Анални фисури и методите им на лечение

Аналният канал обхваща зоната между аналния пръстен и външния анален отвор. Горната част на аналния канал е покрита основно с цилиндричен епител, който постепенно в средната част преминава в многослоен плосък невроговяващ епител. В горната част на аналния канал се наблюдават от 6 до 14 гънки – анални или Морганиеви колонки, като между тях се образуват каналчета – анални синуси. Аналните синуси отдолу са ограничени от лигавични гънки, наречени анални клапи. Аналните клапи заграждат малки пространства – анални крипти. В аналните крипти се отварят малки рудиментарни анални жлези. Тези жлези преминават през вътрешния и външния анален сфинктер и при запушването на техните канали могат да се развият анални абцеси или фистули.

Както се спомена, преминаването от цилиндричен епител в многослоен плосък невроговяващ е постепенно, като тази зона се нарича преходна. Тя завършва с една назъбена линия – linea dentata, до която достигат и Морганиевите колонки и аналните синуси. След нея епителът вече е многослоен плосък невроговяващ епител и макар че прилича на нормална кожа тя не е такава, защото в нея няма косми, мастни и потни жлези. Тази кожа се нарича анодерма и е много нежна и деликатна. Тя завършва във външния анален ръб (отвор), откъдето започва същинска кожа с многослоен плосък вроговяващ епител, косми, мастни и потни жлези.

Мускулите обграждащи аналния канал са основни за осъществяване на фекалната континенция (задържане). Те са два – външен и вътрешен анален сфинктер. Вътрешният анален сфинктер представлява задебелено продължение на циркулярния мускул на ректума. Той е изграден от гладкомускулни влакна и е неволеви. Въпреки че частичното му прерязване може да запази фекалната континенция, ако това прерязване е в предният или задния му край, то променя неговата конфигурация и той от сферичен става яйцевиден, което е свързано с недобро задържане и спонтанно изпускане на фекални маси. Външният анален сфинктер е изграден от напречнонабраздени мускулни влакна, подобно на скелетните мускули и може да бъде контролиран волево.

Аналната фисура представлява лонгитудинално разкъсване на анодермата. Тя започва от външния анален ръб и може да продължи до зъбчатата линия(linea dentata). Около 90 % от аналните фисури са локализирани в задно – медиалната(срединна) част на аналния канал, около 10% са в предно-медиалната част. Всички фисури, които не са локализирани в тези част са силно подозрителни за вторични – обусловени от друго първично заболяване като болест на Крон, Туберкулоза, Сифилис, Карцином, левкемия, СПИН.

Причината за поява на фисури са травма при изхождане на твърди изпражнения или поставяне на предмети, агресивен анален секс, но диарията също може да инициира поява на фисура.

През последните години посредством Доплер техники за оценка на кръвотока се доказа, че задно-медиалната зона на аналния канал е с най-лоша перфузия. На базата на тези схващания се достигна до извода, че фисурите представляват исхемични улцерации. Вероятно за това допринася и повишения тонус на аналните сфинктери.

Аналните фисури могат да бъдат остри и хронични. При острите фисури, разцепването на анодермата е настъпило скоро, техните ръбове са остри и обикновено са по-плитки.

Хроничните фисури са с голяма продължителност, ръбовете им са гладки с фиброза, по-дълбоки са, често отдолу се вижда вътрешният анален сфиктер, обикновено в горният им край има хипертрофирала анална папила, а в долния – на нивото на външния анален ръб има кожна висулка.

Клинична картина

Пациентите се оплакват от болка по време на дефекация, като често тя е много силна и някои я сравняват като "изхождане на бръснарски ножчета". Обикновено болката продължава и след акта на дефекацията. Много често върху тоалетната хартия се наблюдава различно количество(обикновено малко) ясна кръв.

Диагнозата се поставя чрез оглед, като в някои случай може да се наложи и ректоскопия.

Лечение

Стартира със смекчаващи фекалните маси медикаменти и прием на повече течности с оглед превенция на запека. Тези мероприятия имат частичен ефект и то при острите анални фисури.

Във връзка с установените промени в кръвотока при аналните фисури, съвременните терапевтични методи са насочени към локално прилагане на вазодилататиращи медикаменти.

Един от първите медикаменти използвани в тази посока е нитроглицериновият крем. Резултатите с него са обнадеждаващи, но за съжаление употребата му е свързана със странични явления като главоболие, което често е много силно изразено.

Ето защо това наложи търсенето на нови медикаменти за лечение, с подобен механизъм на действие. Така се стигна до създаването на кремове с калциеви антагонисти. Калциевите антагонисти са група медикаменти, които класически се използват за лечение на артериална хипертония, тъй като водят до съдова и гладкомускулна дилатация. При тяхното локално приложение, те водят не само до вазодилатация, но и намаляват спазъма на аналния сфинктер.

При приложението им като крем (Дилтиазем) в едно проучване на пациенти с анални фисури, които не са се повлияли от терапия с нитроглицеринов крем, при половината от тях фисурите са били излекувани. Освен това при тези болни честотата на страничните ефекти(главоболие) е била много по-ниска, отколкото при лечението с нитроглицеринов крем. Ето защо все повече надежди се възлагат на лечението с тях.

Друг вариант на лечение е инжектирането на ботулинов токсин в аналния сфиктер. Резултатите с него също са добри, но за съжаление все още няма консенсус за дозата, доста скъп е и дълготрайността на успеха не е ясен.

Хирургичните методи за лечение са основно два. Първият е класическият метод на Lord, който се състои в дилатация на ануса. Резултатите с него не са лоши, но основните проблеми свързани с приложението му са свързани с нарушена фунция на сфиктерите и последваща фекална инконтиненция. По-съвременен метод на хирургично лечение е латералната(странична) сфиктеректомия. Тя се състои в преязване на вътрешния анален сфиктер. Резултатите от нея са много добри, но съществува риск от фекална инконтиненция, макар и значително по-малка, отколкото при процедурата на Lord. Във връзка с това, според експертите в областта, лечението на аналните фисури трябва да стартира с фармакологична терапия (най-добре крем с калциев антагонист) – заради много по-добрия профил на безопасност, като при неуспех на фармакологичната терапия, болните да се насочат към хирургично лечение.