Хипофункция на щитовидната жлеза при болни с адренална инсуфициенция

При пациенти с надбъбречна недостатъчност може да се наблюдава хипотиреоидизъм, който се възстановява спонтанно след започване на заместителна терапия с кортикостероиди, показват три клинични случая на д-р Hussein Abdullatif и д-р Ambika Ashraf от University of Alabama School of Medicine в САЩ, представени в списание Endocrine Practice (1).

Горнограничните стойности на тиреотропина (тиреотропин-стимулиращия хормон – TSH), асоциирани с дискретно намалени нива на свободния тироксин (FT4), са честа находка при пациенти с различни оплаквания. Обикновено подобни лабораторни резултати се пренебрегват именно поради незначителните отклонения от референтните граници.

През 2002 година, Американската асоциация на клиничните ендокринолози прие практически указания, според които болни със стойности на TSH под 10 mcIU/ml при нормални концентрации на FT4 трябва само да се наблюдават, без да се лекуват с L-тироксин. Изключение правят бременните, при които се започва заместителна терапия (2).

Установено е, че при пациенти с надбъбречна недостатъчност, асоциирана с хипотиреоидизъм, приемът на L-тироксин преди въвеждането на кортикостероиди може да преципитира адренална криза.

Екипът описва три деца с хипотиреоидизъм, при които е доказана и тежка адренална инсуфициенция. Функцията на щитовидната жлеза и при трите пациента се е възстановила спонтанно непосредствено след започване на кортикостероидно лечение във физиологични дози.

Клиничен случай 1

Момче на 14 години е хоспитализирано по повод на изоставане в растежа и пубертетното развитие. Пациентът няма акне, хиперпигментации по тялото, адинамия или лесна уморяемост. При прегледа се установява дискретно пигментиране на скротума, липса на аксиларно окосмяване, пубархе първа степен по скалата на Tanner и обем на тестисите около предпубертетните стойности (3 ml вдясно и 4 ml вляво).

Ръстът на детето е близо до 50-ти персентил, теглото – около 10-ти персентил. Лабораторните изследвания доказват първична гонадна инсуфициенция – FSH 17 mIU/mL (нормални стойности 2-9.2), LSH 53 mIU/mL (нормални стойности 1.5-9.0) при серумни нива на тестостерона 17 ng/dL, които нарастват до 23 ng/dL след стимулация с човешки хорионгонадотропин (HСG). Кариограмата отхвърля синдром на Klinefelter.

Първоначално пациентът е имал леко увеличени стойности на TSH – 6.61 mcIU/ml при FT4 в границите на нормата – 1.32 ng/dL (референтни стойности за TSH 0.45 до 5.8 microIU/mL, FT4 – 0.93 до 1.7 ng/dL). Контролните изследвания показват допълнително нарастване на TSH до 7.77 mcIU/mL и редуциране на FT4 до 0.83 ng/dL. Не са установени антитиреоидни пероксидазни (anti-TPO) антитела.

Липсата на адренархе изисква проследяване на хормоналния профил на надбъбречната жлеза. Проведените лабораторни тестове показват: андростендион 20 ng/dL, тестостерон 23 ng/dL, прогестерон под 10 ng/dL, 17-ОН прогестерон под 5.0 ng/dL, 17-ОН-прегнелон 13 ng/dL, 11-деоксикортикостерон под 2 ng/dL, дехидроепиандростерон под 10 ng/dL, дезоксикортизол под 10 ng/dL, кортизол 1.2 mcg/dL и пролактин 21 ng/mL (референтни стойности при мъже между 3-18).

Стойностите на адренокортикотропния хормон (ACTH) достигат 1445 pg/mL след стимулация с 250 mg cosyntropin (референтни нива между 10-60 pg/mL) при серумни нива на кортизола под 1.0 mg/dL (измерени сутрин), които не нарастват след прием на кортикотропин. Плазмената ренинова активност е неколкократно повишена – 934 ng/dL за час при норма под 330 ng/dL за час. Не са установени антитела срещу надбъбречната жлеза и 21-хидроксилазата.

Пациентът започва заместителна терапия с хидрокортозон в доза 8 mg/m2 дневно, като шест седмици по-късно нивата на FT4 и TSH се нормализират и достигат съответно 1.38 ng/dL и 0.5 mcIU/mL. През следващите четири години на проследяване, момчето остава в еутироидно състояние без да приема L-тироксин. Андрогенната недостатъчност е компенсирана чрез тестостерон, 25 mg i.m., с постепенно увеличаване на дозата за постигане на нормални серумни концентрации.

Клиничен случай 2

Момиче на 12 години с диабет тип 1, с ръст и тегло около 10-ти персентил. При диагностицирането на диабета пациентката е еутироидна – FT4 1.07 ng/dL и TSH 1.77 mcIU/mL. Две години по-късно, при рутинно изследване са установени лабораторни данни за хипотиреоидизъм – FТ4 0.79 ng/dL и TSH 7.66 mcIU/mL. Болната има добър гликемичен контрол – стойностите на гликирания хемоглобин HbA1c варират между 6.5% и 7.0%. Не са регистрирани хипогликемични епизоди.

Изследването на адреналната функция показва ниски сутрешни серумни концентрации на кортизола под 1 mg/dL, високи стойности на АСТН – 2495 pg/mL, повишена плазмена ренинова активност – 701 ng/dl за час. Резултатите доказват адренална инсуфициенция – недостатъчност на минерал- и глюкокортикоидните хормони. Допълнително проведените тестове установяват наличие на анти-ТРО и антиадренални антитела. Липсват зони на хиперпигментация по тялото.

