Пептична язва

Клиничната изява, патогенезата и лечението на язвената болест, заедно с препоръки за ерадикация на Helicobacter pylori и за превенция и лечение на индуцираните от НСПВС язви, са разгледани в обзорна статия, публикувана в списание Lancet (1).

Патогенеза

В основата на патогенезата на пептичната язва стои дисбалансът между агресивните стомашни фактори и пепсин, от една страна, и мукозната бариера, от друга. Сред факторите на средата, водещи до увеличаване на стомашната секреция, са: тютюнопушене; прекомерна употреба на алкохол; нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); емоционален стрес и други психосоциални фактори.

Връзката между инфекцията с H.pylori и язвената болест на стомаха и дванадесетопръсника е доказана в епидемиологични проучвания. Повече от половината население в света има хронична инфекция с H.pylori, но само около 5-10% от тях развиват язва – определящи за това са хистологията на гастрита, промени в хомеостазата на гастралните хормони и киселинната секреция, стомашна метаплазия в дуоденума, взаимодействие между мукозната бариера и H.pylori, генетични фактори.

H.pylori води до възпалителни промени в стомашната мукоза, с повишена секреция на цитокини – интерлевкин 8 и интерлевкин 1 бета. Улцерогенезата се дължи на инфлукс на неутрофили и макрофаги в стомашната мукоза, с отделяне на лизозомни ензими, левкотриени и кислородни радикали, нарушаващи целостта на лигавицата.

Локалното увреждане и редукция на хидрофобността на мукусния гел на стомашната лигавица се смятаха за основните механизми на увреда от НСПВС при пептичната язва. По-късно бе установено, че медикаментите действат основно чрез супресия на синтеза на стомашни простагландини.

Проучвания с експериментални модели доказаха, че инфилтрирането на стомашната лигавица с неутрофили е един от ключовите механизми за възникване на пептична язва от НСПВС. Този процес води до отделяне на свободни кислородни радикали и протеази, както и до обструкция на капилярния кръвоток.

Клинична изява

Основният симптом при неусложнена пептична язва е епигастралната болка , съпътствана от други диспептични оплаквания като чувство за пълнота в корема, подуване и гадене.

При пациенти с дуоденална язва, епигастралната болка настъпва обикновено на гладно или през нощта и се облекчава от прием на храна или антиацидни медикаменти. Около една трета от тези болни имат и парене зад гръдната кост, повечето от тях без ерозивен езофагит.

Хроничните язви могат да протичат асимптомно – това е характерно за индуцираните от НСПВС язви, чиято първа изява може да бъде гастроинтестинално кървене или перфорация. Най-честото и тежко усложнение е кървенето, което се среща при 50-170 пациенти на 100 000, с най-голям риск за тези над 60 години.

Перфорацията е с честотата 7-10 души на 100 000. Пенетрацията на ретроперитонеалните органи се характеризира с постоянна силна болка в коремната област и е по-рядко усложнение. Обструкцията в областта на пилора, резултат от язва-индуцирана фиброза е също рядка, като най-често се дължи на малигнени заболявания.

Диагноза

Пептичната язва се диагностицира при наличие на нарушаване на целостта на мукозата с големина =/>5 мм, покрито с фибрин; нарушаване на целостта <5 мм се определя като ерозия.

Пептичните язви могат да бъдат единични или множествени. Типичната локализация на дуоденалната е булбусът, където стомашното съдържимо навлиза в тънкото черво. Стомашната язва е с различна локализация, но най-често се среща в ъгъла на малката кривина.

Така наречените „целуващи се язви” (kissing ulcers) са локализирани директно една срещу друга в предната и задната стена на bulubus duodeni. Ако язвата е дистално от тази зона, трябва да се мисли за болест на Crohn, исхемия или редкия синдром на Zollinger-Ellison.

При ендоскопска диагностика на пептичната язва се взима биопсия от antrum, corpus или fundus на мукозата на стомаха за доказване на инфекция с H. pylori с бързи уреазни или хистологични тестове.

В развитите страни при пациенти под 55 години с типични за язва симптоми, обикновено не се провежда ендоскопско изследване, а тест за H.pylori (дихателен тест с урея, тест с антиген от копрокултури), с последващо лечение и ерадикация при позитивирането му.

Причината за този подход е, че малигнените заболявания са по-редки при млади пациенти при липса на симптоми като загуба на апетит, загуба на тегло, анемия и повръшане.

Лечение на язвена болест

Въвеждането на Н2-рецепторните антагонисти доведе до успешно лечение на язвената болест, увеличавайки броя на ремисиите при поддържаща терапия с тези медикаменти.

Навлизането на инхбиторите на протонната помпа (PPI) е друг ключов момент в лечението на язвената болест, тъй като те селективно инхибират H+K+ АТФ-зата на париеталните клетки. Независимо от това, без ерадикацията на H.pylori, процентът на рецидиви на язвената болест остава висок.

Друга група медикаменти имат за цел да подсилят мукозната бариера и да осигурят протекция срещу НСПВС и ацетилсалицилова киселина. Sucralfate и бисмутните соли са основните от този клас, като подпомагат и възстановителните процеси при пептична язва.

Misoprostol е простагландинов аналог, който доскоро бе най-често използваният гастропротектор, но поради редица странични ефекти, особено при по-високи дози, неговата употреба е ограничена.

