(Не)познатите лица на човешкия папиломен вирус

През последните години се говори и пише много за човешкия папиломен вирус (Нuman papillomavirus, HPV), при това с пълно основание, защото е основният виновник за рака на шийката на матката. Знаете ли обаче, че той причинява и други злокачествени тумори в аногениталната област, както и в областта на главата и шията, а учените „разследват“ участието му в развитието на онкологични заболявания на белия дроб, мозъка, стомаха и яйчника? Нискорисковите типове HPV, отговорни за поява на доброкачествени образувания (брадавици, папиломи), също не са за подценяване. В състояние са да доведат до силни болки и/или дискомфорт, включително да затруднят дишането, изкореняването им от тялото ни е предизвикателство, а използваните терапевтични подходи все още са далеч от успеха, към който се стремим. И още, HPV влошава репродуктивното здраве при жените и мъжете, като увеличава опасността от спонтанен аборт и преждевременно раждане, влошава количеството и качеството на сперматозоидите и стимулира образуването на антиспермални антитела. Продължаващата във времето (персистираща) инфекция с вируса се свързва и с повишен риск от настъпване на деменция.

» Да дадем думата на фактите

» Как става заразяването с HPV

» Човешкият папиломен вирус и рак

» Как HPV предизвиква развитие на раков процес

» Нискорисковите типове HPV не бива да се подценяват

» Влияние на HPV върху репродуктивното здраве

» HPV вероятно е замесен и в развитието на деменцията

» Ваксината срещу HPV приложена в над половин милиард дози

Да дадем думата на фактите

Човешкият папиломен вирус е най-разпространената полово предавана инфекция сред мъжете и жените в репродуктивна възраст в световен мащаб. Смята се, че около 75-80% от сексуално активното население е било изложено на един или повече генотипове на този вирус. Според Центъра за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC) през 2013-2014 г. разпространението на гениталния HPV при хора на възраст от 18 до 59 години е било приблизително 45,2% при мъжете и 39,9% при жените.

HPV принадлежи към семейство Papillomaviridae, а геномът му е ДНК молекула. Вирусът показва висок тропизъм главно към епителните клетки на горните дихателни пътища, гениталиите и кожата. Наличието на микролезии в кожата или лигавицата улеснява процеса на заразяване.

Описани са повече от 180 генотипа на HPV. Въз основа на способността им да предизвикват развитие на туморни образувания някои от тях са определени от Международната агенция за изследване на рака (IARC) като високорискови. Такива са HPV-16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. Нискорисковите типове човешки папиломен вирус, като HPV-6, 11, 42, 43 и 44, са свързани с поява на доброкачествени хиперпролиферативни лезии (брадавици, папиломи).

Как става заразяването с HPV?

Основният начин на предаване на HPV включва сексуални контакти, а най-често инфектираните области са гениталиите, анусът, устата или гърлото. Заразяването с HPV се улеснява от множество сексуални партньори (броят им е най-значимият рисков фактор за придобиване на HPV), ранно начало на полова активност, недостиг на някои витамини (като витамин А), както и компрометирана имунна система. Значение имат тютюнопушенето, генетични фактори и коинфекция с други полово предавани инфекциозни агенти като херпес симплекс вирус тип 2 (HSV-2) и хламидии (Chlamydia trachomatis).

Някои проучвания показват връзка между дългосрочната употреба на комбинирани орални контрацептиви и повишен риск от рак на маточната шийка, вероятно поради промени в цервикалните клетки (клетки на шийката на матката), които ги правят по-податливи на инфекция с HPV. Този риск обаче намалява след спиране на приема им.

При повечето жени (80-90%) инфекциите с HPV отшумяват по естествен път в рамките на една до две години. В по-малък процент от тях обаче HPV може да се задържи за по-дълги периоди. Това персистиране потенциално води до здравословни проблеми, като генитални брадавици или промени в цервикалните клетки, които в някои случаи могат да прогресират до рак.
Според международно проучване гениталната инфекция с HPV засяга 65,2% от асимптоматичните мъже на възраст 18–70 години. Обрязването е свързано с намалено откриване на HPV при мъжете.

