Как влияят бременността и раждането върху тазовото дъно при жените

Акценти

Изследователи анализират влиянието на бременността и начина на раждане върху функцията на тазовото дъно, като заключението им е, че те са тясно свързани помежду си. Различните видове дисфункция на тазовото дъно (ДТД) са обвързани с различни рискови фактори. По-голямата част от тях са трудни за промяна, което допълнително подчертава значението на превантивните мерки. Един от изводите е, че упражненията на тазовото дъно трябва да се препоръчват както по време на бременността, така и в следродилния период.

› Какво е дисфункция на тазовото дъно и неговите проявления

› Как влияе бременността върху функцията на тазовото дъно

› Как влияе начинът на раждане върху тазовото дъно

› Кои са рисковите фактори, чрез които лекарите прогнозират за настъпване на ДТД

› Каква е превенцията на следродилната ДТД

Какво е дисфункция на тазовото дъно и неговите проявления

Нужно е лекарите да извършват цялостен анализ, основан на индивидуалните рискови фактори, на симптомите, свързани с бременността, и на резултатите от физическия преглед, за да установят жените с висок риск и да им предложат персонализирани препоръки за рехабилитация по време и след бременността.

Бременността и раждането причиняват при по-голямата част от жените значителни физически промени. Някои проблеми могат да продължат или дори да се влошат. Дисфункцията на тазовото дъно е една от тях и представлява сложно разстройство, причинено от липсата на опора на тъканите на тазовото дъно. То има специфични симптоми като пролапс на тазовите органи (ПТО), анална и уринарна инконтиненция. Независимо че те не са животозастрашаващи, оказват значително влияние върху качеството на живот на пациентите.

Пролапс на тазовите органи

Пролапсът на тазовите органи в повечето случаи се проявява като усещане за "изпъкналост" във влагалището - тъканите стърчат към вагиналния отвор или извън него. Статистиката сочи, че честотата на симптоматичния ПТО варира от 3 до 6%, докато от анатомична гледна точка той се среща при до 50% от жените. Между 1,5-1,8 жени на 1000 имат нужда от хирургично лечение всяка година, като пика на състоянието е във възрастовата група 60-69 години.

Пролапсът на тазовите органи може да бъде придружен от други симптоми – уринарна инконтиненция, затруднения при дефекация, нужда от задържане или натиск върху вагиналната изпъкналост, за да се улесни изпразването на ректума или на пикочния мехур, чувство за недоизпразнен пикочен мехур. Те могат да влошат качеството на живот на жените и да повлияят на ежедневните дейности и на сексуалната активност.

Уринарна инконтиненция

Неволевото изтичане на урина, или уринарната инконтиненция, се подразделя на стресова, позив, преливане и смесена урина. Първата е причинена от повишено коремно налягане. Близо една трета от жените имат такива симптоми по различно време, а началото им е най-тясно свързано с ДТД. В сравнение с периода извън бременността, вероятността от уринарна инконтиненция по време на бременност нараства значително. Близо три четвърти от бъдещите майки са преживели това състояние и честотата му постепенно се увеличава с напредването на гестационните седмици, а след това бързо намалява след раждането.

Анална инконтиненция

Неволевото изхвърляне на газове, течни и/или твърди изпражнения, или анална инконтиненция, е свързано с акушерско увреждане на аналния сфинктер. Вероятността от последващото му увреждане при жени, които са претърпели нараняване, е близо 3 пъти по-висока от тази при дами, които не са. Проучване сред 228 бременни показва, че честотата на анална инконтиненция по време на този период е 40,8% (от които 31,6% е инконтиненция на газове), което влияе значително на качеството на живот по време на бременност.

Как влияе бременността върху функцията на тазовото дъно

Тазовото дъно е разположено в долната част на коремната кухина и представлява поддържаща структура за органите в коремната и тазовата кухини. При жените неговата цялост зависи от взаимодействието на мускулите, нервите и съединителните тъкани. По време на бременност увеличаването на теглото и разширяването на матката причиняват повишено налягане в коремната и тазовата кухини, като така нараства натоварването върху мускулите на тазовото дъно и съответните лигаменти и в крайна сметка се стига до ДТД.

