Холера: Седем пандемии от заболяването в света от 1817 г. до 2024 г.

Холерата е остро диарийно заболяване, което се причинява от бактерията Vibrio cholerae и се разпространява със замърсени вода и храна. Източник на заразата са изпражненията на инфектиран човек. Вероятността холерата да се предаде директно от човек на човек е изключително ниска.

До XIX век холерата се е срещала само в басейна на реките Ганг и Брахмапутра, но с развитието на транспортните връзки достига и до останалия свят. Човечеството преминава през шест пандемии, отнели живота на милиони хора на всички континенти, с изключение на Антарктида. Седмата пандемия започна в Южна Азия през 1961 г., стъпи в Африка през 1971 г. и влезе в Америка през 1991 г. Тя продължава и в момента.

Основните фактори, които насърчават предаването на холера, са ниският социално-икономически статус и лошите условия на живот. Претъпканото население в райони с неадекватна хигиена улеснява появата и развитието на епидемии от холера.

Днес болестта е ендемична в много страни, среща се основно на места, където липсва подходящо водоснабдяване и канализация. Особено засегнати са Югоизточна Азия (Индия, Бангладеш) и Субсахарска Африка.

По данни на Европейския център за контрол и превенция на заболяванията (ECDC) холерата не е често срещан проблем в Европа поради високите стандарти на хигиена, а докладваните случаи са свързани с пътуване извън Стария континент. Рискът от разпространение от внесени случаи е нисък.

Още през 1866 г. е проведена междуправителствена среща за холерата за разработване на мерки за контрол, което прави V. cholerae един от първите инфекциозни патогени, подложени на инспекция и карантина.

Настоящата седма пандемия започва през 1961 г. в Макасар, Сулавеси, Индонезия, и продължава да бъде основен здравен проблем и днес.

Клинична симптоми

По-малко от 25% от заразените хора развиват симптоми, а при 10% до 20% от тях заболяването е тежко. Инкубационният период, който може да варира от няколко часа до няколко (най-често 5) дни, е последван от тежка диария и повръщане, но без температура. След като бактериите достигнат до червата, те отделят холерен токсин, който е отговорен за дехидратацията. По данни на Института „Пастьор“ в Париж загубата на вода и електролити може да достигне до 15 литра на ден.

При липса на лечение и в най-тежките си форми холерата е едно от най-бързо фаталните инфекциозни заболявания: пациентите умират в рамките на 1 до 3 дни в резултат на сърдечносъдов колапс вследствие на бързата и масирана загуба на вода и електролити. Смъртността е по-висока сред децата, възрастните хора и индивидите с компрометирана имунна система.

При навреме започнало лечение смъртността е под 1%, в противен случай достига 25-50%.

Бактериите присъстват в изпражненията на заразените в продължение на 1-10 дни след инфектирането им и се изхвърлят в околната среда, потенциално заразявайки други хора чрез замърсяване на храната и водата за пиене.

Лечение

Лечението включва основно заместване на загубената вода и електролити. В зависимост от нивото на дехидратация, пациентите приемат рехидратиращи средства перорално или чрез интравенозно приложение. Подобрения могат да се наблюдават само след няколко часа и пациентите се възстановяват напълно, без трайни ефекти и в рамките на няколко дни.

>>>Индия започва производството на перорална ваксина срещу холера

При необходимост в терапията се включват подходящи антибиотици и други медикаменти.

Ваксини

Срещу холерата са разработени три инактивирани ваксини за орално приложение, но нито една от тях не е 100% ефективна и не отменя необходимостта от спазване на мерки за безопасност в районите, където е разпространена.

Предпазни мерки

Единствената най-важна предпазна мярка са отличната лична хигиена и консумацията само на добре обработена термично храна (препоръката е храната още да пари в момента на сервиране) и безопасна вода (например, запечатана бутилирана, преварена или химически обработена вода). Миенето на ръцете, зъбите и подготовката на храната също трябва да става с безопасна вода. При липса на възможност за измиване на ръцете трябва да се използват дезинфектанти, в които съдържанието на етилов алкохол е най-малко 60%.