Човешки папиломен вирус и рак

Заедно с хранителните фактори и тютюневия дим, инфекциозните заболявания са третата водеща причина за развитие на рак в целия свят. Делът на онкологичните заболявания с участие на патогенни микроорганизми се оценява на 12-20% (средно около 16%). В глобален мащаб около 4.5-5% от всички видове злокачествени тумори при човека се дължат на високорисковите типове HPV, включително рак на маточната шийка, ануса, пениса, вагината, вулвата, както и злокачествени новообразувания в областта на главата и шията, основно орофарингеален рак (на задната част на гърлото). Заедно те представляват сериозен проблем от 630 000 нови случаи на онкологични заболявания годишно в световен мащаб.

Обусловените от HPV ракови образувания са с по-висока чистота при жените (8,6%), отколкото при мъжете (0,8%). Предполага се, че това се дължи на по-бързото изчистване на HPV при мъжете в сравнение с жените – при мъжете това става средно за 5,9 месеца, като 75% от инфекциите отшумяват в рамките на 12 месеца.

Рискът от развитие на раков процес (злокачествена трансформация, канцерогенеза) е най-висок при имунокомпрометирани индивиди. А когато пациентът е диагностициран с HPV инфекция, съществува 5-20% риск от други полово предавани болести като гонорея и/или хламидия.

Как HPV предизвиква развитие на раков процес?

HPV не е единственият вирус, който може да прави това. Такива са също вирусите, причиняващи хепатит В и С, някои херпесни вируси, полиомавируси и ретровируси (HTLV-1). Описани са различни механизми, чрез които тези вируси отключват развитието на различни онкологични заболявания: понижават стабилостта на генома, стимулират деленето на клетките, повишават устойчивостта към клетъчна смърт, повлияват върху механизмите за поправяне на ДНК. Важно значение има способността на вирусите да потискат имунната система и да предизвикват хронично възпаление.

HPV е в състояние да обезвреди някои от основните тумор супресорни гени в човешкия организъм (p53, pRb), както и да насърчи клетката да влезе в режим на делене. Последното е необходимо на вируса, защото ензимите, които са нужни за собственото му размножаване, са активни само по време на клетъчната пролиферация. Нарушаването на равновесието между клетъчно делене и клетъчна смърт и натежаването на везната в посока на първото може да тласне клетката по пътя на канцерогенезата. Самото наименование „тумор супресорен ген“ подсказва важната роля, която те и продуктите им играят за потискане на раковия процес. Това става чрез осъществяване на строг контрол върху растежа на клетките и участие във възстановяването на увредени ДНК молекули. За онкогенния потенциал на HPV допринася и способността му да се включва в генома на клетката-гостоприемник. Не е изключено HPV да е замесен в съдбата на по-широк кръг ракови образувания.

Връзката на HPV с рака на белия дроб е предложена за първи път от Syrjänen през 1979 г. и оттогава учените в целия свят усилено работят върху изясняването на тази зависимост и точния механизъм, по който става това. Налични са доказателства, че инфекцията с HPV, особено НPV 16 и HPV 18, значително увеличава риска от рак на белия дроб, особено при хора, които не са пушачи и по отношение на определени форми на заболяването.

Смята се, че човешкият папиломен вирус може да да има отношение към развитието на мозъчни тумори, изяснява се връзката му с рака на стомаха и епителния рак на яйчниците.

HPV (например HPV16) повишава опасността от развитие на тумори на конюнктивата, включително интраепителна неоплазия и плоскоклетъчен карцином, който може да доведе до загуба на зрение и да метастазира.

Нискорисковите типове HPV не бива да се подценяват

Макар да предизвикват доброкачествени образувания (брадавици, папиломи), нискорисковите типове HPV не бива да бъдат подценявани.
Упоритите (ано)генитални брадавици (венерически брадавици, кондиломи, condyloma acuminatum), засягащи 1 на 200 млади хора в общата популация, и дори повсеместните обикновени брадавици (verruca vulgaris) и плантарни брадавици (verruca plantaris, кокоши трън), които повечето от нас изпитват в даден момент, не могат да бъдат надеждно изкоренени, като стратегиите за лечение са напреднали малко през последните 100 години.

