Селективна лазерна трабекуло-пластика при лечението на глаукоми

С въвеждането, утвърждаването и усъвършенстването на лазерните технологии възможностите за ранно диагностициране, терапевтично повлияване и активно проследяване на пациентите с глаукома стават все по-големи.

При глаукома, атрофичните изменения в неврофибрилерния слой на ретината и в диска на зрителния нерв водят до патологични промени в зрителното поле. Това води до ограничаване на периферното зрение, а в по-напредналите стадии на заболяването – и на централното зрение.

Друг проблем е късното обръщане на пациентите към специалист, най-вече поради липсата на субективна симптоматика, особено при първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), която е и най-честата форма на заболяването.

Терапевтичната стратегия след диагностицирането на заболяването зависи от формата и стадия на глаукомата, както и от съпътстващата очна и обща патология. Възприета е следната последователност в терапевтичното поведение: медикаментозно лечение – лазерна терапия – хирургично лечение. Тази схема е валидна в най-голяма степен за първичната откритоъгълна глаукома.

Адекватността на дадено лечение зависи от това дали се достига и поддържа индивидуалното прицелно вътреочно налягане (ВОН), доколко е сигнификантен спадът спрямо изходната стойност и има ли прогресия на измененията при проследяването на пациента.

Глаукомата е едно от заболяванията в очната патология, при които лазерната технология се използва широко за диагностични и терапевтични цели.

Проучвания показаха, че третирането на трабекулума с лазер има благоприятен ефект върху оттока на вътреочната течност, което от своя страна води до намаляване на вътреочното налягане.

Трабекулумът е тази част от дренажната система на окото където, според различните теории за патогенезата на първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), настъпват морфологични и функционални изменения, водещи до повишена резистентност при оттока на вътреочната течност.

Утвърждаването на лазерната трабекулопластика като една от често прилаганите терапевтични процедури в лечението на глаукомите започва в края на 70-те години на 20-ти век. Тогава Wise и Witter развиват концепцията за третирането на трабекулума с аргонов лазер.

Аргон-лазерната трабекулопластика (АЛТ) води до преструктуриране на трабекуларната мрежа, подобряване на оттока на вътреочната течност (ВОТ) и намаляване на вътреочното налягане.

В средата на 90-те години Latina и Park предлагат алтернатива на АЛТ – селективната лазерна трабекулопластика (СЛТ, SLT). СЛТ е значително по-щадяща трабекуларния апарат процедура, с по-малко странични ефекти и за разлика от АЛТ може да бъде провеждана неколкократно, ако това е необходимо.

Селективна лазерна трабекулопластика

За третирането на трабекуларната мрежа при СЛТ се използва ниско енергиен Q-модулиран Nd:YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet, итриево-алуминиев гранат, активиран с неодим) лазер с удвоена честота, при който дължината на вълната е 532 nm. Това е твърдотелен лазер, работещ в пулсов режим, като времето на експозиция при СЛТ е само 3 ns на импулс.

Това е твърдотелен лазер, работещ в пулсов режим, като времето на експозиция при СЛТ е само 3 ns на импулс. Имайки предвид това, термичното натоварване на тъканите при СЛТ е пренебрежимо малко и не води до увреждането им чрез коагулация, за разлика от АЛТ.

Енергийната плътност и мощността на лъчението при СЛТ са значително по-малки в сравнение с АЛТ. Като резултат, не се наблюдава деструкция и цикатризация на трабекулума и подлежащия канал на Шлем, което е и причината за много по-ниската честота на нежеланите реакции, а също така и за възможността процедурата да се прилага отново.

При СЛТ, лазерът „атакува” само меланин-съдържащите клетки в трабекулума, като не се увреждат околните тъкани и подлежащите структури. Въпреки многото проведени проучвания точният механизъм на действие не е напълно изяснен.

От физична гледна точка, в основата на ефекта на процедурата лежи селективната фототермолиза. Основен принцип при нея е, че времето на термална релаксация на меланина (1 mcsec) е по-дълго от продължителността на импулса, генериран от лазера (3 ns), следователно електромагнитната енергия не може да се превърне в термична и липсва коагулационно увреждане.