Подобреният достъп до питейна вода и общите хигиенни мерки са жизненоважни за справяне с холерата. Здравното образование е изключително важно, особено в страните с редовни огнища на холера.

Предизвикателствата на холерата днес

Световната здравна организация определя холерата като „болест на бедността“, засягаща хора с недостатъчен достъп до безопасна вода и основни санитарни условия.

Природните бедствия, военните конфликтите, непланираната урбанизация и изменението на климата (суша, наводнения) увеличават риска от холера, защото затрудняват снабдяването с безопасна вода и поддържането на хигиена. Пример за това е избухналото след земетресението в Хаити огнище от холера през 2010 г., което зарази близо 700 000 души и причини над 8500 смъртни случая. Това е една от най-тежките епидемии от холера в новата история, както и най-добре документираната епидемия от холера в съвременното обществено здравеопазване.

>>>Случаите на холера във френския департамент Майот се увеличават

Смята се, че всяка година има от 1,3 до 4 милиона случая на холера и между 21 000 и 143 000 смъртни случая в световен мащаб.

На 20 март 2024 г. УНИЦЕФ напомни, че милиони хора по света са изложени на риск от холера поради липса на чиста вода, сапун и тоалетни и недостиг на ваксина срещу това заболяване.

Холерата нараства в световен мащаб от 2021 г. насам с 473 000 случая, докладвани на СЗО през 2022 г., което е два пъти повече от докладваните през 2021 г. Предварителните данни за 2023 г. разкриват допълнителни увеличения с над 700 000 докладвани случая.

>>>ООН алармира за бум на холерата в Йемен

Няколко от огнищата имат високи нива на смъртност, надхвърлящи прага от 1%, използван като индикатор за ранно и адекватно лечение на пациенти с холера. По данни на Института „Пастьор“ през 2016 г. общата смъртност от холера е била 1,8%, но за някои уязвими групи, живеещи в райони с висок риск, е над 6%.

Тези тенденции са трагични, като се има предвид, че холерата е предотвратима и лечима болест и че случаите са намалявали през предходните години.

>>>Начертаха мерки за справяне с епидемията от холера в 23 страни по света

През 2017 г. стартира глобална стратегия за контрол на холерата, чиято цел е причинените от нея смъртни случаи да бъдат намалени с 90% до 2030 година. Резолюцията е приета през май 2018 г. на 71-вата Световна здравна асамблея.

Откъде идва името холера?

Описания на холерата се срещат още през V век пр.н.е. на санскрит. На хинди холерата се нарича „Mari“, което означава смъртоносна болест. Предполага се, че Хипократ е кръстникът на заболяването. На древногръцки холера е словосъчетание на думите χολ? (khol?) – жлъчка и ρ?ω (rheo) – „тека“.

Въпреки че терминът холера сега се използва само за означаване на заболяване, причинено от бактерията Vibrio cholerae, до края на XIX век всяко заболяване, свързано с диария, е било наричано така.

Първото точно клинично описание на холерата е направено през 1543 г. от португалския лекар с еврейски произход Гарсия де Орта. Това става при епидемия от холера в Гоби, Индия.

>>>Епидемията от холера в Южна Африка се засилва

За пръв път холерният вибрион е наблюдаван и описан през 1855 г. под името „извити вибриони" от италианския изследовател Филипо Пачини. Причинителят е изолиран от Робърт Кох през 1883 г. в Александрия, Египет, а година по-късно и в Калкута, Индия.

Кои са учените, допринесли за изучаването на холерата?

В продължение на много векове се е смятало, че определени заболявания, като малария и холера, са причинени от миазма (μíασμα, старогръцки: замърсяване, оскверняване), отровна пара или мъгла, пълна с частици от разложена материя.

Разбирането на холерата е дълъг и труден процес, в който няма как да не споменем имената на Джон Сноу, Филипо Пачини и Робърт Кох.

Джон Сноу (1813–1858)

Смята се, че Джон Сноу е един от основоположниците на съвременната епидемиология. Негова е идеята, че холерата се възпроизвежда в човешкото тяло и се разпространява чрез замърсена вода.

