Терапевтично поведение при екзацербации на ХОББ

Нови указания за фармакотерапия, апаратна вентилация и поддържащо лечение по време на екзацербациите на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) бяха публикувани в списание American Family Physician (1).

За периода 1970-2002, в развитите страни е регистрирано увеличение с над 100% на свързаната с ХОББ смъртност (от 21.4 на 43.4 на 100 000 пациенти).

Екзацербациите на ХОББ:

- се дефинират като епизоди на остро влошаване на диспнеята, кашлицата и експекторацията (отвъд обичайните всекидневни вариации), което налага промяна в прилаганата до момента медикаментозна терапия, според American Thoracic Society и European Respiratory Society)

- се класифицират като:

- леки (форсиран експираторен обем за една секунда – FEV1=/>/80% от предвидения) – повлияващи се от повишаване на дозата на приеманите медикаменти

- умерени (FEV1<80%) – прогресираща диспнея, нужда от терапия със системни кортикостероиди или антибиотици

- тежки (FEV1<50%) – налагащи хоспитализация или спешно лечение

- много тежки (FEV1<30%) и хронична дихателна недостатъчност, според GOLD критериите (Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease http://www.goldcopd.com)

Показателите за дехоспитализация на пациентите са: наличие на стабилна клинична симптоматика с подобряващо се парциално налягане на кислорода в артериална кръв (pO2)>60 mmHg за период от поне 12 часа и необходимост от приложение на albuterol не повече от веднъж на всеки четири часа.

Възпалението вероятно е отговорно за системните прояви на ХОББ и придружаващите заболявания като: мускулна дисфункция, кахексия, сърдечносъдово заболяване, нормоцитна анемия, остеопороза, депресия, диабет и други ендокринни нарушения (2).

Причините за екзацербации включват: инфекция (вирусна или бактериална – 75% от случаите), оксидативен стрес (тютюнопушене), замърсен въздух (токсини и иританти), системни прояви на ХОББ или придружаващи заболявания като белодробна хипертония, белодробна емболия, cor pulmonale. При част от пациентите причината за острия епизод остава неуточнена.

Риновирусите са най-честата причина за екзацербация на ХОББ, следвани от грипните вируси, поради което се препоръчва активна профилактика на грипа със сезонно ваксиниране на пациентите с ХОББ.

При тези болни се наблюдава персистираща колонизация с Haemophilus influezae, Streptococcus pneumoniaе и Pseudomonas aeruginosa. Случаите с тежка ХОББ, които получават неподходящо антибактериално лечение, могат да развият инфекции с бактерии, които са резистентни към много антибиотици.

Типичните компоненти на синдрома, наречен ХОББ, са: възпаление (мукусна хиперсекреция и хроничен бронхит), фиброза (обструктивен бронхиолит) и тъканно увреждане (протеолиза и центрилобуларен емфизем). При отделните пациенти могат да се наблюдават различни фенотипни прояви на ХОББ, в зависимост от водещото нарушение.

Вируси, които типично в общата популация водят до остри инфекции на горните дихателни пътища, при хората с ХОББ могат да причинят инфекции на долните дихателни пътища и остри, тежки екзацербации на основното им заболяване.

Новите методи за типизиране на вирусите (PCR) позволяват да се идентифицира причинителят на острата вирусна инфекция.

Ранното лечение с антибиотици е благоприятно при екзацербации с бактериален произход. Неинвазивната вентилация е с доказана ефективност при пациенти с дихателна ацидоза.

Пероралните кортикостероиди намаляват системното възпаление и могат да имат известен ефект и върху възпалението на дихателните пътища.

Данни от проучвания показват, че някои пациенти с ХОББ имат резистентност към кортикостероидите (КС). Ниската доза theophyllin може да увеличи анти-инфламаторните ефекти на КС по време на екзацербация, както и да възстанови намалената активност на хистон деацетилазата в макрофагите на болните с ХОББ.

Tiotropim e eфективен бронходилататор за лечение на стабилна ХОББ и намаляване на честота на екзацербациите, но не е подходящ за облекчаване на епизодите на остро влошаване поради по-бавното му начало на действие.

Новите препоръки:

- основна цел на терапията на екзацербациите на ХОББ е бързо облекчение на острата симптоматика, превенция на усложненията, повишаване на физическия капацитет, подобряване на здравия статус, превенция на прогресията на заболяването, намаляване на смъртността

- първа стъпка при лечение в амбулаторни условия е увеличаване на дозата на краткодействащите бронходилататори (бета-агонисти и/или антихолинергични средства) за намаляване на тежестта на диспнеята и подобряване на физическия капацитет

- краткият курс със системни кортикостероиди удължава периода до следваща екзацербация, намалява риска за неуспех от терапията, скъсява болничния престой, подобрява FEV1 и намалява хипоксемията

- терапията с ниски дози кортикостероиди има сходен ефект с лечението с високи дози по отношение на риска за неуспех от терапията

- рискът за неуспех на терапията е сходен както при интравенозно, така и при перорално приложение на prednisolone

- кортикостероидите за перорално приложение са евтини и удобни за употреба, поради което се препоръчват при болни, които нямат проблем с преглъщането на таблетки

- пациентите с умерени и тежки екзацербации на ХОББ трябва да се лекуват с антибиотици, особено ако имат обилна гнойна експекторация или фебрилитет

- изборът на средство за бактериална ерадикация трябва да се базира на наличието на гнойни храчки, вида на използваните преди това антибиотици и данните за резистентност. Има ограничени данни, според които широкоспектърните антибиотици (amoxicillin/clavulanate, макролиди – azithromycin, сlarithromycin, второ или трето поколение цефалоспорини, или флуорохинолони) са по-ефективни от тясноспектърните (amoxicillin, ampicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, doxycycline, tetracycline)

- при пациенти с ХОББ, преустановяването на тютюнопушенето намалява честотата на последващите екзацербации и смъртността

- при тежко болните продължителната кислородотерапия намалява риска за хоспитализация и продължителността на болничния престой

- неинвазивната вентилация с позитивно налягане и апаратната вентилация са показани при болни с влошаваща се хипоксемия и ацидоза. Неинвазивната вентилация намалява респираторната ацидоза, дихателната честота и задуха, нуждата от ендотрахеална интубация, продължителността на болничния престой и смъртността. (ИТ)

Използвани източници:

1. Evensen A. Management of COPD exacerbations. Am Fam Physician 2010; 81: 607-613 http://www.aafp.org

2. Hansel T., Barnes P. New drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009, 374 (9697):744-755 http://www.thelancet.com