Петвалентна ваксина - пентаксим

Петвалентната ваксина е включена в Новия имунизационен календар на България от 10.4.2010г. и съдържа в съответствие със съвременните изисквания:

- инактивирана полиоваксина - нов стандарт за безопасност при ваксинацията срещу полиомиелит (няма риск от ваксино-асоцииран паралитичен полиомиелит)
- безклетъчна коклюшна ваксина - значително намаление на честотата на нежеланите реакции
-ХИБ - защита от тежки инфекции (менингит, пневмония, епиглотит) в ранната детска възраст

Употреба на комбинирани ваксини: Основна област в съвременната ваксинология-поради:
- ефикасност като при моноваксините
- добър профил на безопасност

Цел на въведените през последните години комбинирани / многокомпонентни ваксини/ е да намалят броя на приложeните дози и да облекчат имунизационните схеми. Комбинирани ваксини са въведени в развитите страни още през четиридесетте години на миналия век. Те имат ефикасност като при моноваксините с много добър профил на безопасност, улеснено съхранение и употреба, намален брой инжекции (убождания), което създава допълнителен комфорт и удобство с оптимален брой визити при лекаря.

Комбинираните ваксини имат значение и за общественото здравеопазване чрез опростяване на имунизационните календари, потенциално увеличение на имунизационния обхват и въвеждане на нови антигени. Ваксината осигурява защита от 5 заболявания в 1 спринцовка:

ДИФТЕРИЯ

ТЕТАНУС

КОКЛЮШ

ПОЛИОМИЕЛИТ

Haemophilus influenzae тип b (ХИБ)

Дифтерия

Дифтерията е остро бактериално заболявано, засягащо предимно сливиците, фаринкса, ларинкса, носа . Етиологичният причинител е неспорообразуващ, безкапсулен, плеоморфен грам-положителен бацил, който отделя екзотоксин, блокиращ синтезата на протеини в засегнатите индивиди. Боледуват най-често деца на възраст от 1 до 5 години. Единствен резервоар на дифтерийния бацил е човек - заболяло лице или здрав носител. Заболяването се предава чрез директен контакт със секрети от кожата или от респираторния тракт на болни или носители.. Бактериите проникват в организма най-често през гърлото, носа и ларингса, по-рядко през очите, ушите или чрез рани и по полов път.Инкубационният период е между 2 и 5 , до 30 дни. Характерна лезия е образуването на сивкав налеп(мембранозен), здраво залепнал за подлежащата лигавица и възпаление на околната тъкан, първоначално на мястото на проникване. Има лека болка и подуване на регионалните лимфни възли особено в шийната зона (т.нар. биволски врат). Мембраните могат да запушат дихателните пътища при т.нар. круп, което е животозастрашаващо състояние и изсиква незабавна медицинска помощ за осиуряване проходимостта на дихателните пътища. В хода на заболяването се засягат и други органи (надбъбречна жлеза, сърце, периферни нерви).
Освен описаната мембранозна форма има и разпространена форма протичаща по-тежко. Телесната температура достига до и над 39 градуса С, налице са силна отпадналост и главоболие. Налепите са разположени и зад сливиците, по дъгите на небцето, по страничните и задните повърхости на гърлото.

Най-тежка е токсичната форма на заболяването.. Усложнения : парализа на дихателната мускулатура и лицевата мускулатура,на шията, трупа , крайниците, развитие на тромбоцитопения, ренална тубулна некроза, токсична кардиомиопатия и токсична невропатия. Лечението се провежда в болнично инфекциозно заведение. Прилага се противодифтериен серум. По показание се прилагат антибиотици от пеницилиновата група. При токсична форма допълнително се използват кортикостероиди, коктейли с глюкоза и витамини, кислород. По спешно показание се извършва интубация или трахеостомия. Профилактиката се състои в прилагане на задължителна противодифтерийна ваксина.

