Псориазис – eтиология, патогенеза и лечение

Псориазисът е широко разпространена хронично-рецидивираща дерматоза, от която боледуват около 3% от населението на света. Честотата му е най-висока в скандинавските страни и Северна Америка, като към екватора броят на болните намалява.

През последните години се налага становището, че псориазисът е системно нарушение, а не само дерматоза. Резултати от проспективни проучвания показват, че заболяването е независим рисков фактор за развитие на захарен диабет и артериална хипертония.

Етиологията на псориазиса все още е неизвестна. Обсъждат се различни теории – имунологична, генетична, вирусна, неврогенна, метаболитна… Съвременни изследвания доказаха, че това е автоимунно заболяване, медиирано от Т-клетки.

Допуска се съществуването на автоантиген или дори спектър от различни автоантигени с висока кожно-специфична експресия в папиларния слой на епидермиса. Тези автоантигенни структури предизвикват дермално и епидермално възпаление с инфилтрация на Т-лимфоцити и полинуклеарни неутрофили.

Освобождават се фактори на възпалението, които стимулират пролиферацията на кератиноцитите и ангиогенезата. Епидермисът задебелява, като е налице ускорено възобновяване на клетките в рамките на 3-4 дни (вместо 20 дни) – кератоцитна пролиферация. Нарушава се клетъчната диференциация, като кератиноцитите запазват фрагменти от ядрата си и в най-повърхностния слой на кожата – stratum corneum.

Убедителна е и генетичната теория. Според нея съществуват няколко патологични гена, но генетичното носителство в хромозома 6 на 6p21:PSORS1 се счита отговорно за появата на псориазиса.

Важна отключваща роля играят провокиращи външни и вътрешни фактори, които оказват влияние върху комплексния контролен механизъм на клетъчната репродукция чрез цикличните нуклеотиди, епидермалните растежни фактори, специфичните протеинкинази.

Псориазисът е еритемо-папуло-сквамозна дерматоза със значителна заболеваемост и влошено качество на живот, съизмеримо с това при раковите, артритните и сърдечносъдовите заболявания.

Кожните промени са със симетрично разположение и са локализирани по екстензорните повър-хности на крайниците (лакти и колена), по тялото (гърди, гръб, корем, лумбо-сакрална област), капилициума, ноктите. По-рядко се засягат лицето, половите органи, големите гънки на тялото, дланите и стъпалата.

Псориатична еритродермия възниква хронично при постепенно сливане на отделните плаки или остро – вследствие на неадекватно третиране на еруптивен псориазис. Кожата при тази форма е ярко еритемна и едемна, с нарушено общо състояние на пациента.

Псориазис пустулоза е по-особена клинична проява, тъй като се характеризира с наличие на гнойни мехурчета. Тя може да възникне върху съществуващи псориатични лезии или да се развие като форма, започваща de novo.

За оценка на тежестта на заболяването и респективно за избора на терапия се използва PASI индекс (psoriasis area severity index). При него субективно се оценява степента на еритем, индурация и десквамация на псориатичните лезии и каква площ от общата кожна повърхност ангажират.

Най-високата стойност, отговаряща на най-тежката форма е 72, а най-ниската – 0 (пациентът е клинично здрав). Изчислява се по специфична формула. При PASI >10 пациентът се нуждае от системна терапия.

В случаите, когато е невъзможно определянето на PASI (например при пустулозен псориазис), тежестта се изчислява в зависимост от процента засегната телесна повърхност – BSA (body surface area).

Около 80-85% от болните са с ограничено кожно засягане, 15-20% имат по-обширни поражения. Болките в ставите са чест симптом и обхващат приблизително 30% от болните – артропатичен псориазис. Ставен синдром с оток, деформации и скованост се наблюдава при 5% от тях.

Лечението на псориазиса зависи от PASI индекса, възрастта и общото състояние на болния, използваните до момента терапии, като трябва да се подхожда строго индивидуално.

При леките и средно тежки форми лечението се провежда само с локални средства. Това са емолиенти, кератолитици (салицилова киселина и урея), локални кортикостероиди (за кратък период от време), дитранол и катрани, производни на витамин D3 (калципотриол), и на витамин A киселина (локални ретиноиди).

