Диференциална диагноза на ставния синдром

Болките и отоците по ставите са често заболяване създаващо трудности в диференциално - диагностичен план, когато заболяването е в начален стадий и няма  още изявена типична клинична картина.  Когато заболяването има констелация от симптоми, диагнозата се поставя по индуктивния метод в зависимост от критериите на заболяванията, описани във всички учебни помагала по ревматология, ортопедия и съдова хирургия. За уточняването на диагнозата се използват предимно високо -специфични и инвазивни методи на изследване.
Поставянето на диагнозата в амбулаторни условия изисква на първо място, от диференциране на ставния синдром от заболяванията предизвикващи оток и болка в ставите с извънставен произход. Когато заболяването е в начален стадий или протича атипично, диагнозата не може да се постави по индуктивния метод, а само по дедуктивния метода или метода на изключването, т.е  per exclusionem. Дедуктивният метод е ориентировъчен метод, който цели определяне на вида на заболяването с високо - сензитивни, но ниско - специфични, неинвазивни, по-достъпни и по-евтини методи за изследване. Дълго време този начин на диагностика бе отричан от специалистите в болничната помощ, но той никога не е преставал да бъде използван от лекарите в амбулаторните практики. За ползотворна работа в поликлинични условия се изисква добро познание за болестите и класификациите на болестите, наблюдателност, перфектно владеене на пропедевтиката и не на последно място - интуиция.

• Първият принцип, който трябва да се спазва при дедуктивния метод е: изключването на болестите да започне от по-често срещаните заболявания, към по-рядко срещаните болести, защото както пише Хеглин- “Честите болести са чести, а редките - редки”. По този начин се пести време и средства за скъпо - струващи методи на изследвания. Вероятността да установим често срещано заболяване е по-голяма, от тази да установим рядко срещана болест.
• Вторият принцип е установяване на диагнозата по класификацията  за общите признаци на болестите. Тя изглежда много смешна за някои от лекарите, но старите поликлинични специалисти знаят, че понякога установяването на диагнозата по тази класификация е най-трудно, особено когато търсим карцином.

Начало на диагнозата на ставния синдром

Диагнозата на ставния синдром започва с обща анамнеза за поява на заболяването: дали е започнало остро или постепенно, има ли травма и от колко време, имало ли е леки симптоми още от детска възраст. Кои са факторите, които предизвикват и усложняват сегашните оплаквания. Има ли температура, втрисане, отпадналост, намалена работоспособност. Кога са се появили отоците по ставите и има ли отоци по други части на тялото и т.н. Задължително се пита за очни заболявания, гинекологични, урологични болести, синуити и други фокални инфекции. Санирани ли са зъбите. Снемането на анамнезата се усъвършенства през целия живот.

Ревматологичната анамнеза започва с уточняване на болковите усещания: Кога се появяват болките по ставите и мускулите, начало на заболяването, при какви обстоятелства се появява болката, от колко време, колко продължава – минути, часове, дни; симетрични или асиметрични са болестните прояви; сила на болката: локализация - в меките тъкани, в ставата, по хода на определен дерматом; характер на болката – режеща, пробождаща, тъпа, дърпаща и др.; зависимост на болката от движението; периодичност на болката - нощна, при движение, при покой; метеотропна зависимост; интензивност на болката. Ако болката е периодична през какъв интервал от време се появява. Болката ограничава ли ежедневните дейности на пациента.
Има ли сутрешна скованост и колко време продължава - минути часове или през целия ден. Болката и сковаността преминават ли след раздвижване или се увеличават.
При артрити болката е постоянна, съществува при движение и при покой, засилва се при движение, функцията на крайника е ограничена във всички отвеждания. Мускулната и сухожилната болка е пареща, тъпа, дълбаеща, усилва се при палпация и теглене, най-силна е при движение срещу съпротивление на увредения мускул.

Клиничният преглед включва задължително оглед, палпация, изследване на функционалния капацитет, неврологично изследване.  Прегледът започва с оценка на стойката, походката, наличие на щадящи движения, накуцване, начин на събличане, обличане и др. За някои промени във функциите на крайниците болните не съобщават, защото са усвоили заместителни движения и увреждането не пречи на ежедневната им дейност. При огледа се установява наличието или липсата на оток в крайниците,  има ли наличие на флуктуация,  има ли деформации на ставите, хипотрофия, атрофия на мускулатурата или асиметрия в крайниците, застойни явления на венозни съдове, цвят на кожата – ливидна и топла, бледа и студена, зачервена и с повишена локална температура; кожни обриви, ливедо ретикуларис, склеротични промени по кожата и др. При артериална недостатъчност кожата е бледа и студена. При венозна недостатъчност - ливидна и топла. При палпация може да се установи дали е студен или горещ отокът на ставата, има ли миогелозни уплътнения и уплътнение на сухожилията, изследва се мускулния тонус, има ли крепитации при движение и палпаторна болка в ставната междина или в залавните места на сухожилията. Задължително се палпира пулса на достъпните места в съответния крайник,  когато има показания за това.