Тетанус

Тетанусът е остро заболяване със световно разпространение. То е незаразно, преносимо токсо-инфекциозно състояние, поразяващо хора и животни и често е фатално. Характеризира се с интензивни, интермитентни мускулни спазми и вторична генерализирана ригидност в резултат на невротоксин (тетаноспазмин) ,продуциран от грам-положителни бактерии (клостридиум тетани). Тетаничнита бактерия и нейните спори попадат в почвата чрез изпражнения на тревопасни животни - бактерионосители. Входната врата за инфекцията е нараняване на кожата или лигавиците и директно поселяване в човешкия организъм. Заболяването по-често се среща у деца. Възможно е заразяване при раждането, като се използват не стерилни инструменти за прерязване на пъпната връв.

Различават се четири клинични периода. Инкубационен период - от 5 до 15 дни. По-кратък инкубационен период обикновенно се последва от по-тежка болестна картина. Продромалтияг период се характеризира със спазъм или гърч на дъвкателната мускулатура (тризмус).През периода на пълно развитие на клиничната симптоматика мускулните контрактури се разпространяват и генерализират надолу по цялото тяло, болезнени са, което е свързано с характерната извита поза на пациента (опистотонус), говорът и дъвченето се затрудняват извънредно много, гърчовете обхващат и мимическата мускулатура на лицето (характерно е тетаничното лице или сардонична усмивка). Тетаничните гърчове постепенно се засилват и стават по-продължителни (тетаничен статус). Съзнанието е запазено, което прави гърчовете още по-мъчителни. При оздравителния период при благоприятно развитие на заболяването са налице дезориентация, емоционална лабилност и депресия.

Усложнения на заболяването - фрактури, рабдомиолиза, аспирационна пневмония, бъбречна недостатъчност, аритмия, асфиксия, смърт.
Лечението се провежда в болнично инфекциозно заведение. При тежки случаи болните се включват на апаратно дишане.

Профилактиката се състои в задължителна ваксинация. Реваксинацията се провежда през 10-годишен интервал. При нараняване профилактично се прилага тетаничен анатоксин и при имунизирани лица, ако от последната имунизация са изминали повече от 12 месеца. При неимунизирани лица в такива случаи освен тетаничен анатоксин се прилага и противотетаничен серум.

Полиомиелит

Полиомиелитът се причинява от човешкия полиовирус и засяга предимно централната нервна система, като може да доведе до парализи. Заболяването е познато още като детски паралич, поради факта, че повечето случаи са при малки деца: 60-70% от случаите са при деца под 3 годишна възраст, 90%.- до 5 години .Човешкит полиовирус се отличава с голяма устойчивост в околната среда. Единствения резервоар на вируса са болните от полиомиелит или здравите вирусоносители, които отделят вируса чрез изпражненията. Заболяването се предава по фекално-орален механизъм. Описан е и въздушно-капков механизъм на предаване.. Проникналият в устата вирус се заселва и размножава в лимфните възли на фаринкса, и на чревната лигавица, откъдето се отделя чрез изпражненията в околната среда. Вирусът достига до всички органи и системи, може да проникне през определен тип нервни клетки, като последващото му мултиплициране в тях може да ги убие. Инкубационният период е от 5 до 35 дни. Клинично може да протече като асимптомно заболяване до парализи и дори смърт. Субклиничните инфекции зависят от щама на вируса, като изчисленото съотношение субклинични към клинични инфекции варира между 60:1 и 1000:1.

Различават се две форми на заболяването - паралитична и непаралитична.

