Консенсусна класификация на идиопатичните интерстициални пневмонии

Въпреки значителния прогрес в опитите за класифициране на идиопатичните интерстициални пневмонии (ИИП), липсата на международен стандарт води до разнообразни и объркващи диагностични критерии и терминология. Появата на високоразделителната компютърна томография (ВРКТ), прецизирането на патологоанатомичното определение на обикновената интерстициална пневмония (ОИП) и разбирането за прогностичното значение на отделянето на ОИП от останалите ИИП промениха из основи подхода към тях.

През 2001 г. Американската торакална асоциация (ATS) и Европейската респираторна асоциация (ERS) представиха международно консенсусно становище, определящо клиничната манифестация, патологоанатомията и радиологичните характеристики при пациентите с ИИП. Главните цели на това становище са да стандартизира класификацията на ИИП и да въведе и утвърди единен подход в определенията и критериите за диагноза. Ангажираните с изготвяне на становището специалисти са пулмолози, радиолози и патолози. Мултидисциплинарно ядро от експерти разглежда статиите и писмените документи по проблема. Обсъждат се клиничните, радиологичните и патологоанатомичните аспекти на широк спектър от случаи на дифузни паренхимни интерстициални белодробни болести с цел да се установи еднакъв и последователен подход и да се прецизират терминологията и определенията, използвани в рутинната клинична практика. Крайното становище е очертано след поредица от срещи на целия комитет. Нивата на доказателственост на препоръките са от експертно мнение до консенсус. Класификацията на ИИП включва седем клинико-радиологично-патологоанатомични единици: идиопатична белодробна фиброза (ИБФ); неспецифична интерстициална пневмония; криптогенна организираща се пневмония; остра интерстициална пневмония; интерстициална белодробна болест, свързана с респираторен бронхиолит; десквамативна интерстициална пневмония и лимфоидна интерстициална пневмония.

Представеният консенсус интегрира клиничен, радиологичен и патологоанатомичен подход към класифисацията на ИИП. Употребата на международна мултидисциплинарна класификация води до стандартизирана номенклатура и диагностични критерии за ИИП. Това становище създава рамки и структура за бъдещи проучвания.

Ключови послания

1. Идиопатичните интерстициални пневмонии са група от няколко клинико-патологоанатомични единици, съществено различаващи се една от друга. Като цяло те се различават от другите форми на дифузни паренхимни белодробни болести (ДПББ) чрез клинични методи, включващи анамнеза, физикални изследвания, образни изследвания на гръдния кош, лабораторни и патологоанатомични данни.

2. Тези болестни състояния са редки и малко лекари имат съществен опит в диагностичното и терапевтично поведение.

3. Новата ATS/ERS класификация включва следните клиникопатологични единици според реда на относителната им честота: идиопатична белодробна фиброза (ИБФ); неспецифична интерстициална пневмония (НСИП); криптогенна организираща се пневмония (КОП); остра интерстициална пневмония (ОИП); интерстициална белодробна болест, свързана с респираторен бронхиолит (ИББ-РБ); десквамативна интерстициална пневмония (ДИП) и лимфоидна интерстициална пневмония (ЛИП).

4. Неспецифичната интерстициална пневмония е неизяснена и изисква и очаква дефиниция в бъдеще. Авторите препоръчват терминът НСИП да се счита като временна диагноза, докато се изясни природата на съответно клинично състояние. Под ръководството на ATS мултидисциплинарен екип прави обзор на клиничните случаи на НСИП от цял свят, който очертава характерните черти на тази болестна единица и определя връзките между ИБФ, хиперсензитивния пневмонит, КОП, ДИП и ЛИП.

5. Поставянето на точна диагноза е динамичен процес. Изисква се постоянна ревизия с повече детайли от анамнезата, нови асоциации след получаване на резултатите от бронхоалвеоларния лаваж (БАЛ), трансбронхиалната биопсия (при индикации) и хирургичната белодробна биопсия. Особено важно е да се търси специфична етиология, когато от белодробната биопсия се установяват НСИП, дифузно алвеоларно увреждане (ДАУ) и ЛИП. Окончателната даигноза трябва да се интерпретира само след като пулмолог, радиолог и патолог разгледат всички клинични, радиологични и патологоанатомични данни, получени от пациента.

6. За изясняване на връзката между хистологията и клиничните резултати новата класификация установява набор от хистологични проби, който дава насоката за окончателната клинико-радиологично-патологоанатомична диагноза. Тъй като хистологичните проби, оценени от патолог, обичайно разграничават по-прецизно болестните единици в сравнение с резултатите от образните изследвания (оценени от радиолог), затова те са и първата насока към отделните категории на ИИП и служат като основа на класификацията.

