Проф. Ирена Константинова: Нуклеарната медицина е изключително перспективна

  Проф. Ирена Константинова е началник на Централна лаборатория по нуклеарна медицина Университетска "Александровска болница" и национален консултант по нуклеарна медицина и радиология.

   Особена е Вашата специалност. Особена е от гледна точка на хората, които не познават добре работата Ви. Можете ли малко да обясните какво означава нуклеарна медицина? Не е много популярна Вашата специалност.

   Щастлива съм да разясня какво правим, с какво се занимаваме и с какво можем да бъдем полезни на нашите пациенти. Нуклеарната медицина е област, която се занимава с приложението на маркирани радиоактивни субстанции, радиофармацевтици, за диагностика и терапия. Искам да подчертая, че диагностиката е основно наше направление.

   Честно казано, обяснено по този начин не стана по-ясно. Опитайте по-популярно.

   Занимаваме се с функционална образна диагностика. Това е основното ни направление, което означава, че на пациента въвеждаме радиоактивни субстанции и по начина на разпределение в съответния орган, който представлява диагностичен проблем, по скоростта на натрупване на радиоактивната субстанция ние съдим за функцията на органа. Изследваме най-различни органи в човешкото тяло. Теоретично всички органи могат да се изследват с методите на нуклеарната медицина, но най-често провеждаме т. нар. сцинтиграфии. Това е функционално изображение на органа и то главно на скелета, когато се налага да изясним стадия на заболяването при един онкологично болен човек. Най-често провеждаме сцинтиграфии на костите, при рак на гърдата, на простатата, на белия дроб, на щитовидната жлеза, на бъбреците, на пикочния мехур. Изследваме и много други органи, какъвто е миокардът, това е сърдечния мускул, за да можем да кажем дали един пациент има недостатъчно кръвооросяване на миокарда или то е адекватно според нуждите на съответния организъм. Така че можем наистина да се справим с този диагностичен проблем - дали се касае за временна или трайна исхемия, дали се касае за временно недостатъчно кръвооросяване на сърдечния мускул, както е при една стенокардия, т. е. гръдната жаба, или става дума за трайно състояние, както е при инфаркта.

   Как се наричат апаратите, с които се извършват тези дейности и изследвания?

   Основните апарати, които използваме за тази визуализация или онагледяване на функционалното състояние на органите, се наричат гама камери, които са много чувствителни.

   Това другото име на онова, което ние наричаме скенер, ли е?

   Не бих казала, че е скенер. Тези апарати позволяват триизмерно изображение на функционалното състояние на органа. Докато в компютърната томография се онагледява морфологията на органа, анатомичното състояние на органа, при нас изясняваме функционалното състояние на органа. Т. е. от различна гледна точка онагледяваме органа. Именно с тяхното събиране в един апарат, т. нар. хибридни скенери, вече едно огромно постижение на новите технологии. Трябва да кажа, че нашата клиника разполага с два такива хибридни скенера.

   Те имат друго популярно име, което е PET-скенер , нали така?

   Абсолютно сте права. Но има малко изключение, защото освен PET-скенер, който е най-често използван при хибридната диагностика, имаме и още един хибриден скенер - когато използваме други радиофармацевтици. Той се казва PET/CT-скенер. В зависимост от това какви изотопи използваме - позитронно маркирани изотопи, както е при позитронната емисионна томография, или гама излъчващи фотони, в единия случай работим с PET/CT-скенер, това е отново сцинтиграфско изображение, съчетано с компютър-томогарфско, или PET/CT-скенер, когато използваме само позитронно имитиращи изотопи.

  В Александровска болница, където работите, има такъв нов скенер. Той отдавна беше купен, за да бъде инсталиран, за да заработи. Сега вече работи, което наистина е новина, защото в България са два тези апарати. Единият е във Варна, другият е тук. Кажете за този скенер.

   Абсолютно е така. Много се радваме, че вече и ние имаме възможност да работим с нашия PET/CT-скенер, колегите от Варна вече работят година и половина, може би две. При нас малко се забавиха нещата, поради това че не бяхме готови със строителните работи, те бяха готови. Другото, което ни забави, е, че трябваше Министерството на здравеопазването да отдели необходимата сума, за да може и нашите пациенти да бъдат адекватно обслужвани. Изчаквахме да се намерят пари, а такива вече се намериха за нашите пациенти и наистина от 5 юли ние започваме рутинна работа, като нашият план е три пъти в седмицата да работим и да обслужваме по 10 пациента едновременно с цялата рутинна работа и дейност, която извършваме. Така че общо взето доста повече ще се натоварим посред лято.