ток и зачервяване на ставите има при подагра, псевдоподагра (пирофосфатна и хидроксиапатитна микрокристална артропатия), инфекциозен или септичен артрит, остеомиелит, тромбофлебит, възпаление на меките тъкани около ставата, еритромелалгия.
Анализ на движенията: изследват се активните,  пасивните движения и движенията срещу съпротивление. Изследва се обемът на движение в ставите. При възпалителните ставни заболявания има ограничение на  активните и пасивни движения във всички отвеждания, а при заболяванията на периферната нервна система има ограничение на активните движения, но пасивните движения са в норма. При дегенеративните ставни заболявания функционалният капацитет се влошава с повишаване на натоварването, а при възпалителните заболявания има болка и ограничени движения в покой и без натоварване. При тендовагинитите има болка при движение срещу съпротивление на засегнатия мускул. Сухожилието е уплътнено при палпация и болезнено.
При палпация може да се установи видът на отоците - хипостатични ли са или от ставен произход. Ставният оток е окръглен и болезнен при палпация вследствие разтягане на ставната капсула, а хипостатичните отоци са меки и при натиск с пръст остава вдлъбнатина.
Ако с анамнезата и прегледа не сме успели да поставим диагноза или да се насочим към определено заболяване поради липса на достатъчно симптоми, започваме да изключваме заболяванията по класификация.

Обобщена класификация на ревматологичните заболявания.

• Възпалителни ставни заболявания – ревматоиден артрит, реактивни артрити, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, остеомиелит, артрити при специфични болести (туберкулоза, сифилис, саркоидоза), ревматизъм, инфекциозни артрити, абсцеси и др.
• Дегенеративни ставни заболявания – остеоартроза, остеопороза, подагра, пдсевдоподагра, увреждане на менискусите, болести на меките тъкани, болест на Paget, артропатия на Шарко и др.
• Онкологични заболявания – тумори на костите, синовиалом, левкози, плазмоцитом, паранеопластичен синдром и др.
• Автоимунни заболявания - колагенози, васкулити, артропатия при болест на Крон и  артропатия при ХУХК и др.
• Травми – фрактури, дисторзии, луксации, хематоми, разкъсвания на мускули и сухожилия, болест на Зудек и др.
• Отравяния (интоксикации) – например с флуор.
• Вродени и наследствени заболявания –плоско стъпало, хипермобилен синдром, хемохроматоза, лизозомни болести, периодичен синдром, средиземноморска треска, алкаптонурия и др.
• Ятрогенни заболявания: Лекарствена болест, отоци по ставите следствие употреба на медикаменти – естрогени, кортикостероиди, калциеви антагонисти и др. Усложнения следствие ставна пункция.
• Психични и неврологични заболявания – фибромиалгия, табес дорзалис, сирингомиелия, хистерия и др. Диагнозата хистерия се поставя след като сме се убедили, че няма друго заболяване. Това е последната от всички възможности диагноза.

Следва изключване на болестите предизвикващи отоци и болки в ставите от неревматичен произход: Диференциалната диагноза се прави по топографска анатомия и след това по системи.
Крайниците са изградени от кости, хрущяли, ставна капсула, бурси, мускули, сухожилия, сухожилни влагалища, лигаменти, кръвоносни и лимфни съдове, нерви. Увреждането на всеки един от тези структурни елементи може да предизвика болка, оток и нарушения във функцията на крайниците.

• Флебит и тромбофлебит -  много често се проявява с оток на глезенни стави, но отокът е дифузен, много често асиметричен и оставя вдлъбнатина при натиск с пръст. Кракът е с ливиден цвят и топъл. Виждат се разширени варикозни съдове. Отокът от ставен произход е по-окръглен, постоянен и не се променя при поставяне на крака на високо и сутрин след ставане от сън. Болката при синовит е постоянна -  при покой и при движение.
• Лимфедем -  дифузни, меки, пастьозни отоци, обхващащи целия крайник.
• Тендовагинити, възпаление на сухожилните влагалища. Отокът е по хода на сухожилието и много често се опипва уплътненото сухожилие.
• Бурсити. Отокът е разположен на топографско - анатомичното място на съответната бурса.
• Неврогенна артропатия - синдром на карпалния канал, на кубиталния канал, на тарзалния канал и др. Други увреждания на периферната нерна система. Има сетивни нарушения по хода на съответния дерматом, парестезии и дизестезии. При пареза или парализа на n. рeroneus communis болният не може да ходи на пети, а при пареза или парализа на  n. tibialis пациентът не може да застане на пръсти.
• Възпалителни процеси в кожата и подкожието около и над ставите - еризипел и възпаление след нарушаване цялостта на кожата.

