Диагноза и лечение на бактериален конюнктивит при деца

Конюнктивитът е често срещано състояние при децата с бактериална или вирусна генеза, третирано първоначално като „зачервено око”, но с достатъчно аргументи в подкрепа на антибиотичното лечение, особено когато е с доказана бактериална етиология, показват данни от обзор на Lichstein, публикуван в Medscape Ophthalmology (1) .

Употребата на антибиотик е наложителна при бактериален конюнктивит, но за да се избегне развитие на резистентност, антибиотици трябва да се изписват само когато симптомите при децата изискват това. Избягва се приложението на антибиотик при вирусен конюнктивит въпреки приликата му с бактериалния (2).

Конюнктивитът е възпаление на конюнктивата, покриваща склерата (булбарна) и вътрешната част на клепачите (тарзална) на окото. Единствената част от предния сегмент, непокрита с конюнктива, е роговицата. Възпалената конюнктива се нарича най-често зачервено или „червено око”, което изисква добра диференциална диагноза.

Причините за възпалението в детската популация са инфекциозни (бактерии, вируси), неинфекциозни (алергия, сухо око, травма, чуждо тяло, токсични и термични увреждания, неоплазми) и други (увеит, глаукома, склерит и еписклерит, кератит, роговична язва).

Развитието и рецидивите на конюнктивит при деца са по-често срещани през зимните месеци, когато са в затворени помещения и контактуват повече помежду си. Появата на бактериален конюнктивит е по-честа при малки деца, докато вирусният – при юноши и възрастни.

Диагнозата конюнктивит най-често се поставя без да е направено микробиологично изследване като се започва емпирично лечение преди резултатите от изследването. По-правилно е терапията да започне след пълен преглед, две култури и оцветяване по Грам на микроорганизмите.

В зависимост от оплакванията, се определя и видът на конюнктивита – алергичен, вирусен или бактериален.

Алергичният конюнктивит протича по механизма на реакция свръхчувствителност тип 1.

Белези и симптоми при алергичен конюнктивит:

- СЕЗОНЕН

- Едностранен или двустранен

- Сърбеж

- Сълзене

- Конюнктивна инекция

- Хемоза

- Лепкав нишковиден мукозен секрет

- ВЕРНАЛЕН

- Силен сърбеж

- Нишковиден мукозен секрет

- Замъглено зрение

- Петна на Трантас

- Гигантски папили

- ГИГАНТОПАПИЛАРЕН

- Сърбеж

- Непоносимост към контактни лещи

- Лека хиперемия

- Гигантски папили

- Мукозен секрет

Обикновено алергичният конюнктивит протича двустранно, но има случаи с оплаквания от едното око – най-често сърбеж, оток на клепачите, лепкав секрет, хемоза и хиперемия на конюнктивата. При атопични пациенти този вид конюнктивит е придружен от алергичен ринит.

Вирусен конюнктивит

Вирусният конюнктивит е вторичен, в резултат на вирусна, а не на бактериална инфекция. Често се среща при деца и лечението му с антибиотици е неуместно. В етиологията му на първо място са аденовирусите. Започва клинично едностранно с конюнктивна инекция и секрет.

Наличието на преаурикуларна и/или субмандибуларна лимфаденопатия потвърждава диагнозата. Деца с вирусен конюнктивит са заразни в продължение на седем дни от първата поява на симптомите и е редно да бъдат изолирани. Често са фебрилни или имат фарингит.

Аденовирусният конюнктивит е самоограничаващ се, докато херпетичният (симплекс или зостер) може да доведе до тежки усложнения на окото и зрението.

Херпесните инфекции се манифестират с периокуларни и вътреочни промени като обикновено протичат едностранно. Херпес зостер е рядък при деца, докато симплекс протича с рецидиви от конюктивит, кератит или околоочни изменения.

Пациентите имат водниста секреция от окото, булбарна и тарзална конюнктивна инекция, епифора, оток и везикули на клепачите. Роговицата е с дървовидна лезия, багреща се с флуоресцин, а девитализираните клетки на роговицата се багрят с бенгалско розово.

Развитието на кератит може трайно да увреди зрението. Употребата на стероидни капки при деца е противопоказана при съмнение за херпесна инфекция. Терапията се назначава от офталмолог.

