Медикаментозно лечение на глаукомите

Най-разпространеното лечение на глаукомите е консервативното, най-често под формата на капки за контрол на вътреочното налягане (ВОН). Медикаментозната терапия се прилага както самостоятелно, така и в комбинация с лазерни и хирургични методи.

Глаукомата представлява хронична, дегенеративна, прогресираща оптиконевропатия, водеща до характерни структурни изменения в диска на зрителния нерв и неврофибрилерния слой на ретината. Характеризира се със загуба на ганглийни клетки и атрофия на техните аксони.

Впоследствие се развиват и типичните промени в зрителните функции: отпадания в зрителното поле, като в терминалния стадии на заболяването се стига до необратима загуба на зрение.

Диагностично-терапевтичният план включва:

- Офталмологични изследвания. Основната цел е да се установи наличието и степента на структурните и функционалните патологични промени:

- офталмоскопия (директна и/или индиректна)

- тонометрия – измерване на очното налягане

- биомикроскопия – изследва се предният очен сегмент, в който също може да се наблюдава патологична находка, особено при конгениталната и закритоъгълната глаукома, а също и при вторичните форми на заболяването (неоваскуларна, псевдоексфолиативна, пигментна и др.)

- гониоскопия – чрез нея се изследва структурата на преднокамерния ъгъл, като помага да се отдиференцират откритоъгълните от закритоъгълните форми на глаукомата

- пахиметрия – изследва се централната роговична дебелина, чрез чиято стойност се установява с колко единици трябва да се преизчисли измереното ВОН

- периметрия – функционално изследване на зрителното поле

- оптична кохерентна томография, хайделбергска ретинална томография и сканираща лазерна поляриметрия – съвременни образно-диагностични методи за изследване на промените в диска на зрителния нерв и неврофебрилерния слой на ретината; единствено сканиращата лазерна поляриметрия все още не е достъпна в България.

Те са изключително важни и при проследяването на пациента за наличие на прогресия и за ефективността на прилаганото лечение. При по-високи стойности на вътреочното налягане (ВОН) от желаните и при прогресия на заболяването, терапевтичната схема трябва да се актуализира или да се премине към друг вид терапия (лазерна и/или хирургична).

- Определяне на терапевтичната стратегия – при лечението на глаукомите често се прилага концепцията за таргетната (прицелната) стойност на ВОН – това е тази стойност на ВОН, при която не се наблюдава прогресия на глаукомните промени и е строго индивидуална при всеки пациент. При необходимост прицелното ВОН може да се преосмисли, най-често при наличие на прогресия в глаукомните изменения, продължаващо ограничаване в зрителните функции и влошаване на качеството на живот.

- Запознаване на пациента с вида на лечението, начина на приложение на медикаментите, очакваните резултати, възможните странични ефекти.

- Отчитане на резултатите от провежданата терапия и активно проследяване на еволюцията на заболяването.

Въпреки огромния напредък в разбирането на патогенетичните механизми, лежащи в основата на глаукомния процес, все още се смята, че едиственият начин за овладяване на структурните изменения и съхранение на зрителните функции е намаляването на ВОН. Именно това е и принципът на действие на утвърдените антиглаукомни медикаменти.

Антиглаукомните медикаменти са разделят в следните фармакологични групи:

- Простагландинови аналози

- Адренергични антагонисти – селективни и неселективни бета-блокери

- Карбоанхидразни инхибитори – за локално и системно приложение

- Адренергични агонисти – несективни и aлфа2-селективни

- Парасимпатикомиметици – с пряко и с непряко действие

- Хиперосмотично действащи препарати

Въпреки че спадат към няколко различни фармакологични групи, антиглаукомните медикаменти действат по два основни начина:

- намаляване на продукцията на вътреочна течност – бетa-блокери, адренергични агонисти, карбоанхидразни инхибитори

- подобряване на оттока на вътреочната течност – простагландинови аналози, адренергични агонисти, парасимпатикомиметици; простагландиновите аналози повлияват най-вече увеосклералния отток

Простагландинови аналози. Това е най-новата и най-бързо развиващата се група антиглаукомни медикаменти. От всички препарати за лечение на глаукома те имат най-силно изразен хипотензивен ефект – намаляват ВОН чрез подобряване на увеосклералния отток.