   Представям си колко много хора ще Ви търсят, защото това е безценен апарат, безценен метод да се установят заболявания, които са нелеки. Пак да кажем, от 5 юли ще работи този PET/CT-скенер в Александровска болница. Ще бъде безплатен.

   Точно така. Абсолютно безплатно ще бъде за нашите пациенти. Министерството на здравеопазването ни отпуска 4 млн. лв., така че да имаме 1300 доставки. Т. е. ако на всяка доставка имаме по 10 пациента изследване и диагностициране, представяте си колко много нуждаещи се пациенти ние ще можем да обслужим? Искам едно малко сравнение да направя. Когато започва един нов PET/CT-скенер да работи, тогава се започва с около 800 пациента на година. Така че наистина ще имаме възможност доста повече пациенти да можем да обслужим и може би това забавяне, което се получи по получаване на необходимата документация, отпускане на необходимите пари и всички необходими лицензи, които сме получили, в края на краищата ние ще го компенсираме с това, че ще можем по-интензивно да работим. Всички нуждаещи се пациенти да ги приемем адекватно и навреме да им поставим диагнозата.

   Кой би имало смисъл да дойде и да потърси Вашата помощ?

   PET/CT-скенерът е една нова технология, която съчетава възможностите на сцинтиграфско изследване, това е изцяло функционална информация за органа, става дума предимно за онкологично болни, значи за тумора, и в същото време това е един хибриден, комбиниран образ с компютър-томографско изследване. С едно инжектиране, едно изследване на пациента в продължение на 15-20 минути ние ще можем да проведем едно изследване. Общо взето пациентите престояват при нас около два часа, защото след инжектирането е необходим едночасов престой, за да може тази маркирана глюкоза, която ние използваме и получаваме от чужбина всеки ден или дните, в които ще работим, да се натрупа в определено количество, за да получим необходимото качество на образа. След това провеждаме компютър-томографско изследване, сцинтиграфско изследване и автоматично с нашите програми получаваме такъв комбиниран образ, който ни дава информация за функцията и структурата.

  Това ли е най-доброто в света?

   Засега е това. Зависи при какви заболявания. Основно се прилага при онкологично болни. Това са болни с рак на белия дроб, рак на гърдата, болни със злокачествено заболяване на кожата, меланоми и то не първи стадий, когато вече има съмнение, че заболяването е напреднало, за да можем да онагледим допълнителните огнища, т. е. с метастазите. PET/CT технологията се прилага, когато имаме доказани тумори на стомашно-чревния тракт, а това са тумори на червата, на черния дроб, на панкреаса. Голямо е приложението на тумори на тънките черва, на дебелите черва, включително на правото черво, на ректума.

   Но за да дойде пациентът при вас, трябва да има доказано онкологично заболяване, а не съмнение, така ли?

   Абсолютно е така.

   Има ли значение в какъв стадий е, защото не може да прегледате всички с този апарат?

   Искам да подчертая, че PET/CT технологията не е скринингов метод, това не метод, с който ние да кажем при даден пациент има или няма туморно заболяване и да отсеем болните с туморно злокачествено заболяване или без. Това не е метод, с който да приемаме или да отхвърляме туморно заболяване. Един злокачествен процес трябва да бъде доказан и тогава болните да дойдат при нас. Защо е така? С помощта на тази технология определяме стадия на заболяването, т. е. да кажем дали злокачественото заболяване е само в едно огнище или вече е напреднало, вече е разпространено. С помощта на тази иновативна технология ние можем много рано да диагностицираме новопоявило се туморно заболяване при вече доказано и лекувано заболяване. Можем да онагледим също много рано метастазите, това са далечните или по-близки разсейки на заболяването. Благодарение на тази технологии се определя най-правилния терапевтичен подход при болния и се решава дали той има нужда от оперативна интервенция или такава би му била спестена. По този начин не само на пациента му се спестяват усилия, напрежение, но и много средства и усилия от страна на медицинския персонал. Американски икономисти са установили, че прилагането на едно PET/CT изследване, което за България струва 3000 лв., спестява на здравноосигурителната система 1400 долара, независимо, че е толкова скъпо. По този начин се пристъпва към най-правилния терапевтичен подход, болните не се лекуват с други лечения, които нямат отношение. Най-важното е, че болният получава навременна и адекватна помощ след провеждане на изследването и даже вече има проучвания, които показват, че провеждането на такова изследване повишава качеството на живот на пациентите, разбира се не в резултат на диагностичното изследване, а в резултат на това, че при него се провежда най-правилната терапия, и даже се смята,че в редица случаи се удължава човешкият живот, пак благодарение на прилагането на адекватната терапия.