Изключване на заболяване от системен неревматологичен произход:

• Сърдечна недостатъчност -  симетрични отоци, хипостатични, които сутрин са по-леки, а до края на деня се увеличават. При начална сърдечна недостатъчност отоците са около глезените и диференциалната диагноза става трудна, ако болният се лекува с калциеви антагонисти, има разширени варикозни съдове по подбедриците и наличие на плоско стъпало, или друго заболяване на костите и ставите.
• Бъбречна недостатъчност- меки пастьозни отоци, които са разположени, освен по крайниците и около очите. По-рядко създават диференциално-диагностични трудности. Лабораторният скриниг решава бързо диагностичния проблем.
• Ендокринни заболявания: хиперпаратиреоидизъм,  хипертиреоидизъм, диабетна артропатия, хипотиреоидизъм- също генерализирани, бели, студени отоци, уплътнена кожа.
• Алергичен артрит - оток по ставите след появата на уртикария.
• Предменструален синдром.
• Отоци следствие хипопротеинемия и след гладуване.
• Отоци след имобилизация.
• Недостиг на витамини - витамин С и витамин D3.
• Хематологични заболявания: хемофилия, сърповидноклетъчна анемия и др.

Диференциалната диагноза продължава с лабораторен скрининг на ревматологичните заболявания. Той включва изследвания с висока сензитивност и ниска специфичност. Скринингът в ревматологията цели отхвърляне или доказване на възпалителни, автоимунни или онкологични заболявания, състояние на бъбречната и чернодробната функция, наличие на биохимични промени в костите и мускулите.

Кои са задължителните изследвания?

Задължителните изследвания включват ПКК, РУЕ, диференциално броене, морфология на еритроцитите, чернодробни ензими, пик. к-на, креатинин, кръвна урея, кръвна захар, АФ, кисела фосфатаза при мъже, креатин фосфокиназа, общ белтък и албумин, пълно изследване на урина и седимент. В диагностично - консултативните центрове не се прави протеинограма, но почти навсякъде се изследва С-реактивен протеин, който е алфа  - глобулин и фибриноген, който е гама - глобулин. Алкалната фосфатаза може да бъде повишена и при карциноми, освен при остеопороза. Креатин фосфокиназата показва има ли некротични промени в мускулите, а повишените общ белтък и албумин- хиперпродукция на антитела. Другите изследвания се назначават по показания – например ревматоиден фактор, АСТ, антитела и др. Ако има данни за възпалителен процес, тогава се назначават допълнителни  изследвания за уточняване на диагнозата в зависимост от клиниката и оплакванията на болния.

Диференциалната диагноза по лабораторни показатели изисква повече изследвания, но в ревматологията е необходимо да се диференцират възпалителните от невъзпалителните заболявания и интоксикациите, при които се наблюдава увеличение на чернодробните ензими без видима причина и анамнеза за чернодробно заболяване.

Следващата стъпка са инструменталните изследвания: конвенционална рентгенография, ехография и остеодензитометрия. Рентгенографията показва промените в костите, а ехографията – промените в меките тъкани. Пропускането на тези две широко - достъпни и сравнително евтини изследвания може да доведе до много грешки в диагнозата. Неоправдано е да се прави изследване с магнитен резонанс, скенер или сцинтиграфия, преди да се направи обикновена рентгенография.

Ставната пункция и микроскопското изследване на ставен пунктат са също достъпни неинвазивни методи, които успешно се прилагат в амбулаторни условия.
Измерването на мускулната сила, долориметрията и капиляроскопията са методи на изследване, които не се използват достатъчно в практиката на ревматолозите у нас.
Инвазивните изследвания: кожна, костна биопсия, артроскопия – изискват болнична обстановка.
Дедуктивният метод в диференциалната диагноза е ориентировъчен метод и точността на диагнозата зависи от квалификацията на лекаря. Тя може да варира от 40% до 70%.  При 30-40% от болните диагнозата се свежда до 2-3 заболявания, които изискват допълнително специфично изследване и само в 10% от случаите диагнозата не може да бъде поставена и от най-опитните лекари. Най-големи затруднения в поликлиничната практика предизвикват онкологичните и автоимунните заболявания. ANA- скринигът е скъп и голяма част от болните не могат да си го позволят. За откриването на карцином или фокално огнище са необходими много изследвания и консултации със специалисти, които никой лекар в амбулаторни условия не може да си позволи. Туморните маркери също са скъпи и недостъпни за голяма част от населението.