7. При пациенти със суспектна ИИП, които нямат класически клинична и ВРКТ-картина на ИБФ/ОИП, при липса на противопоказания се обмисля хирургична белодробна биопсия. Наличието на нови, по-малко инвазивни хирургични техники, като видео-асистираната торакоскопия, улеснява лекарите при препоръката за хирургична биопсия на пациентите с ДПББ. Хирургичните биопсии трябва да се вземат от повече от един лоб на белия дроб.

8. Препоръчително е терминът проба или мостра (pattern) да се добавя за обозначаването на ИИП, когато се отнася за патологоанатомична проба от белодробна биопсия, за да разграничи от клинико-радиолого-патологоанатомична диагноза (напр. НСИП, ДИП или ЛИП).

9. Високоразделителната компютърна томография е индицирана за всички, но има малка част пациенти, за които специфичната диагноза е силно подозрителна на база на стандартна рентгенография на гръдния кош. Нужно е особено внимание към техниката, за да се осигури точна диагноза. Затова ВРКТ трябва да се осъществява съгласно общоприетите ръководства и интерпретира от радиолог с опит в оценката на ДПББ.

10. Първоначалната роля на ВРКТ е да отдели пациенти с типични данни за ИБФ/ОИП от тези с по-малко специфични данни, асоцииращи се с други интерстициални пневмонии.

11. Трансбронхиалните биопсии нямат доказана полза в диагнозата на повечето ИИП, освен за ДАУ/ОИП и понякога за организиращата се пневмония (ОП)/КОП. Основното значение на трансбронхиалната биопсия е да изключи саркоидоза и някои инфекции. Бронхоалвеоларният лаваж невинаги е препоръчителен в оценката на ИИП.

12. Окончателната диагноза се оформя само след като пулмолог, радиолог и патолог видят всички клинични, радиологични и патологоанатомични данни, получени от пациента.

13. Терапевтичните проучвания ще са обезкуражаващи, докато съвместните усилия не доведат до установяване на категорична диагноза, базирана на интегралния подход, предложен от този документ. Консенсусните критерии осигуряват международен стандарт като основа за бъдещи проучвания и публикации върху ИИП.

Диагностичен алгоритъм

Диагностичният процес при ДПББ започва с клинична оценка, която включва анамнеза, физикален преглед и белодробни функционални тестове. На базата на тази информация пациентите могат да се разделят на две групи: (i) случаи, при които установената интерстициална пневмония не е идиопатична (не-ИИП) след установяване на връзка с други състояния (болести) или експозиция; (ii) случаи, суспектни за ИИП.

При пациентите от втората категория се осъществява КТВР. Това обичайно резултира в четири категории пациенти: (1) с отличителни характеристики за сигурна диагноза ИБФ/ОИП; (2) с атипични клинични или КТ-характеристики за ИБФ/ОИП; (3) с диагностични характеристики на друга ДПББ, като белодробна Лангерханс-клетъчна хистиоцитоза; (4) с други суспектни форми на ДПББ. Въпреки че при повечето пациенти се прилага директно хирургична белодробна биопсия, при някои от тях е направена трансбронхиална биопсия (ТББ) или БАЛ в хода на клиничната работа. Ако последните не са диагностични, пациентите се насочват за хирургична белодробна биопсия за диференциране на различните ИИП от не-ИИП.

Роля на хирургичната биопсия

Хирургичната белодробна биопсия е необходима за сигурна клинико-патологоанатомична диагноза с изключение на случаите с типична клинико-радиологична картини на ИБФ/ОИП. Не винаги е необходима биопсия, за да се постави клинична диагноза (Табл. 1). Патологоанатомичният резултат, получен късно в хода на болестта или след стартиране на лечението, е с най-малка полза. Ползите от хирургична белодробна биопсия могат накратко да се сумират така: (i) установяване на ясна, категорична клинико-патологоанатомична диагноза, което дава информация на пациента и клинициста за терапевтично поведение; (ii) почти всички от настоящите лечения на ИИП крият потенциално сериозен риск и странични ефекти, които могат да се избегнат при диагностична несигурност; (iii) установяването на фиброзен процес, свързан със специфична експозиция, може да има съществени компенсаторни последствия за пациента и да е с важни последици за общественото здраве.