   Наближава денят, в който ще започне да работи този PET/CT-скенер. Хората, предполагам, вече ви търсят. Какво да правят? Да се запишат ли? Къде, как, колко ще трябва да чакат? Има ли случаи, които са с предимство?

   Наистина нашите телефони вече са прегрели, защото отдавна чакаха нашите пациенти да проработи. Сега всички полагаме необходимите усилия да си прегледаме предварително пациентите и да преценим дали са подходящи за това изследваме. Приемаме всеки ден то 8.00 до 14.00 часа. Така че сега наистина сме страшно ангажирани, защото едновременно подготвяме всички необходими, цялата организация създаваме по стартиране на тези изследвания, а тя наистина е сложна.

   Приемате от 8.00 до 14.00 всички хора, които искат да се прегледат. А Вие преценявате след този преглед дали да направите изследването?

   Дали изследването е показано при даденото заболяване. Затова е необходимо нашите пациенти, които желаят да се свържат с нас, може би да се обадят на телефон 92 30 561, това е телефона на нашата регистратура. Ако желаят могат да попитат нещо, но най-правилният подход е директно по това време, което съобщих, да могат да дойдат с необходимата епикриза, която им е дадена след като са били лекувани, оперирани или друг терапевтичен подход е имало при този пациент. Изисква се епикриза, някакви образни изследвания, ако имат проведени преди да дойдат при нас, както и обикновено медицинско направление, т. нар зелен талон, което може да бъде издадено най-добре от лекуващите лекари. На този талон да е написано доказаната хистологично диагноза на онкологичното заболяване и какъв е диагностичният проблем, с който ние можем да помогнем.

   Това, което казвате, е много полезно и за колегите Ви лекари, защото и те едва ли знаят как ще се процедира. Само онкологични или има и други болести, които могат да бъдат диагностицирани по начина, който описахте?

   По света освен онкологичните заболявания, които представляват около 85% от приложението на тази нова технология, PEТ-скенерът се прилага и за онагледяване на виталния миокард. Това е жизненият сърдечен мускул след прекаран инфаркт, който би могъл да се възстанови с една инвазивна процедура. Благодарение на това изследване дали при даден пациент има смисъл да се провежда такава процедура.

   Защо казахте по света, а не в България?

   Защото засега имаме разрешение само онкологично болни да бъдат финансирани от Министерството на здравеопазването, но министърът ни е пратил писмо, с което имаме разрешение да прилагаме и други приложения, и ние наистина смятаме да го приложим. Така че когато имаме подходящи пациенти и те имат нужда от това изследване, ние да можем да ги изследваме и те също да бъдат финансирани от Министерството на здравеопазването. Технологията се прилага и при болни с дементно състояние. Това е най-често ранна диагноза на болестта на Алцхаймер. Това е много актуално в развитите страни, защото там болните активно се лекуват. Те и в България се лекуват, но знаете, че средствата са по-ограничени. Така че ранната диагноза на Алцхаймер е също индикация, приложение на тази технология. Също и при болни с епилепсия, при които е трудно да се локализира, да се онагледи огнището в мозъка, което причинява тези припадъци при болните. Има най-различни методи за локализация на това огнище, но ако има диагностични проблеми, ние също бихме били полезни. За в бъдеще ще чакаме разрешение за тези допълнителни приложения, за да можем изцяло да бъдем полезни.

   Попитах Ви и почти ми отговорихте, но не съвсем, това ли е най-доброто, най-новото, най-модерното в света?

   Да. При тези заболявания, които аз изброих, с онкологична насоченост. Искам да кажа, че PET/CT технологията намира приложения и при тумори на главата и шията, също при гинекологични тумори при жените, най-вече при шийката на матката, при карциномите на яйчниците, на шийката и тялото на матката, по този начин да определим стадия на заболяването, да се реши терапевтичния подход, дали ще се провежда по-нататък оперативна интервенция, лъчетерапия, химиотерапия. Така че това са основните приложения, но когато болни с онкологично заболяване желаят да се свържат с нас, те са добре дошли, но това са основните приложения, където тази технология е най-силна и с най-голяма точност.

   Нека да поговорим малко повече за Вас, хората, които се занимавате с нуклеарна медицина. Колко специалисти са в България? Много ли сте?

