIMA) не успяха да докажат полза от телемониторирането на пациентите със СН за намаляване на хоспитализациите поради изостряне на проявите на СН.

Затова, с голям интерес се очакват резултатите от проучването PARTNERS-HF, в което се използват възможностите на CRT и ICD (implantable cardioverter defibrillator) за мониториране на определени показатели при пациентите със СН: предсърдна деполяризация, епизоди на предсърдно мъждене и други надкамерни тахикардии, камерен отговор при предсърдно мъждене, епизоди на камерно трептене/мъждене, активност на пациента, вариабилност на сърдечната честота и импеданс (свързан с вътресъдовия обем и дишането на пациента).

5. Исхемична болест на сърцето

Интраваскуларни образни методи: Оптичната кохерентна томография (оptical coherence tomography – OCT) е нов метод за интраваскуларно изображение на стената на коронарните артерии. Изследването е подобно на IVUS (intra-vascular ultrasound), но вместо ултразвук се използва светлина.

Разделителната способност на OCT е по-добра от тази на IVUS, като ОСТ се осъществява по-бързо, има добър профил на безопасност и отличен успех (99%).

Методът е много ефективен за определяне на дебелината на фиброзната шапка на плаката и за детайлна оценка на повърхностната морфология, но в сравнение с IVUS не е толова подходящ за оценка на цялостната морфология на плаката. Затова се препоръчва комбинираното използване на двата метода.

Остър миокарден инфаркт без ST-елевация (NSTEMI): Разработва се ново ръководство за NSTEMI, което ще бъде представено на тазгодишния конгрес на Европейското кардиологично дружество (ESC) през август в Париж.

Наблюдаваното в редица обсервационни проучвания намаление на честотата на острите миокардни инфаркти със ST-елевация на фона на увеличаваща се честота на NSTEMI вероятно е свързано с рутинното използване на тропониновите фракции като метод за детекция на миокардна некроза.

Два нови антиагреганта заемат своето място при лечението на NSTEMI като се предполага, че биха могли да изместят оттам clopidogrel:

- рrasugrel доказва своето действие в изследването TRITON TIMI 38 – наблюдава се значително намаление на сърдечносъдовата смъртност, MI и инсулт на фона на увеличен риск от кървене

- ticagrelor е изпитан в проучването PLATO, където отново се наблюдава редукция в сърдечносъдовата смъртност и MI, на фона на леко увеличение на риска от кървене

Ползите от ранната инвазивна (<24 часа) спрямо отложената инвазивна (>48 часа) стратегия при пациенти с NSTEMI (намаление на честотата на общата смъртност, MI и инсулт) са установени при пациенти с висок риск – GRACE*** >=141 в проучването TIMACS.

6. Клапни заболявания

Перкутанна митрална валвулопластика: Набира се все повече опит с митралните клипсове за перкутанно лечение на митралната инсуфициенция. Тук основно значение има селекцията на пациентите и дискусията с хирурга.

В Европа на затваряне с клипс подлежат повече функционалните (70/30%) отколкото органичните митрални регургитации (в САЩ е обратното).

Причината за това разпределение е, че при органичната митрална регургитация хирургичните реконструкции дават много добри резултати. В Европа тенденцията е тази процедура да се прилага тогава, когато пациентът е високорисков кандидат за хирургия.

Перкутанната митрална валвулопластика се извършва под обща анестезия, поради необходимостта от перипроцедурно мониториране с трансезофагеална ехокардиография.

В случаите с остра митрална инсуфуциенция се наблюдава драматично повлияване на хемодинамиката и наляганията в белия дроб веднага след клипсиране на клапата. Остатъчен междупредсърден дефект може да остане до шест месеца, но при значителното намаление на наляганията не се наблюдава значим шънт.

Транскутанна имплантация на аортна клапа (tanscutaneous aortic vave implantation – TAVI). Процедурата е проведена вече при над 25 000 пациенти, което достига до 20% от броя на конвенционалните аортни клапни операции.

Възможни са много перипроцедурни усложнения (съдова перфорция, коронарна оклузия, малпозиция, емболизация, руптура на пръстена, аортна регургитация, основно паравалвуларна, пълен АV блок, неврологични усложнения).

Те могат да се избегнат чрез внимателен подбор на пациентите, точно измерване на пръстена, правилен избор на достъп и оптимална визуализация на процедурата.

За определяна на размера на пръстена съществуват две възможности: трансезофагеална ЕхоКГ и компютърна томография (СТ). СТ има предимството на малко по-точно измерване на пръстена и възможност за получаване на допълнителна информация, свързана с процедурата (отстояние на остиумите на коронарните артерии от пръстена, степен на калцификация).

Поради високата честота на емболични инциденти по време на процедурата и възможните мозъчни усложения се обсъжда използването на перипроцедурна емболична протекция на ниво каротидни артерии.

Д-р Яна Симова, дм

Национална кардиологична болница – София

Давос-София

* От създаването си през 1975 година Cardiology Update се организира всеки две години в Давос, Швейцария. Петдневната конференцията е съвместна образователна програма на Zurich Heart House/Foundation for Cardiovascular Research, University Hospital Zurich European Society of Cardiology (ESC).

Целта на конференцията е да анализира и да популяризира новостите в областта на превенцията, диагнозата и лечението на сърдечносъдовите заболявания (За контакти: http://www.zhh.ch/ZHH_event.asp?pageid=296).

** LCZ696 е експериментален медикамент за лечение на сърдечна недостатъчност и артериална хипертония; представлява комбинация от valsartan и инхибитор на неприлизина (неутрална ендопептидаза – NEP) – ензим, който е отговорен за повишаване на серумните нива на натриуретичните пептиди и съответно води до: натриуреза, увеличение на диурезата, вазодилатация, намаляване на преднатоварването и ремоделирането на лявата камера

*** GRACE – модел за оценкана риска при пациенти с остър коронарен синдром; http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Акроними на клиничните проучвания:

RE-LY – Randomized Evaluaion of Long-term Anticoagulant Therapy

PARADIGM – Evaluation of the efficacy and safety of LCZ696 compared to enalapril on morbidity and mortality of patients with chronic heart failure

AFFIRM – Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

EURIDIS – European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm

ADONIS – American-Australian-African Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm

ERATO – Efficacy and safety of dronedarone for the control of ventricular rate during atrial fibrillation

ANDROMEDA – Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate-to-Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease

ATHENA – Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation

ACCESS – регистър за процедурите на перкутанно затваряне на ухото на ляво предсърдие

PARTNERS-HF – Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients With Heart Failure

TRITON TIMI-38 – TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet InhibitioN with prasugrel Thrombolysis In Myocardial Infarction 38

PLATO – Platelet Inhibition and Patient Outcomes

TIMACS – Timing of Intervention in Patients with Acute Coronary Syndromes