Д-р Сноу живее в Лондон, където канализационната система по онова време е много лоша, а всепроникващата воня на животински и човешки изпражнения се съчетава с тази на гниещи боклуци и на този фон теорията за миазмата, като причина за болестта, звучи доста правдоподобно.

През септември 1854 г. холера избухна в квартала Сохо, близо до къщата на Сноу. За да разбере какво се случва, той картографира 13-те обществени кладенеца и всички известни смъртни случаи от холера в района.

Забелязва пространствено групиране на случаи около една конкретна водна помпа на пресечката на улиците Broad (сега Broadwick) Street и Cambridge (сега Lexington) Street.

Сноу изследва водни проби от различни кладенци с помощта на микроскоп и открива наличието на „бели частици“ само в тези от Broad Street.

Въпреки силния скептицизъм на местните власти, Сноу прекратява използването на вода от тази помпа, като премахва дръжката й. Разпространението на холера рязко спира.

Сноу установява и това, че никой от работниците в намиращата се наблизо пивоварна не се разболява от холера, тъй като са пиели бира, а ферментацията убива холерните бактерии. Въпреки опитите си обаче, Сноу не успява да идентифицира патогена, който причинява болестта. Всички продължават да вярват, че холерата е въздушно-капково заболяване и се дължи на миазми.

Сноу разбира, че холерата се разпространява чрез замърсена храна или вода, но не е в състояние да докаже теорията си.

Филипо Пачини (1812–1883)

Филипо Пачини е известен анатом с изключителен опит в използването на микроскоп и това му проправя пътя към изследвания в областта на инфекциозните болести. През 1854 г., когато Флоренция е в плен на епидемия от холера, Пачини изследва труповете на пациентите, починали в държавната болница Санта Мария Нуова, както и тези на жените, които перат болничното бельо. В техните изпражнения и в чревната им лигавица той идентифицира милиони елементи, които нарича вибриони.

В Централната национална библиотека на Флоренция се съхраняват непубликувани записки на Пачини, в които откриването на холерните вибриони е описано стъпка по стъпка. Той успява да изолира агента, който смята за отговорен за болестта, противопоставяйки се на миазматичната теория.

Пачини характеризира заболяването като масивна загуба на течности и електролити, причинена от локалното действие на вибриона върху чревната лигавица. Препоръчва при най-тежките случаи на пациентите да бъде инжектиран интравенозно разтвор на натриев хлорид във вода - мярка, чиято полза скоро е доказана и се прилага и днес.

Според него патогенетичният механизъм на холерата „не е нищо друго, освен въпрос на загуби и компенсации“.

Пачини открива причинителя на холерата, но наблюденията му остават дълго време неизвестни и пренебрегвани. Едва през 1966 г. Международният комитет по номенклатура официално приема наименованието „холерен вибрион на Пачини от 1854 г.“ за причинителя на холерата.

Робърт Кох (1843–1910)

През август 1883 г. Робърт Кох пътува с група германски колеги от Берлин за Александрия, Египет, където има епидемия от холера. Там вече е пристигнала френска мисия, съставена от учените Исидор Щраус, Емил Ру, Едмон Нокар и Луи Тийе.

27-годишният биолог Луи Тийе се заразява с холера и умира. Кох и колегите му Георг Гафки и Бернхард Фишер извършват голям брой аутопсии, като откриват микроорганизъм в чревната лигавица, който присъства само в труповете на хора, починали от холера. Той заключава, че микроорганизмът е свързан с холерата, но не е сигурен дали е причина за нея или е последица. В края на 1883 г. Кох отплава за Калкута, Индия, където епидемията все още е в разгара си.

На 7 януари 1884 г. Робърт Кох обявява, че успешно е изолирал микроорганизма в чиста култура. Един месец по-късно той добавя, че бацилът е „малко огънат, като запетая“. На 2 февруари 1884 г. Кох докладва от Калкута на германския държавен секретар на вътрешните работи своето обосновано убеждение, че вибрионът, открит в червата и изпражненията на жертвите на холера, е причинителят на болестта.