Въпреки че диагнозата ИБФ може да се приеме с голяма вероятност и без белодробна биопсия, дефинитивна диагноза за ИБФ и останалите форми на ИИП се приема само с помощта на хирургична белодробна биопсия. В повечето случаи биопсията осигурява дефинитивно класифициране на пациента в познатите хистологични модели на ОИП, НСИП, ОП, ДАД, ДИП, РБ и ЛИП, потвърждение или изключване на алтернативна диагноза като саркоидоза, хиперсензитивен пневмонит, ЛАМ или лимфогенна карциноматоза, подозрение за професионални болести като болест на тежките метали. Върху пробите от белодробните биопсии с умерено или изявено остро и/или хронично възпаление е удачно да се правят специални оцветявания, за да се изключат инфекциозни агенти.

При обмисляне на белодробните биопсии за диагноза на ИИП трябва да се вземат предвид четири извода.

1. Ролята на трансбронхиалната биопсия в диагнозата на ИИП в повечето случаи е с цел изключване на саркоидоза, неоплазма или инфекция. В някои случаи с класически клинична и радиологична характеристика на КОП или ОИП хистологичната диагноза на ОП или респ. ДАУ може да се потвърди в пробите от бронхологичните биопсии (виж по-долу).

2. Полезно е да се вземе хирургична биопсия от повече от един лоб на белия дроб. Ако белият дроб показва тежка фиброза тип пчелна пита, биопсиите не трябва да се вземат от областите с най-изразени промени, защото те често показват неспецифични нарушения. При липса на тежки фиброзни изменения, хирургът трябва да вземе биопсии от абнормните области на белия дроб, воден от ВРКТ. Идеалнта белодробната биопсия трябва да включва целия спектър на макроскопичните лезии, включ. фокуси на пчелна пита, което потвърждава тежка фиброза, един от критериите за ОИП. Хирургът трябва да избегне смачкване (дефлация) на пробата при клампирането, тъй като това усложнява интерпретацията на хистологичните данни. Опорочаването на пробата може да се коригира с формалин чрез инжекция със спринцовка или чрез нежно разклащане на тънките биопсични срезове в контейнера преди да се обработят с парафин.

3. В малка част от случаите е необходима ревизия на патологоанатомичната диагноза при неочакван клиничен ход на болестта, установяване на потенциална причина за белодробна фиброза или отговор към лечение. Периодично трябва да се преоценява оригиналната белодробна биопсия и рентгенологичния материал и да се добавят данните от клиничното проследяване.

4. При пациенти с биопсии от повече лобове понякога вторият или третият лоб могат да покажат проби, различни от първия, например проби с ОИП в долен лоб и НСИП в горен лоб. Статията на Flaherty et al. показва, че ако пробите от ОИП са представени в един лоб, а пробите с НСИП са представени в един или повече от другите лобове, клиничното поведение е подобно на това при ИБФ/ОИП. Въпреки че е неприсъщо, един лоб може да показва проби от лошо определена фиброза, симулираща ОИП, а друг – „специфична” лезия, като грануломатозна реакция или азбестови телца. В такива случаи диагнозата е тази, която е най-съвместима със специфичните хистологични данни, което за по-горе описаните случаи е саркоидоза, хиперсензитивен пневмонит или азбестоза.

Таблица 1. ATS/ERS критерии за диагноза на ИБФ при липса на хирургична белодробна биопсия*.

Абревиатури: БАЛ – бронхоалвеоларен лаваж; DLco – дифузионен капацитет на белия дроб за CO; ИБД – интерстициални белодробни болести; Р(А-а)О2 – алвеорно-артериална разлика в налягането на О2; ВК – витален капацитет; ФЕО1 – форсиран експираторен обем за 1 секунда.

* При имунокомпетентни възрастни пациенти наличието на всички големи критерии, както и поне на три или и четирите малки критерии, увеличеват вероятността за коректна клинична диагноза на ИБФ.

Оценка на бронхоалвеоларния лаваж

Изследването не винаги е задължително при оценка на ИИП. Извършването на БАЛ по време на диагностична работа по ДПББ е полезно за изключане на инфекция или тумор. Резултатите помагат в решение за хирургична биопсия и за разграничаване на различните форми на ИПП. Макар че не е диагностичен при ИИП, „типична” БАЛ-клетъчна проба допринася за клиничната диагноза и за клинико-радиологично-патологоанатомичната оценка при трудни случаи. В редки случаи могат да се открият диагностични характеристики, например при белодробна алвеоларна протеиноза. Още БАЛ може да даде суспекции за Лангерханс-клетъчна хистиоцитаза. Наличието на макрофаги, натоварени с хемосидерин, подсказва алвеоларна хеморагия, а макрофаги, натоварените с липид, се срещат при аспирация на материи от стомах или горни дихателни пътища, мазни течности и поставени в носа материи на мастна основа, както и липидни емболи или терапия с amiodaron.

