Доц. Силви Георгиев: Единствено методът на епидуралната анестезия може да осигури обезболяване в повече от 90 процента от ражданията

  Има ли безболезнено раждане? Какви са методите на обезболяване и новостите в анестезията? Как се определя силата на болката? Как се лекува хроничната болка? На тези и други въпроси отговаря доц. Силви Георгиев, началник Клиника Анестезиология и Интензивно Лечение към СБАЛАГ„Майчин дом”ЕАД; Ръководител „Катедра по Анестезиология и Интензивно Лечение”, МФ – София.

  - Доц. Георгиев, много бременни се страхуват от раждането и болката от него. Възможно ли е безболезнено раждане?

 - Предстоящото раждане е един продължителен период на очакване – цели девет месеца преди това. И един от въпросите наистина е този – дали има болка и ако да, дали тя може да бъде профилактирана и правилно третирана и т.н. Категорично отговорът е "да". Има най-различни методики, които се степенуват, когато се практикуват в реалната практика и те могат да бъдат използвани при всеки конкретен момент от родовия процес за третиране на болката.

 - Какви са видовете обезболяване, които се използват при раждане?

 - Средствата за обезболяване са най-разнообразни. Аз ще се опитам да ги типизирам в няколко групи, за да бъде по-разбираемо за читателите. Нека да започнем с групата на фармакологичните средства. Тук се включват лекарствени средства, които са неопиеви и опиеви аналгетици, както и лекарствени средства, които са анестетици. Те обаче е редно да се разглеждат отделно, тъй като с тях борави само и единствено нашата специалност – анестезиологията и интензивното лечение. Докато първите две, които назовах, могат да се използват и от по-широк кръг специалисти, включително и от акушер-гинеколози. От анестетиците това са някои инхалационни анестетици. В съвремието единственият газ, който все още се използва за обезболяване на раждане, това е райският газ в съчетание с кислород.

  На следващо място непременно трябва да споменем и групата на методите, които са с електрическа нервна стимулация в основата си. Методът по-точно се казва ТЕНС - транскутанна електрическа нервна стимулация.

  Методът, който е най-широко застъпен в практитката на акушерското обезболяване е продължителната епидурална аналгезия с катетър. Този метод е „златен стандарт” и е най-широко практикуван в световен мащаб, включително и у нас. Поставянето на катетър чрез тази методика може да покрие колкото е необходимо третирането на болката в хода на родовия процес.

  В последните няколко години в практиката се наложи още един метод, алтернативен на това, което споменах току-що. Това е продължителното венозно обезболяване с помощта на специални инфузионни помпи, с опиев аналгетик с ултра кратко действие. Този опиев аналгетик се нарича ремифентанил, но за съжаление понастоящем този препарат го няма в България.

 - Кой от описаните методи на обезболяване се използва най-често в България?

 - Това е методът с най-голяма ефективност - епидуралната аналгезия с катетър. Нещо повече – този метод позволява да се поемат и много видове спешност - необходимост от оперативно родоразрешение или пък от инструментално завършване на раждането.

 - Какво обезболяване се използва при оперативното раждане?

 - При оперативното родоразрешение, особено в планов порядък, най-широко са застъпени методите на регионалната анестезия, тоест спинална или епидурална, или комбинация между тях. Тези методи притежават възможността особено, ако са съчетани с катетър, да се използват както при нормално, така и при оперативно раждане, ако нещо е променило ситуацията в хода на родовия акт, т. е. да се премине от аналгезия за обезболяване към анестезия за оперативно родоразрещение, а след това и за следоперативно обезболяване.

  На следващо място за оперативно родоразрешение, макар и в доста по-нисък процент и ако мога така да се изразя, резервиран за условията на спешност, е методът на общата анестезия. Спешните състояния са най-често внезапно появили се кръвотечения от родовите пътища или асфиксия на новороденото.

 - Могат ли да се комбинират различните видове обезболяване при раждане?

 - Да, някои техники позволяват да се надграждат едни спрямо други. Това най-вече се отнася за методите на психо-профилактична подготовка – те са много добра база и предхождат основния избран метод за обезболяване. Комбиниране се налага и при конкретно доказана неефективност на употребения метод. От всички познати методи и техники единствено метода на епидуралната анестезия може да осигури обезболяване в повече от 90 процента.

 - Има ли случаи, при които не може да се постави такава упойка?

 - Тук попадат класическите противопокозания за приложението на тази техника, включително и извън условията на бременност. Например, това са инфекцията на кожата в мястото на пункцията, неясните фебрилни състояния преди това. Абсолютна контраиндикация е доказаната алергия към медикаментите, с които се работи.

 - Възможно ли е да се сложи упойка при вече започнало раждане?