При паралитичната форма след инкубационния период се развива грипоподобен синдром с главоболие, фебрилитет, повръщане, болки в гърлото, коремна болка и дискомфорт, безапетите и мускулни болки. След 3 до 8 дни настъпва разгърнат стадий на болестта - с изпотявания, сънливост или възбуда, ригидност на врата, поява на патологични рефлекси, болка и вялост на мускулатурата, особено на долните крайници, потрепвания на мускулите, трудно преглъщане, промяна в гласа, парестезии. В резултат на заболяването се развива най-често изолирана, асиметрична вяла парализа.. При засягане на витални центрове в ЦНС (булбарна форма) може да настъпи артериална хипертония, сърдечни усложнения и асфиксия. При засягане на дихателната мускулатура (засягане на дихателните центрове в мозъка) се развива дихателна недостатъчност и смърт. Възстановителният процес продължава от 2-4 месеца, а след това настъпилите вяли парализи остават в стационарно състояние. В почти 65% от случаите парализите имат траен характер. Централно-мозъчната паралична форма протича много тежко, като смърт настъпва в следствие на парализа на дишането и гълтането.

Непаралитичната форма на полиомиелита протича с болестна картина на абортивен полиомиелит или полиомиелитен менингит.
Лечението се провежда в болнично инфекциозно заведение.
Профилактиката се състои в задължителна ваксинация с противополиомиелитна ваксина. По показание се извършва реваксинация на застрашени групи от населението, особено при епидемична обстановка

КОКЛЮШ

„Няколко проучвания в индустриалните страни сочат, че защитата/имунитета към коклюш намалява след 4-12 години."

"Все повече случаи на коклюш се съобщават при по-големи деца, юноши и възрастни..."

"Юношите и възрастните са значителен източник за предаване на B. Pertussis за неваксинираните кърмачета"

СЗО: Позиция за коклюшни ваксини: WHO position paper, Wkly Epidemiol Rep, 2010; 85 (40): 385-400.

Коклюшът е силно контагиозно заболяване. Механизмът на предаване на заразата е въздушно-капков . Заразяването става при вдишване на въздух, съдържащ коклюшни бактерии Входна врата е лигавицата на дихателните пътища ,където бактериите колонизират цилиарния епител През първата половина на 20 век то е било едно от най-разпространените и с най-висок леталитет заболявания в детската възраст в САЩ . Ежегодно са били регистрирани 5 до 10 000 смъртни случая.
От коклюш боледуват неимунни лица от всички възрастови групи. Заболяването се развива в три стадия: катарален, пароксизмален и реконвалесцентен. Коклюшът при деца остава неразпознат в 30-69% от случаите.

По препоръка на СЗО клинична диагноза коклюш може да бъде поставена на болен с кашлица с продължителност най-малко две седмици и при наличие поне на един от следните симптоми:

· Пароксизмален характер на кашлицата

· Инспираторен " реприз"

· Повръщане непосредствено след кашличния пристъп

· Липса на друга установена причина за кашлица

Лабораторната диагностика на B. pertussis е важен елемент за своевременното и правилно лечение. Лабораторните критерии за диагноза са :

- Доказване на специфичен за пертусис антитяло-отговор при липса на скорошна ваксинация

- Доказване на нуклеинова киселина

- Изолиране на Bordetella pertussis

Имуно-ферментният анализ/ELISA/ е метод, чрез който се установяват антитела от клас IgG или IgA . В основата на имунния отговор при инфекция с Bоrdetella pertussis е хуморалният имунитет. Титърът на антителата намалява в годините. След въвеждането на противококлюшната инактивирана клетъчна ваксина в почти всички Европейски страни /България1957г./, рязко намаляване на броя на заболелите, на тежките усложнения и на смъртните случаи. Ефикасността на ваксините е 80 % за профилактика на инфекцията и 95% за предотвратяване на смъртни случаи През 1976г. са в САЩ са регистрирани само 1010 случая, без нито един смъртен изход. В края на 70-те години приложението на противококлюшната ваксина е отменено в Англия, Швеция и Япония. В резултат на това в следващите години в Англия са регистрирани няколко големи епидемии.

В пост-ваксиналната ера се наблюдава подем на заболяванията от коклюшПоявяват се епидемични взривове, по- голям е броят на заболелите подрастващи и възрастни, регистрират се повторни заболявания , някои тежко протичащи, по-често при кърмачета с непълен имунизационен статус. Всяка година СЗО регистрира 40 милиона случая от коклюш и около 400 000 случая с фатален изход.