Белези и симптоми при вирусен конюнктивит:

- АДЕНОВИРУСЕН

- Воднист секрет

- Хиперемия

- Петехиални хеморагии

- Точковиден кератит

- Често преаурикуларна и/или субмандибуларна лимфаденопатия

- Мукозен или мукопурулентен секрет

- Фарингит

- ХЕРПЕТИЧЕН

- Често едностранно

- Везикули върху клепачите

- Дифузна хиперемия

- Фоликули

- Серозно-мукозен секрет

- Преаурикуларна лимфаденопатия

- Дървовиден кератит

Бактериален конюнктивит

По данни от проучвания, най- честият конюнктивит в детската популация е бактериален. Той протича в три форми- остър, свръхостър и хроничен и обикновенно причинителите са стафилококи, стрептококи, мораксела и хемофилус.

Ранни белези на заболяването са дразнене и сълзене от окото, придружени с лека конюнктивна инекция. Бързо след това последва гнойна секреция, хиперемия, оток на клепача и слепване на миглите от секрета, което е най-изразено сутрин след ставане от сън.

Белези и симптоми при бактериален конюнктивит:

- ОСТЪР

- Започва едностранно

- Сълзене

- Слепнали клепачи сутрин

- Пурулентен или мукопурулентен секрет

- Оток на клепачи

- Умерена дифузна хиперемия

- СВРЪХОСТЪР

- Болка и чувствителност в окото

- Силно изразена дифузна хиперемия

- Папили

- Хемоза

- Изобилен пурулентен секрет

- Рядко преаурикуларна лимфаденопатия

- ХРОНИЧЕН

- Крусти по клепачните ръбове

- Чувство за чуждо тяло в окото

- Конюнктивна инекция

- Мукозна секреция

Бактериалният конюнктивит по-често е двустранен и едното око е с повече изменения, но има случаи и на едностранно протичане. В 35% от децата той е свързан с друга остра инфекция – отитис медиа, състояние известно като конюнктивит – отитис медиа синдром.

Най-сериозната от трите форми бактериален конюнктивит е свръхострата. Тя не е най-честа, но застрашава зрението ако не се лекува агресивно. Едни от най- тежките причинители на заболяването са Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes и Pseudomonas aeruginosa, водещи до необратимо увреждане на роговицата (3).

Съществуват специфични форми на конюнктивит, засягащи само новородени бебета. Офталмиа неонаторум е отделна форма, наблюдаваща се в първите четири седмици след раждането. Най-честа причина е химичният конюнктивит в резултат на профилактика със сребърен нитрат или erythromycin, който протича с хиперемия и мукозна секреция в първите 24 часа след раждането.

Възможни тежки инфекции има между 4 и 7 ден, причинени от Herpes simplex, N. gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, което изисква микробиологично изследване за адекватно лечение.

Конгенитална дакриостеноза или обструкция на ductus nasolacrimalis е изключително често състояние при новородените. В 90% от случаите търпи обратно развитие в първите 4-6 седмици след раждането. Сълзата, заедно с нормалната бактериална флора от конюнктивата, се задържа в назолакрималния сак където има благоприятни условия за бърз растеж на микроорганизмите.

Имунната система реагира на повишения брой бактерии с образуване на гнойна секреция. Външно това прилича на бактериален конюнктивит, но липсва конюнктивна инекция. При натиск с пръст върху слъзната торбичка има изтичане на гноен секрет.

Терапията с антибиотични капки при конгенитална дакриостеноза е противопоказана и най-ефективен е лекият масаж върху носослъзния канал с почистване на секрета. Изчаква се спонтанно възстановяване на проходимостта на канала до 9-12 месец и, ако това не стане, се прави сондиране. (АД)

Използвани източници:

1. Lichtenstein S. The diagnosis and treatment of bacterial conjunctivitis in pediatric children. Medscape Ophthalmology June 2008. http://www.medscape.com/viewprogram/14737_pnt

2. Rose P., Harnden A., Brueggemann A. et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2005; 366:37-43 http://www.thelancet.com

3. Wagner R., Abelson M., Shapiro A. et al. Evaluation of moxifloxacin, ciprofloxacin, gatifloxacin, ofloxacin, and levofloxacin concentrations in human conjunctival tissue. Arch Ophthal. 2005;123:1282-1283 http://archopht.ama-assn.org