 - За да се премине към обезболяване с най-широко практикувания метод – методът на епидуралната аналгезия с катетър, трябва да има предхождащи базови критерии. На първо място това е разширение на цервикалния канал повече от 4 сантиметра при първораждащи жени. На следващо място - регулярна родова дейност, тоест маточни контракции през еднакви интервали от време и с достатъчна продължителност. И на трето място - спонтанно или изкуствено пукнат околоплоден мехур. Чрез тези три критерии има доказателства за убедителна и добре декларирана родова дейност. Тогава може да бъде стартирано епидуралното обезболяване. Това е необходимост от екипен подход, от една много добра колаборация между акушер-гинеколог и анестезиолог. И всеки трябва да познава работата и на другия, тоест анестезиологът да познава етапите на нормалното раждане, както и обратното – акушер-гинекологът да познава спецификата на съвременните анестезиологичните техники, които се прилагат за акушерско обезболяване.

  Раждането има своите периоди. В началото те са още неактивни. Там обикновено болевият фон е много слаб и се понася без проблеми от бременната жена. Когато раждането навлезе в своите активни периоди, тогава е редно болката да бъде оценена не само описателно от страна на жената, но и по скали, които ние използваме в нашата практика. И оттам вече да се прецени не само моментът, но и видът и концентрацията на медикаментите, с които ще се работи. Като цяло обаче обща и категорична е тенденцията да се работи с комбинация от медикаменти в максимално ниски концентрации. По този начин се гарантира запазване на маточната активност, толкова ефективна, колкото е необходимо.

  Обезболяването на раждането има ползотворен ефект не само като покрива болката, но и запазва продължителността на отделните етапи на раждането, понижава стресовите механизми – онзи сложен ендокринен отговор на организма, който прави една болка и една такава дългоочаквана ситуация много по-драматични. Още повече, че при бременната жена болката се формира и от участието на една специфична структура на централната нервна система, която се нарича лимбична част на нервната система, и по този начин болката получава една много специфична емоционална украска.

 - Има ли различни прагове на болка и как се определят те?

 - Много отдавна има опити, болката при раждане да бъде преценена къде се разполага спрямо другите видове болка. Много е трудно да се определи точно, защото болката е твърде индивидуално, субективно усещане. Затова ние практикуваме само и единствено оценка на болката по скала за конкретния пациент. Болката не може да се типизира в онзи смисъл, в който очакват хората.

 - Как се преценява индивидуалният праг на болката при всеки пациент?

 - Използваме една от най-простите и популярни скали наречена визуална аналогова скала. На пациента се дава една линийка от 1 до 10 и той сам оценява според нея силата на болката между 1 и 10. В наша интерпретация тази скала има три диапазона и според това в кой диапазон попада самооценката на пациента, ние съобразяваме вида на медикаментите и приложените концентрации. Това е само един от примерите и най-простата скала. Тя е много лесна за приложение от страна на пациентите, както и за интерпретация от страна на лекарите.

 - Има ли практика бременните да се срещат със специалисти анестезиолози преди раждането, за да обсъдят най-подходящите за тях методи на обезболяване?

 - Това е много уместен въпрос, защото за съжаление отговорът е „много рядко”, т. е. такава масова практика няма. Това бих го квалифицирал като общ пропуск на нас - специалистите като екип, също така и на неправилна ориентация на самите пациенти. Както те търсят контакт със своя акушер-гинеколог и той проследява развитието на бременността, по същия начин с анестезиолог трябва да дискутират и то на достатъчно отстояние от термина на раждането възможностите за облекчаване на болката. Нещо повече - западни анестезиологични школи препоръчват минимум по една консултация с анестезиолог на всеки три месеца от бременността. Нещата могат като мнение, като впечатление, като заключение да се променят в динамика. Най-накрая, при започнало раждане, окончателно ще се избере най-подходящият за съответния пациент подход и момент, в който той да стартира, за да може болката да бъде адекватно повлияна. Аз бих отправил един апел – по всички подобни въпроси бременните да контактуват със специалисти по анестезиология и интензивно лечение.

 - Какво бихте казали на тези, които смятат, че обезболяването при раждане е глезотия или лукс?

 - Тук е важен индивидуалният подход. Дa, има пациенти, при които болевият фон е толкова слабо изразен, че не само те, но и лекарите са убедени, че обезболяването, дори и да се налага, е свързано с приложението на много ниски дози, за кратки периоди от време. Обратното – при други пациенти болката е изключително силно изразена и оттам се отключва една сложна верига от възможни патофизиологични отклонения, които да видоизменят протичането на всичко, включително и на раждането.

 - Кога болката е опасна?

 - Когато отключва сложна система от ендокринни отговори, които променят функцията на множество на брой органи и системи на организма към един конкретен момент. Тогава обезболяването е наложително и се практикува в много висок процент.

 - Има ли случаи, когато обезболяващите медикаменти са опасни за плода?

 - Всяка една техника, всяка една група медикаменти, която е в ръцете на опитен специалист, който познава и методиката и характеристиките на медикаментите, свежда тази вероятност до абсолютния минимум.

 - И не оказват влияние върху плода?

 - Не.

 - Има ли немедикаментозно обезболяване?