Некласифицирани интерстициални пневмонии

Съществува малка група пациенти с интерстициални пневмонии, които изглеждат некласифициращи се дори и след обширни клинични, радиологични и/или патологоанатомични изследвания. Това ръководство резистира на създаването на такава допълнителна категория, защото е клинично безполезно. При стандарта за класификация на туморите, предложен от Световната здравна организация, се включват и такива категории, поради наличие на случаи без специфична патологоанатомична диагноза. Това не може да се адресира към класификацията на ИИП.

При интерстициалните белодробни болести често възникват подобни ситуации при липсващи части в биопсиите или при много противоречия между клиничната, радиологичната и/или патологоанатомичната информация. Някои основания или обстоятелства, при които даден случай може да се окаже некласифициран, са следните: (i) неадекватна клинична информация; (ii) неадекватни радиологични данни; (iii) неадекватна или недиагностична биопсия (напр. поради малък размер или лоша проба); (iv) наличие на големи противоречия между клинични, радиологични и патологични данни; (v) предходна терапия, резултилаща в промяна на радиологичните или хистологичните данни; (vi) несъответствия между хистологичните данни от различни лобове, от което не може да се постави диагноза дори и след корелация с клиничните и радиологичните данни; например едновременно наличие на мултиплени хистологични проби: биопсиите от един лоб показват ОИП или НСИП, а други области – характеристики на еозинофилна пневмония, органирираща се пневмония или остро белодробно увредеждане с фибринни и/или хиалинни мембрани; в тези случаи се разчита на клиничните данни и на най-явните радиологични лезии, за да определи коя от възможностите е най-вероятна; този внимателен анализ често води до по-специфични клинико-радиологични-хистологични диагнози.

Обобщено, авторите предлагат случаите, при които съществува някоя от гореописаните неразрешими причини, да се нарича некласифицирана интерстициална пневмония. При тези обстоятелства клиницистът трябва да стартира лечението на базата на най-вероятната диагноза след детайлно клинико-радиологично-патологоанатомично разискване с патолога и радиолога. Важно е описаната категория да не се използва за случаи на ясно определена НСИП или такива, в които разграничаването на пробите между ОИП и фиброзиращата НСИП е трудно. В тези случаи, след като първо се определи най-вероятната диагноза от наличната информация, диференциална диагноза може да е голямо предизвикателство.

За финал, целта на концепцията за некласифицираните пневмонии не е да се създаде единица, която да доведе до различни клинични проучвания, а да се подчертае необходимостта за адекватна клинична, радиологична и патологоанатомична информация за класифициране и да се приеме, че несигурната диагноза остава за индивидуални случаи.

д-р Милена Енчева, ст. асистент, Клиника по белодробни болести, Военномедицинска академия – София

Литература

1. Cushley MJ, Davison AG, du Bois RM, Egan J, Flower CD, Gibson GJ, Greening AP, Ibrahim NB, Johnston ID, Mitchell DM, et al. The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. Thorax 1999; 54: S1–S30

2. Turner-Warwick M. Connective tissue disorders and the lung. Aust N Z J Med 1986; 16: 257–262

3. Turner-Warwick M, Burrows B, Johnson A. Cryptogenic fibrosing alveolitis: clinical features and their influence on survival. Thorax 1980; 35: 171–180

4. Harasawa M, Fukuchi Y, Morinari H. Interstitial pneumonia of unknown etiology. Tokyo: University of Tokyo Press; 1989

5. King TEJ. Idiopathic pulmonary fibrosis. In: Schwarz MI, King TEJ, editors. Interstitial lung disease, 2nd edition. Chapter 15. St. Louis, MO: Mosby YearBook; 1993. p. 367–403

6. Martinet Y, Haslam PL, Turner-Warwick M. Clinical significance on circulating immune complexes in “lone” cryptogenic fibrosing alveolitis and those with associated connective tissue disorders. Clin Allergy 1984; 14: 491–497

7. Hubbard R, Venn A, Smith C, Cooper M, Johnston I, Britton J. Exposure to commonly prescribed drugs and the etiology of cryptogenic fibrosing alveolitis: a case–control study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 743–747

8. Scott J, Johnston I, Britton J. What causes cryptogenic fibrosing alveolitis? A case–control study of environmental exposure to dust. Br Med J 1990; 301: 1015–1017

9. Hubbard R, Lewis S, Richards K, Johnston I, Britton J. Occupational exposure to metal or wood dust and aetiology of cryptogenic fibrosing alveolitis. Lancet 1996; 347: 284–289

10. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, Sobonya RE. The epidemiology on interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 967–972