В момента те се смятат за медикаменти на първи избор при пациенти с първична откритоъгълна глаукома и очна хипертензия. Могат да се използват и при някои от формите на вторична глаукома. Техни предимства са:

- изразен хипотензивен ефект – 29-32% спад спрямо изходните стойности на ВОН

- еднократно дневно приложение (освен unoprostone), което повишава комплайънса на пациента

- не се влошава микроциркулацията и храненето на аваскуларните тъкани

- не се наблюдава понижаване на ефекта с времето, както например при бета-блокерите

- при лечението с тях по-рядко се наблюдават денонощни флуктуации във стойностите на ВОН

- редки общи системни нежелани реакции

Ефектът от лечението с простагландиновите аналози е много добър както при монотерапия, така и в комбинация с други хипотензивни медикаменти.

Наблюдават се, обаче, някои характерни локални странични ефекти. Те се дължат на самата активна съставка и в не малка степен на съдържащия се в препарата консервант. Най-честите странични ефекти са: конюктивална хиперемия, парене, сърбеж, чувство за чуждо тяло, точковидна епителна кератопатия, удължаване, пигментация, задебеляване и увеличаване на броя на миглите (обратимо), промени в пигментацията на ириса, кистоиден макулен оток в афакични и псевдофакични очи (рядко).

Трябва да се прилагат с внимание при пациенти с увеит или херпес. Препоръчително е лечението с простагландинови аналози да се преустанови известно време преди планирана очна операция. Проблем при тях се оказва по-високата им цена в сравнение с останалите антиглаукомни медикаменти. Това повлиява в немалка степен съдействието на пациентите. Препаратите, които спадат към тази група са: latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost, unoprostone.

В България са регистрирани travoprost, latanoprost, bimatoprost.

Адренергични антагонисти. Тук спадат бета-блокерите (ВВ), които често се изписват като монотерапия и първа линия на лечение, особено при начални форми на глаукома без значителни структурни и функционални изменения.

Те имат добър ефект и при пациенти с очна хипертензия, където се прилагат с цел да се намали рискът от преминаването на това състояние в глаукома. ВВ влизат в състава на голяма част от комбинираните препарати.

Основното им действие е намаляване на продукцията на вътреочна течност. Делят се на неселективни (timolol, befunolol, levobunolol, metipranolol, carteolol, pindolol) и beta1-селективни антагонисти – betaxolol.

Счита се, че betaxolol притежава директен невропротективен ефект, а също така че подобрява очния кръвоток. Обикновено ВВ се прилагат два пъти на ден по една капка в засегнатото око.

Бетa-блокерите изключително рядко имат локални странични ефекти, което е важно тяхно предимство. Освен това, те имат и достъпна цена. Проблем са възможните системни нежелани реакции, които определят и основните противопоказания за тяхното прилагане – астма, анамнеза за обструктивно белодробно заболяване, синусова брадикардия, атрио-вентрикуларен блок, сърдечна декомпенсация.

В България са регистрирани timolol и betaxolol.

Карбоанхидразни инхибитори (КАИ). Това са сулфонамиди, въведени за системно приложение като диуретици. В началото на 90-те години на миналия век започват да се предлагат и като колири за локално приложение. Те блокират ензима карбоанхидраза, което води до намаляване на продукцията на вътреочна течност.

Системните КАИ (acetazolamide) се използват, когато локалните медикаменти нямат достатъчен ефект. Те са подходящи най-вече при остър глаукомен пристъп, когато стойностите на ВОН са много високи и е необходимо бързо и значително намаляване на налягането, а също и за предоперативно понижение на ВОН преди различни очни операции, с цел превенция на усложненията.

КАИ за системно приложение са противопоказни при дисбаланс в нивата на Na и K, при диабет, бъбречни и чернодробни заболявания, дихателна недостатъчност, дисфукция на надбъбречните жлези и хиперхлоремична ацидоза. Нежеланите им реакции са: транзиторна парестезия, умора, безапетитие, гастроинтестинални смущения, нарушения в бъбречната функция.

КАИ за локално приложение (dorzolamide, brinzolamide) също имат своето запазено място в терапията на глаукомите. При тях се наблюдават значително по-малко локални и системни странични ефекти в сравнение със системните КАИ.

Смята се, че dorzolamide подобрява и ускорява кръвната циркулация в ретината. Медикаментите от тази група се прилагат 2-3 пъти дневно като монотерапия и 2 пъти ако са част от комбинирано лечение. Локалните странични ефекти са: дразнене, парене, замъглено зрение, повърхностен точковиден кератит, сълзене. Важно противопоказание за всички КАИ е свръхчувствителност към сулфонамиди.

В България са регистрирани brinzolamide и dorzolamide.

Alpha2-селективни адренергични агонисти. Към тази група се отнасят: brimonidine, apraclonidine, clonidine. Те повлияват ВОН най-вече чрез намаляване на продукцията на вътреочната течност (ВОТ). Brimonidine допълнително повишава и увеосклералния отток, което също води до спадане на ВОН.