Наличието на стегнати мускули и колаген е от решаващо значение за "изправността" на динамичната поддържаща способност на тъканите на тазовото дъно. Проведено е проучване сред 129 нераждали жени и 113 дами, които са били подложени на цезарово сечение. Установено е, че в сравнение с жените, които нямат деца, тези, родили чрез цезарово сечение, имат по-голяма степен на спускане на тазовите органи по време на маневра на Валсалва (рязко поемане на въздух, задържането му и опит за издишване в продължение на 2-3 секунди с постепенно увеличаваща се сила). Това показва, че тъканите на тазовото дъно при преживелите бременност имат по-силна еластичност и по-висока податливост. Тази промяна може да се обясни с изменения на клетъчно ниво в мускулите на тазовото дъно и фасциалните тъкани, провокирани от промяната в хормоналните нива по време на бременност.

Понастоящем естрогенни и прогестеронови рецептори са установени във вагината, пикочния мехур, уретрата и мускулните тъкани на тазовото дъно. Това допълнително подсказва, че хормоналните нива имат ключова роля за поддържането на функцията на тазовото дъно.

Как влияе начинът на раждане върху тазовото дъно

Поддържащата функция на тазовите органи се променя по време на бременност, вагинално раждане и след цезарово сечение. Анализите показват, че естественото раждане може да има по-голямо въздействие върху функцията на тазовото дъно. Резултатите сочат, че след първото раждане 34,3% от жените развиват стресова уринарна инконтиненция, а 30% пролапс на тазовото дъно, което е значително по-високо от това при жените, които не са раждали. Друго изследване показва, че в сравнение с цезарово сечение, рискът от развитие на стресова уринарна инконтиненция, пролапс на тазови органи и свръхактивен пикочен мехур при жени с вагинално раждане е значително повишен. Доказано е, че опасността от пролапс на тазовите органи е най-висока при естествено раждали жени, подпомогнати с помощта на инструменти.

По време на вагиналното раждане фактори като прекалено голямо тегло на бебето, много продължително раждане, оперативна и инструментална помощ при израждането, епизиотомия могат да доведат до увреждане на перинеалните нерви, мускулите леватор ани (едни от мускулите, формиращи тазовата диафрагма), фасцията и други тъкани, поддържащи таза. Това води до намаляване на силата на перинеалните мускули след раждането. Анализите сочат, че в сравнение с цезаровото сечение, вагиналното раждане в голяма степен отслабва силата на мускулите на тазовото дъно след това, напрежението в тях и максималния дебит на урината.

Кои са рисковите фактори, чрез които лекарите прогнозират за настъпване на ДТД

Бременността и раждането са тясно свързани с появата на дисфункция на тазовото дъно, а различните ДТД имат различни рискови фактори. Идентифицирането и анализирането на тези фактори може да помогне за предвиждането коя е популацията с висок риск от ДТД. Анализ, направен върху 19 проучвания за уринарна инконтиненция и 9 за анална инконтиненция, посочва рисковите фактори за следродилна ДТД. За настъпването на първия вид те са уринарна инконтиненция по време на бременността, инструментално асистирано раждане, медиолатерална епизиотомия (ъглов или диагонален разрез под 45 градуса от вагиналния отвор надолу), перинеална лацерация (разкъсване на меките тъкани в долната част на малкия таз) и запек. Рисковите фактори за следродилна анална инконтиненция включват анална инконтиненция по време на бременността, възраст на майката >35 години, индекс на телесна маса (ИТМ) преди бременността >30 кг/кв. м, инструментално асистирано раждане, вагинално раждане и тегло на бебето >4000 г.

