Диагностика на остеопорозата

Остеопорозата е системно заболяване, характеризиращо се с намалена здравина на костите, понижена костна маса и променена микро - архитектура на костната тъкан, водеща до повишена чупливост на костите при минимална травма. Остеопорозата е често срещано заболяване и неговата честота се увеличава с напредването на възрастта. Само ? от жените в напреднала възраст нямат остеопороза.

Заболяването протича без проява на остра симптоматика и без болка до появата на фрактура. Най-често се засягат гръбначните прешлени, бедрото и предмишницата. Честотата на тези фрактури се увеличава с напредването на възрастта и те са честа причина за смъртността и инвалидизирането на населението в старческа възраст.

През 2000 г. Остеопорозата е определена като третото социално - значимо заболяване след сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания.

В клиничната картина не се установява специфична симптоматика, която да насочи лекарят към диагнозата. Това, което забелязват болните, е, че стойката се привежда напред, ръстът им намалява, станали са по-ниски. Започват да се прегърбват, което обясняват с възрастта. Остеопоротичната или т.н. “вдовишка” гърбица е много характерна за жените в напреднала възраст и трябва да се различава от емфизематозно деформираният гръден кош. Много често пациентите страдат от болки в гърба, които обясняват с лумбаго, дископатия, преумора и “шипове”.

При прегледа се установява силно изразена гръдна кифоза, усилена шийна лордоза, косо разположени гънки по гърба “симптом на елхата” и нагъване на кожата в областта на корема. При навеждане напред болните щадят поясният отдел на гръбначния стълб. Един от характерните симптоми за остеопороза е: при повдигане на пръсти и рязко отпускане на пети се появява силна болка в гръбначния стълб, която се дължи на засягане на прешлените от остеопорозата. Да не се подценява и болката при палпация на processus spinosi на гръбначния стълб.

Промяната на походката

С напредването на болестта се променя походката. Тя става несигурна, неуверена и пациентите ходят с разтворени крака. Намаляването на ръста е важен критерий за диагностиката на остеопорозата. Дължи се на намаляване височината на прешлените и появата на деформация в тях. Намаляването на ръста се определя по размаха на двата горни крайника (измерва се разстоянието при разперени ръце от върха на третия пръст на едната ръка, до върха на третия пръст на другата ръка) по следната формула:

Нормална телесна дължина = 1,03 умножени по размаха на двата горни крайника, плюс/минус 5 см.

Намалението на ръста може да се определи и като се измерят разстоянията от главата до симфизата и от симфизата до пръстите на краката. Тези две разстояния също трябва да са приблизително равни. Ако разликата в размерите е по-голяма от 5 см, това е признак за остеопороза. Намалението на ръста с повече от 6 см е показател за компресионна фрактура на гръбначния стълб.

Остеопоротичните фрактури се наблюдават най-често в областта на шийката на бедрената кост, лумбалните прешлени и дисталната част на радиуса и ребрата. Фрактура при остеопороза може да се появи на всяка кост в зависимост от травмата. За остеопороза се мисли и когато фрактурата е станала при падане от височина по-ниска или равна на човешки ръст, т.е. при падане от табуретка, падане при подхлъзване на земята или от две-три стъпала. Костите на човека не трябва да се чупят след падане от тежестта на собствената му тяло, ако няма допълнителни фактори като усукване и външна компресия.

Конвенционалната рентгенография все още не е загубила значението си в диагностиката на заболяването при достатъчна насоченост и опит на рентгенолога да търси и диагностицира остеопорозата. На рентгенографията се вижда просветляване на костните структури, които с напредване на заболяването се доближават все повече до тази на меките тъкани. Характерни рентгенови белези за остеопорозата са редуциране на компактата на костта, разреждане на костните гредички, повишаване прозрачността на костните струкутри. В областта на прешлените също може да се види редуцирането на трабекулярната структура и изтъняване на кортикалния слой на телата на прешлените. При голяма загуба на костна маса се променят формата и височината на прешлените и се появява деформация или компресионна фрактура под формата на клиновидно променен прешлен, биконкавна деформация, намаляване височината на прешлените и др. Най-често компресионните фрактури се появяват в областта на 10-12 торакален прешлен и първите лумбални прешлени. При остеопоротична гърбица трябва да се изследват и торакалните прешлени.