За биологичните и биохимичните промени, настъпващи в трабекулума след СЛТ, има много теории. Счита се, че СЛТ стимулира отделянето на различни фракции цитокини от пигментните ендотелни клетки. Това води до активиране на моноцитите и превръщането им в макрофаги, а също така се наблюдава промяна в активността на ендотелните клетки.

Крайният ефект е „прочистване” на трабекулума от пигментните гранули и клетъчния дебрис и ремодулиране на екстрацелуларния матрикс, което подобрява дренажа на вътреочната течност и води до намаляване на вътреочното налягане.

Техника на изпълнение

Процедурата се извършва под локална капкова анестезия. Използват се специални лещи за насочване на лазерния лъч към трабекулума. По преценка на оператора могат да се третират 90, 180 или 360 градуса от циркумференцията на иридо-корнеалния ъгъл.

Най-често, с цел оптимален ефект, се обработват 180 или 360 градуса, като това може да се осъществи на един или два етапа. Мощността се титрира в зависимост от пигментацията на трабекуларната мрежа, като се цели образуването на т.нар. ,,мехурчета от шампанско”.

При по-силно пигментиран трабекулум енергията трябва да е по-ниска. Броят на коагулатите е 50 за 180 градуса и около 100 за 360 градуса. Големината на петното (коагулата) при СЛТ е около 400 mcm, за разлика от АЛТ, където е 50 mcm. Така при СЛТ енергията на лазера е много по-малка и е приложена на много по-голяма площ, което е определящо за по-малкото странични ефекти.

Преди и след процедурата се прилага локален alpha-адренергичен агонист за предотвратяване на постоперативното повишаване на ВОН. Редовното проследяване на стойностите на ВОН след процедурата е задължително.

Нежеланите реакции при СЛТ са по-малко и по-редки в сравнение с АЛТ. Въпреки това, се съобщава за по-силно изразена реакция в предна камера при СЛТ. Постоперативно повишаване на ВОН също е възможно при СЛТ, като най-често се наблюдава при случаи с пигментна и псевдоексфолиативна глаукома. Редки усложнения са роговичният едем и продължителното замъглено зрение.

Подбор на пациентите

Формите на глаукома, при които се прилага СЛТ са:

- първична откритоъгълна глаукома

- псевдоексфолиативна глаукома

- пигментна глаукома

- глаукома с нормално налягане

- очна хипертензия

СЛТ трябва да се прилага с повишено внимание при пигментна глаукома, тъй като при нея е по-голям рискът за постоперативно повишаване на вътреочното налягане.

СЛТ не се препоръчва при:

- първична и вторична закритоъгълна глаукома

- ювенилна глаукома

- конгенитална глаукома

- глаукома вследствие на възпалителен процес, при увеити

- глаукома при повишено еписклерално венозно налягане

- състояния или процеси, водещи до рецесия на камерния ъгъл (травми, вродени аномалии и др.)

- невъзможност за добра визуализация на камерния ъгъл

СЛТ е контраиндицирана при пациенти с неоваскуларна глаукома.

Селективната лазерна трабекулопластика се прилага:

- при липса на резултат от провежданата медикаментозна терапия

- при наличие на изразени странични ефекти от медикаментозната терапия

- като първична терапия при пациенти с първична откритоъгълна глаукома

- като адювантна терапия (допълнение към медикаментозното лечение)

- като заместваща терапия с цел да отпадне поне един хипотензивен медикамент

- при хора, които се затрудняват да прилагат правилно предписаните им капки

- при установен нисък къмплайънс на пациента

- при болни, при които е проведена АЛТ (аргон лазерна трабекулопластика), но с незадоволителен резултат

- при пациенти, при които е проведена СЛТ, ефектът на която се е изчерпал или постигнатата редукция в налягането не е достатъчно сигнификантна

- успешно както при факични, така и при псевдофакични очи

Близо 15-годишният опит на специалистите със СЛТ и многобройни проучвания доказват добрата ефективност и отличния профил на безопасност на процедурата. Не на последно място трябва да се отбележи и фактът, че СЛТ води и до икономия на средства поради намаляването на скъпата полимедикаментозна терапия.

Доц. д-р Ботьо Ангелов д.м.

Д-р Николай Даков

Катедра по офталмология, МУ

УМБАЛ ”Александровска” – София