Пролапсът на тазовите органи има по-сложни причини за появата си в сравнение с уринарната и аналната инконтиненция, но също има известна връзка с бременността и раждането. В проучване се посочват кои са едни от рисковите фактори за неговото начало и това са по-висок ИТМ в ранната фаза на бременността и пролапс по време на бременността. В друго изследване са изброени следните - предната вагинална стена да е разположена повече в посока опашката в 21-та гестационна седмица, по-голямо разстояние от уретралния отвор до ануса, по-отпуснат мускул леватор ани в същата седмица от бременността и медиолатерална епизиотимия.

За да бъдат навреме идентифицирани гореспоменатите рискови фактори, специалистите препоръчват да се направи скрининг през втория триместър на бременността чрез средства като оценка на мобилността на шийката на пикочния мехур, дигитален преглед за оценка на контрактилитета (съкращаемостта) на мускулите на тазовото дъно и подробно проучване на медицинската история. Други експерти насочват към използването на ендоанален ултразвук. Освен за идентифициране на увреждания на аналния сфинктер, той може да се използва и за оценка на дължината на мускулите на тазовото дъно и перинеалното тяло.

Институциите разработват системи за прогнозиране на настъпването на ДТД, базирани на рискови фактори и различни показатели, като целта е да дадат персонализирани съвети за пренатална и следродилна рехабилитация на жените. Така ще се намалят честотата на дисфункция на тазовото дъно и нуждата от бъдещи операции.

Каква е превенцията на следродилната ДТД

Въпросът, който най-често се задава е - за да се предотврати дисфункция на тазовото дъно, трябва ли да се прибягва по-често до цезарово сечение? Отговорът не е толкова прост, защото съществуват многобройни противоречия в наличните клинични доказателства. От проучване сред жени, които раждат за първи път, става ясно, че цезаровото сечение може да намали риска от уринарна инконтиненция, но няма ясен защитен ефект върху аналната инконтиненция и пролапса на тазовото дъно. Дори ако цезаровото сечение се прилага само за предотвратяване на уринарната инконтиненция, цената, която трябва да се плати, е твърде висока. Изчисленията показват, че при извършени 9 цезарови сечения при първескини, само в 1 случай ще се предотврати уринарна инконтиненция. Затова препоръките са лекарите да са предпазливи, когато решават дали да прибегнат към цезарово сечение.

Тъй като прибързаният избор по отношение на този метод за раждане не може да предпази от ДТД, а повечето рискови фактори, които водят до състоянието, са непроменими, това допълнително подчертава значението на превантивните мерки. Днес основната мярка е тренировката на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел), като тя е показала значителни ефекти по време на бременност и след раждане. Анализ сочи, че тренировките от 10 до 45 минути, в 3 до 7 дни от седмицата могат да дадат добри резултати.

За успокоение на бъдещите майки упражненията по време на бременност се смятат за безопасни, а жените, които са физически по-активни в този период, имат по-кратка продължителност на активното раждане. Изследване доказва, че чрез промяна на начина на живот през бременността (контролиране на теглото и ограничаване на приема на кофеин) и с помощта на тренировките на мускулите на тазовото дъно, гестационната уринарна инконтиненция може успешно да бъде предотвратена, като така се намалява опасността и от възникване в бъдеще. Рандомизирано контролирано проучване сред 722 души показва, че редовните пренатални упражнения, в това число и споменатите тренировки, могат в голяма степен да намалят честотата на уринарна инконтиненция в рамките на 3 месеца след раждането.

Други методи за превенция са например вагинална нисковолтова и нискочестотна електрическа стимулация; невромускулна стимулация, задействана от електромиография; трансвагинална електрическа стимулация; електрическа стимулация, комбинирана с биофийдбек терапия, модулация на сакралния нерв и биполярни вагинални радиочестотни устройства. Те са препоръчителни в съчетание с тренировките на мускулите на тазовото дъно при жени с висок риск, като най-рано 6 седмици след раждането могат да се стартират.