Системната терапия се налага при тежки и резистентни форми на псориазис. Използват се цитостатиците метотраксат (антагонист на фолиевата киселина) и циклоспорин А, системни ретиноиди (с най-голямо приложение етретинат). Този вид лечение е свързано с много нежелани лекарствени реакции, дългосрочна токсичност, икономически загуби и често – с развитие на резистентност.

Най-съвременната системна терапия на псориазис е с биологични средства (biologicals). Те действат избирателно, като потискат отделни реакции на имунния отговор и блокират на молекулярно ниво специфични етапи от патогенезата на заболяването.

Прилагат се два основни вида biologicals:

- модулатори, насочени срещу тумор-некротизиращия фактор алфа (TNF-alfa) – etanercept, infliximab, adalimumab

- модулатори, насочени срещу Т-лимфоцитите или антиген-представящите клетки – efalizumab, alefacept

Etanercept е човешки рекомбинантен протеин, получен от сливането на рецептора за TNF-alfa (TNFR2/p75) и Fc на IgG1. Свързва се с разтворимия и с мембранно свързания TNF-alfa и така блокира захващането на TNF-alfa към клетъчната повърхност. Прилага се при средно тежък до тежък плакатен псориазис и е средство на първи избор при тежък псориатричен артрит.

Infliximab е човешко-мише (25% мише) химерично моноклонално IgG1 изотипово антитяло с висок афинитет и специфичност за свързване на TNF-alfa. Формираните с него стабилни комплекси възпрепятстват проинфламаторните му ефекти. Показан е за лечение на умерено тежък и тежък плакатен псориазис, при еритродермия и при генерализиран пустулозен псориазис. Не се прилага в Европа.

Adalimumab е моноклонално антитяло, прилага се за лечение на умерен до тежък плакатен псориазис и псориатричен артрит.

Efalizumab e хуманизирано мише антитяло, насочено срещу CD11а – субпопулация на левкоцитен функционално-свързан антиген (LFA-1). Блокирайки този антиген, efalizumab инхибира активацията на Т-лимфоцитите, придвижването им в кожата и Т-клетъчната адхезия към кератиноцитите. Прилага се при умерено тежък до тежък плакатен псориазис.

Alefacept е рекомбинантен имуноглобулин IgG с имуносупресивно действие на базата на свързване с Т-CD2+ клетките и с рецепторите на NK-клетките. Използва се за лечение на умерено тежки и тежки форми на псориазис.

Биологичните продукти са сравнително нови и скъпо-струващи медикаменти. Проведените до момента клинични проучвания не дават информация за дълги периоди от време, както по отношение на ефективността, така и по отношение на безопасността.

Одобрение за приложение при различни форми на псориазис имат: etanercept (Enbrel на Wyeth, вече собственост на Pfizer), efalizumab (Raptiva на Мerck Serono), infliximab (Remicade на Centocor и Schering-Plough, вече част от MSD), adalimumab (Humira на Abbott), alefacept (Amevive на Biogen). В България регистрираните медикаменти са: Humira, Enbrel, Remicade и Raptiva.

Фототерапията е друг широкоизползван метод за лечение и включва: изкуствена и селективна ултравиолетова терапия и фотохимиотерапия (ПУВА). При селективната ултравиолетова терапия се прилага облъчване с ултравиолетови (УВ) А- и Б-лъчи от граничната зона, УВ-Б лъчи широк спектър или УВ-Б лъчи тесен спектър.

ПУВА терапията включва комбинация от псорален и УВА-лъчи. В зависимост от това дали псораленът се приема вътрешно или се прилага локално, терапията бива системна и локална.

Нов съвременен метод за лечение на псориазиса е лазертерапията, който обаче е приложим само при солитарни лезии.

Морелечението (таласотерапията) е алтернативен метод на лечение, при който се използва благоприятната комбинация на слънце, морска вода и йодни изпарения под дерматологичен контрол.

Доц. д-р Мери Ганчева, дм

Институт по експериментална морфология и патология

Българска академия на науките