   Както лекарите в България не достигат, така и лекарите, специалистите и желаещите да дойдат в нашата област също са много малко. Нуклеарната медицина е изключително перспективна, защото в наши ръце са именно тези нови технологии. Ние ще можем да дадем много на младите лекари, ако те желаят да се обучат и да напреднат в специалността.

   Защо е така? Защо няма интерес към специалността Ви?

   Имаме трудности с набирането на кадри, като лекари и като специалисти. Аз не мога да намеря адекватно обяснение, но това е национален проблем. Може би и фактът, че ние не можем да имаме частна практика, защото законодателството ни ограничава да работим на 7-часов работен ден. Ако желае някой от нас след работно време да работи, просто законодателството не му позволява, което означава, че категорично ние не можем да работим извънредно. Не е така в другите страни.

   Защо Ви ограничават?

   Защото работим с йонизиращи лъчения. От гледна точка на нашето здраве, да ни защитят от йонизиращите лъчения. В другите страни нашата специалност е минала на пълен работен ден, като се смята, че вредността от лъченията, която имаме във всекидневната си рутинна дейност, е същата, каквато много други специалности имат. Трябва да кажа, че наистина съм щастлива да работя в Александровска болница, защото там имам допир до най-добрите специалисти, като млад лекар, когато започнах преди много години, и като редовна аспирантка. Това е мястото, на което аз съм израснала благодарение на моите учители - проф. Миланов. проф. Шейретова. Те наистина създадоха за мен и моите колеги чудесна среда за развитие. В момента в нашата клиника има двама доценти, двама професори, нови хора ще защитят дисертация, а наистина от шест лекари толкова много доценти и професори е голямо постижение.

   Шестима сте там, така ли?

   Шест лекари сме. Ние сме най-голямата клиника нуклеарна медицина в България. Общо сме 25 човека в нашата клиника.

   Вие я ръководите?

   Аз я ръководя, но ние работим в екип. Не сме само лекари. При нас има специалисти по здравни грижи, лаборанти, имаме медицински сестри, инженер, физик, двама химици. Наистина сме една мултидисциплинарна наука, можем да изследваме пациентите си само благодарение на нашата екипна работа.

   Не сте много лекарите с тази специалност?

   Общо сме 50 лекари в цялата страна. Имаме 18 звена по нуклерана медицина, които са в цялата страна.

   Компетентността на вашите колеги дали е на равнището на тази световна техника?

   Колкото и да звучи малко самохвално, бих казала, че нашите специалисти в цялата страна са чудесно подготвени. Много от тях посещават нашите европейски конгреси. Много от специалистите, които работят в университетските клиники, са били на дългосрочни специализации в чужбина. Ние работим с най-съвременната апаратура, както се работи в развитите страни. Работим с томографски камери, гама камери, с което се работи в Западна Европа, с хибридни скенери. Специално за нашата клиника мога да кажа, че ние се подготвихме, като специалисти за работа с PET/CT - скенера, като всеки един от нас беше обучен в най-големите центрове в Европа. Всички наши лекари отидоха на специализации и то от 1 до 3 месеца в Швейцария, Германия, Белгия, Италия. Нямаме човек, който да не е усвоил опита от най-големите центрове по PET/CT диагностика. Мисля, че ще се справим с предизвикателствата не само за добрата организация, която се иска от нас - за 4 часа, докато се разпадне изотопа, с който работим, ние да можем да обслужим всички пациенти, но и като професионалисти.

  А как се справяте с тази болка? Болката на хората, вие не работите с леки случаи.

   Работейки с онкологично болни, ние работим не само с онкологично болни, но и с такива с доброкачествени заболявания, аз и моите колеги доц. Гарчева, прф. Минчев, доц Петров, д-р Хаджийска, д-р Младенов, това са хора, които в зависимост от нуждите на пациента посвещават малко или повече време за болния човек. В зависимост от човека ние отделяме малко или повече време да го успокоим, да му обясним. В това се състои нашата работа и с удоволствие го правим. На това сме се посветили. Аз съм доста чувствителна и понякога следобед и вечер аз си мисля за някои от хората, с които съм се срещнала през деня и ми е болно, че не мога максимално да им помогна. Надявам се в бъдеще лекарите да бъдем по-полезни за онкологично болните хора. Аз лично ги приемам много дълбоко нещата и се старая максимално да помогна, независимо, че не е само в моята област, свързвам се и с други колеги, които биха били полезни.