Компютърът на здравната каса греши

  Това стана ясно по дело, заведено от софийския медицински център "Св. Стефан" срещу шефа на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК). На 16 юни м.г. той нарежда проверка на заведението, което е сключило през март 2009 г. договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ с касата.

  Според проверката през цялата 2009 г. медицинският център е издал 144 направления, въпреки че са му разрешени 49.

  Съставен му е протокол за неоснователно получени пари. От "Св. Стефан" възразяват - дали сме само 13 талона, искаме информация за отчетените в повече 131.

  Вместо информация на 2 юли м.г. центърът получава писмена покана от директора на СЗОК да възстанови 1305 лв. - платени за медицински дейности, назначени от "Св. Стефан" над разрешените лимити. В нея пише също, че ако сумата не бъде внесена доброволно, ще бъде удържана при следващото плащане.

  Центърът атакува поканата в административния съд в София. Тъй като спорът е колко направления е издал през 2009 г., съдия Татяна Жилова, на която е разпределен казусът, назначава счетоводна експертиза.

  Експертът установява това, което твърдят от "Св. Стефан" - по документи на хартиен носител са пуснали само 13 талона, но в електронния отчет фигурират 144. "Драстичното разминаване се получава при обработката на информацията от софтуера на здравата каса" според експертизата, която съдът приема като обективна и компетентна.

  Всеки лекар, който работи с НЗОК, има уникален идентификационен номер (УИН), а всяко лечебно заведение - собствен регистрационен номер. Един доктор може да работи в повече от едно заведение и да издава направления от всяко от тях. Лимитите се определят на лечебно заведение, а не за лекар.

  Но компютърът на касата отчита направленията само по личния номер на лекаря. Когаго той работи в два центъра, софтуерът отнася всички издадени от него талони към лечебното заведение с по-малък номер. Това е причината за 131 направления, отчетени в повече на "Св. Стефан". Не се прави насрещно засичане и в електронните отчети се получават грешки, които надминават допустимата средностатистическа грешка, посочва експертът.

  Юрисконсултът на СЗОК оспорва заключението му, защото не бил взел предвид направленията, издадени от конкретен лекар от "Св. Стефан". Да, докторът работи в центъра, но не е издавал талони оттам, а от друго лечебно заведение, обяснява експертът допълнително.

  След като съдът задължава СЗОК да донесе на хартиен носител направленията, пуснати от въпросния лекар, в зала юрисконсултът признава, че талоните са издадени от друго лечебно заведение, но софтуерът на касата ги отчел погрешно като пуснати от "Св. Стефан".

  И тъй като се доказа, че медицинският център не е превишил определените му лимити, съдът отмени като незаконна поканата за възстановяване на 1305 лв.

  В решението от 7 страници, с което "24 часа" разполага, съдия Жилова подробно се аргументира и защо механизмът, по който здравната каса си възстановява сумите за прегледи и изследвания, назначени над разрешените, е неправилен.

  Когато се установи, че направленията превишават разрешените, се изчислява колко е платила касата за издадените над лимита. Съставя се протокол, според който лечебното заведение е получило тази сума без причина и е забогатяло неоснователно. Затова то трябва да ги върне на касата, пращат му покана.

  Съдия Жилова е категорична, че правилата за неоснователното обогатяване, които са основни не само в нашето право, действат у нас от 60 г. и никога не са били променяни, изобщо не могат да се прилагат в тези случаи.

  144 направления се водят на медицински център, а той е издал само 13 за година. "Глобяват" го с 1305 лв., съдът отмени санкцията.

  По закон неоснователно обогатяване има, когато касата е дала определена сума на здравно заведение, то е получило средствата, но без основание - т.е. не е извършило прегледите или изследванията, заради които са му преведени парите. Тогава заведението се е обогатило неоснователно и трябва да върне сумата.

  При превишените лимити за направления нещата не са такива. Лекар изпраща пациент на преглед при специалист или за изследвания с направление. Специалистът преглежда болния, лабораторията му прави изследванията. След това те, които по закон се водят изпълнители на медицинска помощ и дейности, се отчитат с направлението пред здравната каса и тя им плаща извършените от тях услуги.

  Накрая касата решава да си върне парите. Не може да ги поиска от специалиста или лабораторията, защото те са си свършили работата.