В Европа също се наблюдава подем на заболеваемостта от коклюш. . Същата тенденция се регистрира и у нас след 2003 година. На фона на благоприятните промени - рязко ограничаване на заболеваемостта и смъртността от коклюш под влияние на масовата имунизация, възникнаха два епидемиологични феномена - „остаряването" на инфекцията/ юношите и младите възрастни се превръщат в основен резервоар на инфекцията./ и увеличаване на разпространението.

„Остаряването" на инфекцията налага въвеждане на периодични реимунизации за поддържане на ваксиналната защита на всеки отделен индивид и на постигнатия профилактичния ефект от имунизацията.Имунизацията се извършва на втория, третия и четвъртия месец след раждането. Четвъртият прием е на 16 месечна възраст/ но не по- рано от 1 година след третия прием/, а петият - на 6 - години, с четирикомпонентна ваксина.

ВАКСИНАЛНИ СТРАТЕГИИ, ПРЕПОРЪЧАНИ ОТ ГЛОБАЛНАТА ИНИЦИАТИВА ЗА КОКЛЮШ :

Да се затвърдят и/или подобрят съществуващите стратегии за противококлюшна ваксинация при кърмачета и малки деца
Втора реимунизация за всички деца в предучилищна възраст (4-6 години)
Универсална имунизация на юноши
Селективна имунизация на майки на новородени деца, както и на близки контактни в семейството
Селективна имунизация на здравни работници
Селективна имунизация на служители, грижещи се за деца (новородени)

Имунизацията срещу Хемофилус инфлуенце тип В инфекции e включена в имунизационните календари в Европейските страни. Hib заболяванията са сериозен проблем при деца под 5 години .Те са причина за бактериален менингит , / при смъртност: 5-30% и постоянни дълготрайни последици в 15-35%/, пневмонии - според някои проучвания, Hib е отговорен за около 20% от тежките пневмонии, епиглотит и др. Според Световната здравна организация, Hib-инфекцията е втората по честота причина за смърт при деца под 5-годишна възраст.Инвазивните Hib-инфекции водят до тежки последици - глухота, епилепсия, умствена недостатъчност, дори смърт. Имунизацията е въведена в старите страни членки на ЕС от средата на 90те години (1992-1998). През 1992 година Великобритания включва в своя имунизационен календар за пръв път в света Hib ваксината при деца на 2,3 и 4 месеца. Независимо от това, през 1998 година е наблюдавано леко покачване на заболеваемостта, което е обяснено със спад в имунитета. По тази причина е направена промяна за Haemophilus infl. тип b ваксини с прилагане на „booster" доза през втората година от живота. Между 1999-2006 ваксината срещу Хемофилус инфлуенце тип В е въведена постепенно в националните имунизационни програми и в новите страни членки.

В новия имунизационен календар е включена Петкопмпонентната ваксина Pentacef / регистрирана в България като Pentaxim/ е т.н." 5 в 1 ваксина. Първичната имунизация се прилага в 3 дози, с едномесечни интервали помежду им на възраст 2,3 и 4 месеца. Реимунизацията е еднократна, най- често между 16-18 месечна възраст. Ваксината е с добър профил на безопасност и удобство на приложение - 5 ваксини в една спринцовка .

Ваксинирането трябва да се отложи при деца с повишена температура, остро заболяване и особено при инфекциозно заболяване или прогресиращо хронично заболяване, прогресиращи енцефалопатии с или без гърчове.
Най-чести реакции, наблюдавани в рамките на 48 часа след предходна ваксинация са : температура по-висока или равна на 40 ºС;синдром на непрекъснат плач; фебрилни или нефебрилни гърчове; хипотоничен-хипореактивен епизод. В такива случаи имунизацията трябва да бъде продължена с ваксина, която не съдържа коклюшна съставка.