 - Да, има. При някои раси се практикуват физични методи за обезболяване по време на раждане, но те са с категорично много нисък процент на ефективност. Например редуване на топло и студено, като по този начин се дразнят обширни рецепторни зони на кожата и се разчита те да доминират над родилната болка. По този начин впечатленията за болка намаляват, образно казано. Друг метод е притискането в определени точки на тялото - акупресура.

 - Има ли методи на обезболяване, при които пациентът може сам да дозира медикамента?

 - Категорично не и никога не е имало възможност пациентът сам да дозира медикаментите. Коректно е да се каже, че пациентът може сам да стартира назначената от лекар дозировка. Това са две различни неща. Може да се използва по време на раждане. Това е една разновидност на епидуралната аналгезия или на продължителната венозна аналгезия, която се нарича контролирана от пациента аналгезия.

 - Използва ли се този метод в България?

 - Да, в „Майчин дом” се използва.

 - Кога се преценява, че може да бъде използван такъв метод?

 - За да се довери на жената онази част от апаратурата, която е пусковият механизъм, тя трябва да разбере същината на методиката. Това изисква един достатъчен контакт преди това между лекар и пациент и чак тогава тази методика може да се „позволи за контролиране” от пациента, но контролиране в кавички, защото целият контрол е на лекаря. Тази методика не е предназначена само за обезболяване на раждане, тя работи и в следоперативния период за каквито и да било операции, без значение за кое хирургично направление говорим. Контролът е в кавички, дебело го подчертавам. Всичките параметри на помпата, избраният медикамент, определената дозировка, интервалите между отделните дози, заключващите интервали - абсолютно всичко в режима на помпата е зададено и препроверено от лекар. Пациентът само сам преценява момента, в който болката започва да нараства като интензивност и тогава дава старт на една доза от подбрания медикамент.

 - Какви са новостите в анестезията, които използвате?

 - В нашата клиника се практикуват всички съвременни анестезиологични методи, не само за България, но и за Европа. Ремонтът на родилна зала допринесе за една по-комфортна обстановка, както за пациентите, така и за персонала. Усилията на ръководството на болницата, в частност на изпълнителния директор доц. Златков се увенчаха с успех и понастоящем това е най-медерната родилна зала в страната. Наистина е удоволствие човек да пребивава в такава работна среда. По отношение на пациента родилните зали са индивидуални и са оборудвани със съвременна апаратура. Това е една тенденция, един подход, който отдавана е заложен в света и сега имаме удоволствието да го предложим и на нашите пациенти, т. е. пациентът с лекарския екип, който го обслужва, са „сами” и са посветени едни на други, за да завърши една медицинска дейност благополучно.

 - Какви са новите методи за обезболяване при гинекологични операции?

 - В най-висок процент се практикуват продължителните венозни инфузии за обезболяване с комбинация от различни групи медикаменти, както и съчетаните техники. Използваме помпи за продължително венозно обезболяване – самостоятелно и с участието на пациента, като контролирана от него аналгезия. По същия начин използваме и епидуралната аналгезия - постоянна инфузия или контролирана от пациента аналгезия и комбинация между двете. В направлението на онкологичната болка използваме опиевите аналгетици като основни медикаменти, но и комбинации от други спомагателни медикаменти; специфични анестезиологични техники. Използваме и голямата плеяда от фармакологични средства за перорално приложение, там където е възможно.

 - Има ли случаи, в които не може да се използва никаква упойка?

 - До сега за 22 години не съм се натъквал на такъв „тотално краен случай” да не може да се намери алтернативно решение и точно това е съвременната медицина - ние разполагаме с „букет” от медикаменти и технически възможности, за да можем да излезем от подобна ситуация. При определени пациенти е възможно и инхалационно обезболяване.

 - Какво е лечението при хроничната болка?

 - Лечението на хроничната болка е изведено на висота в развитите системи на здравеопазване, докато в България много изостава, дори фатално изостава. Има много видове хроничната болка. Тя използва разнообразни техники и методи и включва усилията на 11, на 13 дори лекарски специалности. Има много какво да се желае, това е цяла политика на Запад, има клиники за лечение на болката в развитите страни. Преди 10 години у нас беше учредена „Българска асоциация за изследване и лечение на болката” и към някои болници вече работят групи за „лечение на болката”.

 - Може ли да дадете пример за хронична болка?

 - Хронична болка е например ревматоидната болка, раковата болка. „Фантомната” болка след ампутация на крайник също е хронична болка – боли, а крайникът го няма, защото „боли” в главата, центърът в мозъка помни мястото и затова продължава да боли, въпреки, че мястото вече не съществува. Друг пример е невропатната болка, както е при захарния диабет. Хроничната болка е многолика. При раждане хронична болка няма, обаче обратното – една остра болка (след операция) при някои обстоятелства може да остане като хронична.

 - Има ли лечение на хроничната болка?

 - Да, но в продължение на дни, седмици и месеци лечение на болковите феномени, докато те се видоизменят и отзвучат или пък до края на човешкия живот, ако става дума за раково заболяване.