Aлфа2-агонистите се прилагат 2-3 пъти дневно. Подходящи са за продължително прилагане поради много добрия си профил на безопасност и малкото и редки странични ефекти. Това важи в най-голяма степен за brimonidine. Използват се като монотерапия, но по-често се комбинират с други антиглаукомни медикаменти.

В България е регистриран brimo-nidine.

Парасимпатикомиметици (холинергици). Най-старата група медикаменти, които все още намират приложение. Най-често се използват директните (с пряко действие) парасимпатикомиметици като pilocarpine, aceclidine, carbachol, acetylcholine. От индиректните (с непряко действие) се прилагат: demecarium bromide, physostigmine. Освен че намаляват ВОН (чрез разширяване на трабекуларните пространства и Шлемовия канал), те водят и до миоза, вазодилатация, повишена съдова пропускливост. В повечето случаи се прилагат 2-3 пъти дневно. Не е разумно да се използват при млади хора (под 40 години), катаракта, неоваскуларна глаукома, увеит.

Поради системни (бронхоспазъм, нарушения в сърдечния ритъм, гастроинтестинални нарушения) и локални (периорбитална болка, засилване на наличен пупиларен блок, псевдомиопия, отлепване на ретината) странични ефекти, колирите с парасимпатикомиметици имат тесни показания и се прилагат рядко.

В България е регистриран pilocarpine.

Хиперосмотично действащи препарати. Използват се при силно повишено ВОН при глаукомен пристъп, при малигнена глаукома, някои други форми на вторична глаукома. Те действат, като извличат течности от стъкловидното тяло в циркулацията, което води до издърпване на иридолещената диафрагма назад. Това води до подобряване на оттока на вътреочната течност.

Прилагат се само в спешни ситуации и не са подходящи за продължително лечение. Те увеличават кръвния обем, което натоварва сърдечносъдовата система и бъбреците. Основни контраиндикации за използването им са сърдечносъдови заболявания, бъбречна дисфункция, увеличен интравазален обем. Препаратите за перорален прием са glycerin и isosorbide, а за интравенозно приложение – mannitol.

Фиксирани комбинации. Прилагат се различни фиксирани комбинации на два антиглаукомни колира, смесени в един флакон. Повечето пациенти с глаукома, на някакъв етап от заболяването, започват да прилагат повече от един препарат. Изследванията показват, че при такива пациенти се наблюдават по-често странични ефекти и по-нисък къмплайънс.

Предимствата на комбинираните препарати:

- по-добър адитивен ефект в сравнение със комбинирана терапия със същите медикаменти приемани отделно

- по-малко странични ефекти поради по-малкото количество консервант

- повишаване на комплайънса

В България се предлагат следните фиксирани комбинации: latanoprost + timolol, travoprost + timolol, dorzolamide + timolol, brinzolamide + timolol, pilocarpine 2% + timolol, pilocarpine 4% + timolol.

Поради хроничния характер на глаукомата, медикаментозната терапия се прилага с години, а често и до живот, поради което често възникват странични ефекти, дължащи се на консервантитесъдържащи се във флакона. Най-често използвания консервант е бензалкониевият хлорид. Доказано, че той има дразнещо и токсично действие върху очната повърхност. Поради тази причина, се наблюдават редица симптоми: болка и дискомфорт при слагането на капките, чувство на чуждо тяло, сълзене, сухо око (поради засягане на добавъчните слъзни жлези в конюктивата), сърбеж по клепачите, хиперемия и фоликули на конюктивата, блефарит, повърхностен точковиден кератит.

От няколко години фармацевтичните компании предлагат на пазара продукти, които не съдържат бензалкониев хлорид (в тях или въобще няма консервант, или има такъв с много по-ниска или липсваща токсичност).

Простагландинови аналози, карбоанхидразни инхибитри, бета-блокери, както и комбинирани препарати се предлагат във форми без консерванти (preservative-free). Редица изследвания показват, че липсата на консервант не повлиява ефективността на антиглаукомния медикамент. Отчита се силно намаляване на страничните ефекти, особено на симптомите на „сухо око“ и повишаване на качеството на живот на пациентите и техния комплайънс.

Основни принципи на медикаментозната терапия

Главната цел на лечението на глаукомата е максимално дълго съхраняване на зрителните функции и запазване на качеството на живот на пациентите. Качеството на живот при глаукомно болните се повлиява най-вече от: тежестта на диагнозата, загубата на функционално зрение, неудобствата и страничните ефекти от терапията, цената на лечението.