Основното изследване - остеодензитометрията

Основно изследване за диагностика на остеопорозата е остеодензитометрията. Тя се основава на измерването на костната минерална плътност. В момента в България се работи с два вида апарати: рентгенови и ултразвукови. За остеопорза се приемат стойности по-високи от -2,5 стандартни отклонения на Т- score.

За уточняване на диагнозата се изследват и маркерите на костно образуване (серумен остеокалцин, алкална фосфатаза) и маркерите на костна резорбция (дезоксипиридинолин в урината, серумен beta-Cross Laps).

Болните с остеопороза нямат специфична клинична картина, която да насочи лекаря в амбулаторната практика към диагнозата. За остеопороза трябва да се мисли при проявата на определени болестни състояния и симптоми, както и придружаващите я усложнения като фрактури и деформации на гръбначния стълб.

Болести, симптоми и състояния, при които се очаква развитие на остеопороза:

• Жени над 65 години и мъже над 70 години.
• Фрактура на кост над 40 годишна възраст.
• Тегло под 57 кг при жени над 50 години.
• Всички възрастни, които са получили фрактура при минимална травма.
• Ранна менопауза преди 45 години, овариектомия независимо то причината.
• Грацилна костна структура – астеничен хабитус.
• Анамнеза за фрактура при родители.
• Вертебрална компресионна фрактура.
• Ревматологични заболявания: ревматоиден артрит, лупус, дерматомиозит, болест на Бехтерев и др.
• Хронични обструктивни заболявания на белите дробове.
• Ендокринни заболявания: Хипогонадизъм при мъже и жени, хиперпаратиреоидизъм, тиреотоксикоза, диабет, синдром на Кушинг, хипопитуитаризъм, полигландуларна ендокринна недостатъчност.
• Синдром на малабсорбция, анорексия, резициран стомах, хронични чернодробни заболявания, цьолиакия.
• Бъбречни заболявания: хронична бъбречна недостатъчност, бъбречна ацидоза, синдром на Фанкони.
• Разхлабване на протезата след алопластика на става следствие остеопороза.
• Хиповитаминоза Д.
• Медикаментозна терапия с кортикостероиди, антиконвулсивни средства, хепарин, имуносупресори, барбитурати, алуминий съдържащи антиациди, антагонисти на гонадотропин рилизинг хормона.
• Хематологични заболявания: миелом, таласемия, левкози, лимфоми, системна мастоцитоза.
• Онкологични заболявания
• Продължителна имобилизация
• Хиперкалциурия, хипофосфатурия
• Посттрансплантационна болест.
• Генетични болести: остеогенезис имперфекта, синдром на Marfan, синдром на Ehlers-Danlos, хомоцистинурия и лизинурия.
• За ранна диагностика на остеопорозата е необходимо скринингово изследване на пациентите с рискови фактори за остеопороза. В клиничната практика трябва да се направи подбор на пациентите при които се очаква развитие на остеопороза и насочване за профилактично измерване на костната минерална плътност.

Лечението на остеопорозата е продължително и все още много се подценява както от пациентите, така и от голяма брой лекари в семейните практики. Дори и тези пациенти с вече придобити фрактури не се диагностицират и лекуват. Скрининговото изследване на остеопорозата се прави на много малък процент от българското население.

Лечението на остеопорозата се осъществява от ревматолог или ендокринолог в зависимост от причината на заболяването. Все още като първо средство на избор се прилагат бифосфонатите, с изключение на случаите след фрактура на кости и имплантация на изкуствени стави, където първо средство на избор е калцитонина. Едновременното приемане на калций с витамин Д3 подобрява резултатите от лечението. През последните години у нас се регистрираха много нови медикаменти за лечение на остеопорозата от групата на бифосфонатите, а също и моноклонални антитела. Хормонозаместващата терапия по-рядко се прилага поради страничните действия и риск от тромбоемболични усложнения.

Световната здравна организация въведе програмата FRAX за оценка на риска от фрактури. Тя улеснява специалистите в работата им за по-лесна оценка на пациентите с висок фрактурен риск. Програмата е преведена на четиринадесет езика, включително руски.

Желаещите да работят на тази програма могат да ползват следния сайт:

www.shef.ac.uk/FRAX