Гениталните брадавици са силно заразни и ще се появят при приблизително 65% от хората, които правят секс със заразен партньор. Повече от 90% от гениталните брадавици са причинени от нискорисковите HPV типове 6 и 11.

Обикновените брадавици най-често се появяват по ръцете, коленете и лактите, докато "кокошите тръни" се намират по стъпалата на краката. Въпреки че обикновено са безобидни, понякога тези образувания може да са силно болезнени и/или да причинят сериозен дискомфорт. Най-често се дължат на HPV типове 1, 2, 4, 27 или 57.

Съблекалните са особено подходящо място за разпространение на плантарни брадавици поради топлата и влажна среда и наличието на малки порязвания или ожулвания по краката, които са идеални за навлизане и размножаване на HPV. Ходенето бос в съблекалните, особено около душове и басейни, увеличава риска от „среща“ с вируса.

Персистиращите ларингеални папиломи (рецидивиращата респираторна папиломатоза) се срещат рядко при деца и възрастни и изискват редовно хирургично отстраняване, за да не затрудняват дишането. Следствие са на инфекция с HPV типове 6 и 11.

Точни оценки за честотата на конюнктивалните папиломи не са налични в научната литература, но заболяването представлява 1%–16% от всички хистопатологично потвърдени лезии на конюнктивата. Честотата им достига пик при пациенти на възраст 21–40 години и след това намалява с преобладаване на мъжете във всички възрастови групи. Човешкият папиломен вирус е разпознат като основен рисков фактор за развитието на тези папиломи, присъствието му се съобщава в повече от 50% от случаите. По-голямата част от откритите генотипове са нискорисковите HPV6 и HPV11. Прогностичната и предсказващата стойности на HPV статуса при конюнктивален папилом все още не са определени.

Влияние на HPV върху репродуктивното здраве

Полово предаваните инфекции (като хламидии, гонорея, сифилис, Trichomonas vaginalis) оказват значително въздействие върху репродуктивното здраве, като потенциално водят до безплодие или усложнения по време на бременност.

Изследванията показват, че HPV не прави изключение. Той може да повлияе върху плодовитостта при жените, главно чрез увеличаване на риска от спонтанен аборт и преждевременно раждане, вирусът възпрепятства процеса на имплантация на трофобласта в лигавицата на матката.

Инфекцията с HPV допринася за настъпване на вагинална бактериална дисбиоза (нарушено равновесие във вагиналния микробиом) – намаляват полезните бактерии (Lactobacillus) и се повишава изобилието на други бактерии (Gardnerella и Prevotella), което насърчава персистирането на HPV и увеличава риска от рак на маточната шийка.

Проведено в Тайланд проучване описва статистически значима зависимост между инфекция с HPV и безплодие при жени във възрастовата група 26–35 години.

Ролята на HPV в мъжкия инфертилитет се подкрепя от редица публикации, които подсказват, че този вирус може да влоши качеството на спермата, като предизвика неблагоприятни промени в целостта, подвижността, броя / концентрацията, жизнеспособността и морфологията на сперматозоидите; увеличава уврежданията (фрагментацията) на ДНК молекулите в тях и стимулира производство на антиспермални антитела.

При хората е трудно да се установи дали вирусът може да се прехвърли от спермата към ембриона. В животински (миши) модел обаче тази възможност е демонстрирана при експерименти с HPV-16 и HPV-18.

НРV вероятно е замесен и в развитието на деменцията

Предполага се, че подобно на други инфекциозни агенти HPV повишава риска от настъпване на деменция. HPV не „предизвиква“ директно деменция по начина, по който това би могъл да направи инсултът например. Вместо това приносът на HPV в този процес се разгръща с течение на времето. Смята се, че действието на вируса се дължи на хроничното възпаление и оксидативния стрес, които възникват при персистиращи HPV инфекции, особено при генитални брадавици и рак на маточната шийка.

Ваксината срещу HPV приложена в над половин милиард дози

Срещу вируса HPV е налична ваксина, която от момента на въвеждането й през 2006 г. е приложена в над 500 милиона дози в целия свят.

Широкото й разпространение и дългият период на проследяване са най-доброто доказателство за нейната безопасност и висока ефективност.