  Затова ги иска от този, който е издал направлението - като го санкционира за неоснователно получени суми, въпреки че той нищо не е получил. Механизъм, който според юристи не почива на никаква правна логика и на никакво чувство за справедливост.

  Съдия Жилова не забравя, че има лимити за направленията - те са въведени не със закон, а с индивидуалните договори, които лекари и болнични заведения сключват с НЗОК. В тях изрично е записано, че лекарят или заведението са длъжни да възстановят на касата парите, които тя е платила за прегледи и изследвания, назначени над разрешените.

  Това е клауза в договор и когато една от страните по нея я наруши, й се търси отговорност по общия исков процес, т.е. със завеждане на гражданско дело, което ще продължи с години. А не по Закона за здравното осигуряване, т.е. по административен, началнически ред - възстанови неоснователно получени пари, ако не го направиш, ще ти ги удържим при следващото плащане. Механизмите на държавната принуда не са приложими, пише съдия Жилова.

  Същото мнение - че при превишаване на лимитите касата може да си възстанови парите чрез гражданско дело, отстоява и неин колега, решил сходно дело. Друг столичен медицински център оспорва покана на шефа на СЗОК да възстанови 5182, 50 неоснователно получени лв. за издадени през 2009 г. направления над лимита.

  Съдия Боряна Петкова е още по-категорична - тя не отменя поканата като незаконна, а я заличава напълно като нищожна, т.е. изобщо несъществуваща. И двете решения не са окончателни, последна ще е думата на Върховния административен съд.

  ИЗ МОТИВИТЕ НА СЪДА:

  Лимитите за талони не могат да ограничават медицинската помощ

  Всеки лекар лично отговаря за поставената диагноза и за назначеното лечение. Затова е недопустимо някой да преценява обхвата на извършените от него диагностични и лечебни дейности, т.е. правилността и адекватността на медицинската помощ.

  Това е записано и в Закона за здравното осигуряване. Според него лекарите контрольори проверяват вида и обема на оказаната медицинска помощ - количеството медицински дейности, услуги и стоки, до които осигурените лица имат достъп, вида и количествата на предписаните лекарства, както и съответствието между оказаната помощ и заплатените суми. Но те не могат да проверяват обхвата на медицинската помощ - лечението в рамките на едно конкретно заболяване.

  Регулативните стандарти, по-известни като лимити, са въведени със Закона за бюджета на НЗОК. Те са с прогнозен харакер и отговарят на целта на бюджетния закон - да се обезпечи едногодишния финансов план на касата.

  Но приетите с бюджетния закон лимити не могат да ограничават медицинската помощ нито по нейния обхват, нито по брой на лицата, на които е оказана, нито по време - за месец или тримесечие.

  Използването на лимитите като основание за санкция е опит да се администрира медицинската помощ и лекарската дейност. А това противоречи на закона, в който ясно пише, че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.

  Юристи: Докторите да лекуват по фейсконтрол ли!?

  Заради лимитите за направления докторите са в абсурдната ситуация да поставят диагнози и да лекуват пациенти ей така, само по фейсконтрол, коментират юристи.

  Когато сключи договор с НЗОК, тя му определя даден брой направления за тримесечие. Ако дойдат повече болни, на които не може да постави диагноза без изследвания или се нуждаят от доктор специалист, лекарят не може ги отпрати, защото е изчерпал лимита си от направления.

  Ако откаже лечение, ще го санкционират, че не е оказал необходимата медицинска помощ в пълния й обем. Освен това, ако постави погрешна диагноза и назначи неправилно лечение и положението на пациента се влоши, носи наказателна отговорност. Би било най-малкото нелепо доктор да оправдава грешката си с думите: "Не лекувах пациента си както трябва, за да не наруша договора си със здравната каса."

  Но ако си свърши работата съвестно и заради това надвиши лимитите за направления, касата го "глобява" - кани го да върне парите за превишените прегледи и изследвания, защото ги бил получил неоснователно. Обикновено сумата се приспада от следващото плащане.

  Доста лекари и болнични заведения атакуват в съда "глобите". Как да се претеглят две неща, които са несравними и несъпоставими - правото на живот, което е основно човешко право, и договор със здравната каса, коментираха още юристи.