Кох обаче така и не успява да възпроизведе холера при животни (с което не е изпълнен един от въведените от самия него постулати за връзката между инфекциозен агент и причинено от него заболяване), което дава основание на съперниците му да възразят, че причинно-следствената връзка между „бацила запетая“ и холерата не е доказана. Това става факт едва през 1959 г., когато е открит токсинът, който причинява симптоматиката (обилно отделяне на вода и електролити) на холерата.

Пандемии

• Първата пандемия (1817-1821 г.), известна като „азиатска холера“, започва в Джесур, близо до Калкута, и след това се изявява в цяла Индия, преди да се разпространи в Далечния Изток и други региони на света. В Индия причинява смъртта на стотици хиляди индийци и десет хиляди британски войници. Достига до Китай, Индонезия (повече от сто хиляди души губят живота си само на остров Ява) и Каспийско море в Европа преди да стигне.
• Втората пандемия (1829-1851 г.) отново започва в Индия и след това се разпространява в Китай, Европа и Америка.
• Третата пандемия (1852-1860 г.) се проявява главно в Русия, смъртността е висока, болестта отнема живота на над един милион души.
• Четвъртата пандемия (1863-1875 г.) започва в района на Бенгал. Индийските мюсюлмански поклонници, посещаващи Мека, разпространяват болестта в целия Близък Изток.
• Петата пандемия (1881-1896 г.) започва в Индия и достига до Европа.
• Шестата пандемия (1899-1923 г.) убива над 800 000 души само в Индия, впоследствие се разпространява в Близкия изток, Източна Европа и Северна Африка.

По време на петата и шестата пандемии силно засегнати са Египет, Арабският полуостров, Персия, Индия и Филипините. Тежки огнища претърпяват Германия през 1892 г. и Неапол от 1910–1911 г.

• Седмата пандемия започва през 1961 г. в Индонезия. Отговорен за нея е вариантът (биотипът) на V. cholera El Tor.

Според някои автори може да бъдат разграничени четири периода в разпространението на холерата:

• Първи период – до 1817 г., когато болестта е ендемична само в Югоизточна Азия.
• Втори период – от 1817 до 1926 г. Холерата е разпространена в петте континента. Периодът обхваща първите шест пандемии.
• Трети период – от 1926 до 1960 г. Холерата се „прибира“ в първоначалното си ендемично огнище в Югоизточна Азия.
• Четвърти период – от 1961 г. насам. Холерата се разпространява отново по целия свят - Седма холерна пандемия.

В България холерата е била сериозен проблем шест пъти:

• 1831 г., когато е внесена от Румъния;
• 1848 г., внесена е през Цариград;
• 1854 г., по време на Кримската война, внесена e през Варна;
• 1865 г., внесена e през Цариград;
• 1912 – 1913 г., разпространява се сред българските войски при Чаталджа и сред населението на страната по време на Балканските войни, заболяват 60 372 души. Болестта намира място в повестта „Холера“ на Людмил Стоянов, който описва собствените си преживявания като участник през 1913 г. в Междусъюзническата война;
• 1914 – 1918 г., внесена през Румъния, заболяват 845 души, отнема живота на 146 от тях.

Последният случай от холера в страната ни, преди този от септември 2024 г., е регистриран през 1921 г. И двата пъти става дума за внесени случаи.

Известни личности починали от холера

Холерата отнема живота на милиони хора по света. Сред тях са патриархът на Грузия Леонид (1821 г.), Георг Вилхелм Фридрих Хегел (1831 г.), основателят на термодинамиката – физикът Сади Карно (1832 г.) и кралят на Франция Чарлз X (1836 г.), Джеймс К. Полк, единадесетият президент на САЩ (1849 г.) и неговият наследник на поста Закари Тейлър (1850 г.). Смъртта на Пьотр Илич Чайковски през 1893 г. също се приписва на холера. По това време в Санкт Петербург върлува епидемия, холерата отнема живота и на майката на композитора, баща му също се разболява, но се възстановява напълно.