Един месец по-късно пациентката постига еутироидно състояние – FT4 0.97 ng/dL и TSH 2.69 mcIU/mL, единствено чрез заместителна терапия с физиологични дози хидрокортизон от 10 mg/m2 дневно и флуорхидрокортизон. Функцията на щитовидната жлеза остава нормална през следващите три години на проследяване.

Клиничен случай 3

Момиче на две години e хоспитализирано по повод на гърчов синдром, провокиран от хипогликемия. Родителите съобщават за лесна уморяемост. При физикалния преглед се установяват хиперпигментации по кожата и устната лигавица. Теглото на детето е на горна граница на нормата, около 97-ми персентил, ръстът е четири стандартни отклонения (4SD) над 97-ми персентил.

Лабораторните изследвания потвърждават хипофункция на надбъбречната жлеза – серумни нива на кортизола под 1 mcg/dL при АСТН 2098 pg/mL. Стойностите на електролитите, на алдостерона и на дълговерижните мастни киселини, както и плазмената ренинова активност са били в референтни граници. Не са установени антиадренални антитела. Компютърната томография визуализира двустранна надбъбречна хипоплазия.

Хормоналните тестове показват: андростендион под 10 ng/dL, тестостерон под 3 ng/dL, прогестерон под 10 ng/dL, 17-ОН прогестерон под 5.0 ng/dL, 17-ОН-прегнелон под 10 ng/dL, 11-деоксикортикостерон 12 ng/dL, дехидроепиандростерон под 10 ng/dL, дезоксикортизол 16 ng/dL, кортизол под 1mcg/dL. Профилът на щитовидната жлеза предполага леко изразена хипофункция – FT4 0.85 ng/dL и TSH 6.25 mcIU/mL.

Въз основа на всички проведени изследвания е поставена диагноза фамилна глюкокортикоидна недостатъчност. Започнато е лечение с хидрокортизон 10 mg/m2 дневно. Две седмици по-късно, стойностите на FT4 и TSH се нормализират и достигат съответно 1.38 ng/dL и 1.7 mcIU/mL. Детето остава еутироидно през следващата една година на проследяване.

Обсъждане

Дефицитът на глюкокортикостероиди се манифестира с неспецифични симптоми като лесна уморяемост, слабост, апатия, безапетитие, загуба на тегло, ортостатична хипотония. Подобна клинична картина може да се наблюдава и при болни с хипотиреоидизъм.

При представените случаи надбъбречната недостатъчност се съчетава с нарушения във функцията на щитовидната жлеза, които се изразяват в лекостепенно намаление на FТ4 при повишени нива на TSH.

Това отчасти може да се обясни с принципа на обратната връзка – ниската серумна концентрация на кортизол стимулира хипоталамо-хипофизарната ос, при което се отделят тропни хормони в по-високи концентрации (ACTH, TSH). Ниските стойности на FТ4, обаче, не могат да бъдат свързани с промените в хипоталамо-хипофизарната ос.

Gharib и сътр., както и Topliss и сътр. описват случаи на пациенти с болест на Addison, които при диагностицирането на надбъбречната недостатъчност са имали и хипофункция на щитовидната жлеза. Всички болни са постигнали еутироидно състояние непосредствено след започване на заместителна терапия с кортикостероиди.

Авторите разделят пациентите на три групи – група с високи TSH и нормални FT4, втора – с високи TSH и ниски FT4 и трета – с нормални стойности на TSH и FT4. Двете изследвания са проведени преди няколко десетилетия, когато все още не са били разработени достатъчно чувствителни хормонални тестове.

В експериментални модели на плъхове, подложени на адреналектомия, е установено, че между третия и седмия ден след процедурата, нарастват значимо серумните нива на тиреотропин-освобождаващия хормон (TRH), TSH, FT4 и Т3. Данните от няколко подобни проучвания предполагат наличието на сложни взаимодействия между тиреоидните хормони, кортикостероидите, катехоламините и опиоидите, които изискват допълнителни изследвания.

Предполага се, че кортикостероидната терапия има имуномодулаторни ефекти и намалява активността на автоимунни процеси като тиреоидита на Hashimoto. De Nayer и сътр. считат, че кортикостероидният дефицит нарушава взаимодействието между Т3 и неговия рецептор, разположен в ядрото.

Възможно е, при подобни условия да намалява чувствителността на щитовидната жлеза към TSH, което води до понижена секреция на тиреоидни хормони, или да нараства дейодирането на Т4 до Т3 и обратен Т3 (оТ3).

Друго обяснение е, че чрез хипофункцията на щитовидната жлеза организмът се стреми да навлезе в състояние на намалена метаболитна активност, която се явява компенсаторен механизъм в условията на недостатъчност на надбъбречната жлеза. (KД)

Изводи

При болни с анамнеза за хипогликемични инциденти, изоставане в пубертетното развитие и наличие на автоимунно заболяване, които имат лабораторни данни за адренална инсуфициенция и леко изразен хипотиреоидизъм, е удачно да се изчака преди да се започне заместително лечение с L-тироксин.

Клиничната картина на надбъбречната недостатъчност може да е дискретно изразена и идентифицирането на високи стойности на TSH може да насочи към погрешна диагноза. Eто защо е необходимо прецизно изследване на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбрек при всички болни с компенсиран или леко изразен хипотиреоидизъм.

Може да се приеме, че за нормалната функционална активност на щитовидната жлеза и за адекватния синтез и секреция на тиреоидни хормони е необходимо минерал- и глюкокортикоидните хормони да се поддържат във физиологични стойности.

Използвани източници:

1. Abdullatif H., Ashraf A. Reversible Subclinical Hypothyroidism in the Presence of Adrenal Insufficiency. Endocr Pract 2006; 12(5): 572-575 http://aace.metapress.com

2. American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. EndocrPract 2002; 8:457-469