Изборът на терапевтичен подход, а в не малка степен и неговата агресивност, зависят най-вече от: формата на глаукомата; стойността на ВОН; тежестта на функционалните и структурни измененията; степента на прогресия; възрастта на пациента и очакваната продължителност на живота; поносимост и цена на терапията; комплайънса на пациента.

Все още единственият доказано ефективен начин за овладяване на глаукомните промени е намаляването на стойностите на вътреочното налягане.

Всички пациенти с диагностицирана форма на глаукома подлежат на лечение. Специално внимание трябва да се обърне на т. нар. очна хипертензия. Това е състояние, при което има повишено ВОН над 21-22 mmHg, но не се откриват патологични изменения в зрителните функции, диска на зрителния нерв и неврофибрилерния слой на ретината.

Доказано е, че в рамките на 5-10 години 10-15% от пациентите с очна хипертензия развиват манифестна глаукома. Поради тази причина е необходимо активно проследяване, а при наличие на рискови фактори и медикаментозно понижаване на ВОН.

При глаукомата с нормално налягане (normal tension glaucoma) се стремим да намалим ВОН, въпреки че неговите стойности са под 21 mmHg. Псевдоексфолиативната, пигментната и неоваскуларната глаукоми се контролират трудно само с медикаментозна терапия и често се налага лазерно и/или хирургично лечение.

При по-млади пациенти, с клинично изявена глаукома и очаквана дълга продължителност на живота, терапевтичното поведение трябва да е агресивно.

При болни с напреднала глаукома и очаквана добра продължителност на живота подходът също трябва да е агресивен, т.е. да се стремим към максимално намаляване на стойностите на ВОН.

Поведението при много възрастни пациенти с напреднала глаукома е различно. При тях се взима под внимание, в повечето случаи, изразена съпътстваща обща патология. При по-голямата част от тези пациенти тежката полимедикаментозна терапия не би имала желания ефект, а може да бъде съпътствана и с повече и по-изразени странични ефекти.

Изборът на терапия винаги трябва да е индивидуален, а също така да се оценява всяко око поотделно. При формите на откритоъгълна глаукома медикаментозният контрол на ВОН може да продължи дълго. При закриоъгълните форми и конгениталната глаукома се разчита в по-голяма степен на хирургичното лечение.

По правило се започва с един медикамент освен в случаите, когато предварително се прецени, че монотерапията няма да е достатъчна.

Простагландините са определени за препарати на пръв избор. При непоносимост или изразени странични ефекти медикаментът се сменя с друг, обикновено от друга група. При недостатъчен хипотензивен ефект, но добра поносимост, се прибавя друг медикамент. Също така, обаче, може да се продължи с монотерапия, като се смени препаратът на пръв избор.

При решение да се използва повече от един медикамент, е показано включването на готови комбинации. В практиката за тежък медикаментозен режим се смята прилагането на повече от два препарата. Най-често това е един комбиниран продукт плюс един самостоятелен.

Не е препоръчително едновременното използването на КАИ за локално и системно приложение, както и комбинирането на препарати от една и съща група, поради възможността да се развие резистентност или да се увеличи честотата на нежеланите реакции.

Важно е дозирането на отделните медикаменти. Простагладините, независимо дали самостоятелно или във фиксирана комбинация, се прилагат веднъж дневно, а бета-блокерите се използват най-често до два пъти дневно.

Ако повече от два медикамента са необходими за контрол на заболяването, трябва да се обмисли прилагането на лазер и/или хирургия. Други причини за смяната на медикаментозната терапия с друг вид лечение са: непоносимост към медикаментите, нисък комплайънс, високата цена на полимедикаментозната терапия.

За успеха на медикаментозното лечение от огромно значение е контактът с пациента. Основната цел е постигането на висок комплайънс от негова страна. Някои стъпки в тази насока са:

- подробно запознаване на пациента с характера на глаукомата като заболяване и колко е важна ролята му за успеха на лечението

- да се обясни какви медикаменти ще се прилагат и на кое око, какъв е правилният начин на приложение, точно да се представят на болния дозата и режимът на прилагане, който трябва да е съобразен с неговия дневен режим

- да се комуникира активно с близките и личния лекар на пациента, да се подчертае важността на контролните прегледи и на необходимостта от представяне на лекаря на цялата медицинска документация и прилаганите медикаменти.

Ранната диагностика, адекватното лечение и активното проследяване са от огромно значение за подобряване на прогнозата при глаукомно болните. От особена важност за успеха, най-вече на медикаментозната терапия, е постигането на висок комплайънс от страна на пациента.

Доц. д-р Ботьо Ангелов д.м.

Д-р Николай Даков

Катедра по офталмология МУ, УМБАЛ Александровска – София