Лечението на H.pylori-асоциираната язвена болест е насочено основно към ерадикация на инфекцията – тя се постига с комбинация от потискащи киселинната секреция медикаменти и антибиотици. Самостоятелно, антибактериалната терапия не води до заздравяване на язвата, но прибавянето на другите групи медикаменти ускорява този процес.

Ерадикацията на бактерията е еднакво ефективна при дуоденална и стомашна язва, а доказването й става с помощта на неинвазивните методи – бърз уреазен тест, тест с копрокултури.

Препоръки за лечение на инфекция с H.pylori (2):

Ако липсва локална висока резистентност към clarithromycin, като първа линия на ерадикационна терапия се препоръчва прилагането на тройна комбинация, включваща двукратен дневен прием на инхибитор на протонната помпа (PPI) плюс clarithromycin 2 х 500 mg дневно и amoxicillin 2 х 1 g дневно (PPI-CA) за период от 7-14 дни. При алергия към пеницилини, amoxicillin се замества с metronidazole 2 х 500 mg дневно (PPI-CM).

Успехът на тази терапия варира от 70 до 95%, като при продължителност 10-14 дни тя е със 7-9% по-ефективна отколкото седемдневния курс на лечение. Ерадикацията на инфекцията трябва да бъде потвърдена 4-8 седмици след края на лечението (най-добре с дихателен тест).

Бактериалната резистентност, която зависи основно от географското местонахождение на пациента, е проблем в лечението на инфекцията с H. pylori. Аmoxicillin е предпочитан медикамент, тъй като случаите на резистентност към metronidazole непрекъснато нарастват. PPI-CA е препоръчителна схема за първа линия терапия, тъй като при прием на PPI-CM се индуцира вторична резистентност към clarithromycin и metronidazole.

При честота на резистентност към clarithromycin 15-20% ефективността на терапията с него намалява със 70%. В същото време резистентността към metronidazole има много по-малко влияние – намалява ефектът на тройната терапия с 25%, позволявайки допустима степен на ерадикация при резистентност към антибиотика под 40%.

Когато резистентността към clarithromycin е над 20%, като алтернативна първа линия терапия се прилага четворната комбинация: bismuth 4 х 120 mg дневно, metronidazole 3 х 500 mg дневно, tetracycline 4 х 500 mg дневно и PPI два пъти дневно за минимум седем дни.

Основно правило при избора на втора линия терапия е да се използват антибактериални средства, които са различни от приложените като първа линия терапия. При липса на успех за ерадикацията на инфекцията, изборът на трета линия антибиотици трябва да бъде съобразен с резултатите от антибиограмата.

Друга терапевтична възможност е 10-дневната секвенциална терапия: прием на PPI плюс amoxicillin в продължение на пет дни, последван от PPI плюс clarithromycin и tinidazole за още пет дни. Въпреки това, ефективността на този режим трябва да бъде потвърдена, преди той да бъде широко използван.

Причина за неуспех на ерадикационната терапия може да бъде резистентност на H. pylori към clarithromycin или metronidazole, или към двата медикамента. Бисмут-базираната четворна терапия често се използва като терапия на втора линия, ако началното лечение не е включвало бисмутна сол.

Ерадикацията на H. рylori води до излекуване в 80% от случаите с дуоденална язва, дължаща се на инфекцията. Рискът за карцином на стомаха е най-висок при възпаление на антрума и фундуса, но не е ясно дали бактериалната ерадикация намалява този риск.

НСПВС, включително и ниската доза ацетилсалицилова киселина, са най-важните етиологични фактори за усложненията на пептичната язва в развитите страни, където честотата на инфекцията с H.pylori намалява.

При терапията на индуцирани от НСПВС язви, приемът на съответното противовъзпалително средство трябва да бъде преустановен, ако това е възможно, и да се започне лечение с Н2-рецепторен антагонист, PPI, или sucralfate. С инхибиторите на протонната помпа се постига по-бързо облекчаване на симптмите и оздравяване на язвата, в сравнение с другите две групи медикаменти.

Ако не е възможно да се преустанови приемът на НСПВС, е необходимо дозата да бъде намалена до минималната ефективна, като се добави и протективно лечение с PPI. В случай, че болният с индуцирана от НСПВС язва е положителен за H.pylori, трябва да се проведе ередикационна терапия.

Пациентите с висок риск за развитие на язва на фона на лечение с НСПВС трябва да бъдат лекувани същевременно и с PPI или misoprostol за намаление на риска за развитие на язва, или да приемат селективни COX-2 инхибитори, чиято употреба, обаче, е ограничена поради връзката им с повишен сърдечносъдов риск.

Ако се използва медикамент от тази група, се препоръчва най-ниската възможна доза на celecoxib, за да се сведе до минимум рискът за нежелани сърдечносъдови ефекти.

Две важни открития на ХХ век доведоха до намаляване на заболеваемостта от язвена болест (пептична язва): разработването на ефективни супресори на стомашната киселинна секреция и доказването на ролята на инфекцията с Н. рylori в патогенезата и лечението на заболяването. (ОИ)

Използвани източници:

1. Malfertheiner P., Chan F., McColl K. Peptic ulcer disease. The Lancet 2009; 374: 1449-61. http://www.thelancet.com

2. McColl K. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2010; 362:1597-1604 http://content.nejm.org