Ранното имплантиране на ендопротеза за TIPS подобрява прогнозата при цироза и кървене от варици

При пациенти с чернодробна цироза, хоспитализирани по повод на остро кървене от варици на хранопровода, вследствие на портална хипертония, и с висок риск за неуспех на стандартната терапия, ранното имплантиране на ендопротеза за трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)* подобрява значимо прогнозата, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание New England Journal of Medicine (1).

 Пациенти с чернодробна цироза по точковата система на Child–Pugh** клас С или клас В и наличие на персистиращо кървене при ендоскопска ревизия често са рефрактерни на терапията за постигане на хемостаза и имат лоша прогноза, дори и след спасително лечение с TIPS с цел да се понижи налягането в порталната система. В проведеното рандомизирано, мултицентърно изследване е оценена ефективността на ранното извършване на шънтиране при подобни пациенти.

 Лекарите трябва да се ориентират към ранно извършване на TIPS чрез имплантиране на ендопротеза (стент-графт) като средство на първи избор при посочената група пациенти, а не да използват тази процедура като спасително лечение при възникване на повторни кръвоизливи, е основният извод на авторите.

Участниците в проучването (63 пациенти), лекувани с вазоактивни медикаменти и ендоскопска терапия, са били рандомизирани до 24-ия час след хоспитализацията по повод на остра хеморагия, в две групи: ранно шънтиране с имплантиране на стент-графт (в рамките на първите 72 часа) и продължаване на фармакологичната терапия с вазоактивни медикаменти (propranolol или nadolol) за период от три до пет дни и след това извършване на дългосрочно ендоскопско банд лигиране (EBL), а при повторно кървене провеждане на спасително лечение с TIPS.

 Резултатите след среден период на проследяване от 16 месеца показват, че пациентите с ранно шънтиране чрез стент-графт, са имали значително по-ниска честота на повторно кървене (1 случай спрямо 16 в групата на стандартна терапия, p=0.001).

 В края на първата година от проследяването 97% от болните с ранно извършване на TIPS са били без рецидив на кървене спрямо 50% в групата на стандартно лечение (1 спрямо 4 случая, р<0.001). Преживяемостта е била 86% от болните с шънт спрямо 61% от тези с EBL в края на първата година след процедурите.

 Според съвременните препоръки, лечението на пациенти с остро кървене от варици на хранопровода включва рехидратация, антибиотична профилактика и приложение на вазоактивни медикаменти, последвани от ранна ревизионна ендоскопия и лигиране или склерозиране на вариците.

 Независимо от тези мерки, контрол на кървенето не може да се постигне при 10 до 20% от болните. Най-точният предиктор за неуспех на стандартното лечение е повишеното чернодробно венозно налягане (>20 mm Hg) в рамките на 24 часа след началото на кървенето.

Смъртността на 30-ия ден при пациенти с цироза клас С по Child–Pugh е 32%, като 75% от случаите, при които се налага извършване на TIPS (като спасителна терапия), са в този стадий на заболяването.

 Интервенцията с TIPS има голяма ефективност за овладяване на кървенето, като хемостаза се постига при 93%, а епизоди на повторен кръвоизлив настъпват при 12% от пациентите. Ранното извършване на шънтиране с имплантиране на стент (вместо провеждане на тази процедура като крайна спасителна терапия) може да повлие благоприятно клиничния изход. (ОИ)

* TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt

** Класификацията на чернодробната цироза по точковата метрична система на Child–Pugh включва следните критерии: асцит, енцефалопатия, стойности на албумин, билирубин и протромбиново време. Скор от 5-6 точки е индикатор за компенсирано заболяване (клас А); 7-9 т. са показател за сериозна чернодробна дисфункция (клас B), а при 10-15 т. заболяването е декомпенсирано (клас С). Скор >9 точки е независим рисков фактор за смърт, като рискът се повишава 1.45 пъти за всяко увеличение с една точка.

 Използван източник:

 1. Garcia-Pagan J., Caca K., Bureau C. et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. NEJM 2010; 362: 2370-9 http://www.content.nejm.org