Българското дружество по ревматология с препоръки към пациенти с ревматологични заболявания по време на пандемията от коронавирус

Българското дружество по ревматология подготви препоръки към пациентите с ревматологични заболявания по време на пандемията от коронавирус. Те са базирани на изводите и наблюденията на двете основни ревматологични организации: Еuropean League Against Rheumatism (EULAR) и American College of Rheumatology (ACR). В подкрепа на тези препоръки British Society for Rheumatology (BSR) и  Australian Rheumatology Association (АRА) също приеха алгоритми за поведение при инфекция с COVID-19. Това съобщи проф. Румен Стоилов от най-голямата Клиника по ревматология в България в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“.

Според тях пациенти с ревматични заболявания, безсимптомни на COVID-19, които са били в контакт със SARS-CoV-2-позитивно лице, трябва да бъдат тествани за SARS-CoV-2, като започнатото лечение с ксБМАРЛ, бБМАРЛ, JAK-инхибитори, глюкокортикоиди, НСПВС и антиостеопоротични средства не се прекъсва. Въпросните медикаменти (без хлорокин/хидроксихлорокин и сулфасалазин) се спират само при потвърдена инфекция. Специалистите съветват обаче, дори и в тези случаи лечението с кортикостероиди да продължи.

Специално внимание се обръща на пациентите със системни ревматични заболявания (активен лупус, активен васкулит, активна системна склероза), лекувани с циклофосфамид или глюкокортикостероиди. При тях трябва да се помисли за профилактика на пневмоцистната пневмония – PJP (заболяване, което се получава понякога при болни с потиснат имунитет). Това състояние може да бъде клинично сгрешено с пневмония COVID-19, а може и да се очаква съжителство на двете пневмонии.

Препоръките обхващат и бъдещите майки, които имат ревматични заболявания. При тях е за предпочитане раждането да става по естествен път (с евентуално инструментално подпомагане), за да се избегне изтощението на майката и ненужни хирургически усложнения при вече болна пациентка. Новородените деца от SARS-CоV-2 позитивна пациентка пък следва да се изолират за период от 14 дни и през това време не е желателно да бъдат кърмени.

С новите препоръки Българското ревматологично дружество дава възможност на комисиите за издаване на протоколи за биологични лекарства и JAK инхибитори да издават документите за срок до 12 месеца. Условието е да има писмена консултация от лекуващия ревматолог за продължаване, спиране или промяна на лечението.

Най-важното ни послание към пациентите е, че консултацията с лекуващия ревматолог не може и не бива да бъде отлагана за повече от половин година.  При този тип заболявания дори и 2-3 месеца без медицински надзор могат да доведат до тежки усложнения, обяснява проф. Стоилов, който е и председател на Българското ревматологично дружество. Той уточнява, че в Клиниката по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ще се съобразят със заповедта на здравния министър за спиране на плановия прием, но никой пациент в усложнено състояние няма да бъде върнат. Лекарите са готови и за онлайн консултации, както и такива по телефона.

Препоръки на БДР за поведение по време на епидемия с  COVID-19

Бързото разпространение на новия коронавирус (SARS-CoV-2) по света изправи пациентите с ревматични заболявания и техните лекари пред много предизвикателства. Несигурността и противоречивата информация, както и характеристиката на силно заразната вирусна инфекция със смъртност около 3%, наложи приемането на единни препоръки за поведение по време на епидемия с COVID-19. През април 2020 г, двете основни ревматологични организации: Еuropean League Against Rheumatism (EULAR) и American College of Rheumatology (ACR) публикуваха препоръки за поведение по време на епидемия със SARS-CoV-2, както и становище относно употребата на имуномодулиращо или имуносупресивно лечение. В подкрепа на тези препоръки British Society for Rheumatology (BSR) и Australian Rheumatology Association (АRА) също приеха алгоритми за поведение при инфекция с COVID-19. Въпреки че направените препоръки са приети с високо ниво на съгласие, тяхната научна стойност е оскъдна. Нивото на доказателства никога не надвишава това на „експертно мнение“ и следователно силата на препоръките е аксиоматично ниска.

С оглед на извънредната епидемична обстановка, продължаваща повече от 8 месеца в Р. България, както и пандемията със SARS-CoV-2 по света, Българското дружество по ревматология (БДР) предлага следните препоръки за поведение по време на епидемия с COVID-19:

1. Стриктно спазване на санитарно-хигиенните и противоепидемичните мерки, разпоредени от НОЩ и съответните компетентни органи в страната.
2. Ако пациент има повишена температура и/или персистираща кашлица, нарушения на вкуса или обонянието, трябва да бъде изследван за COVID-19.
3. Консултацията с ревматолог "лице в лице", особено за пациенти на биологични БМАРЛ и JAK инхибитори, не може да бъде отлагана за повече от 6 месеца. При липса на спешност редовните изследвания и консултации с ревматолог могат да бъдат временно отложени или проведени по телефон.
4. Комисиите по своя преценка могат да издават протокол 1С за биологични БМАРЛ и JAK инхибитори за период от 6 до 12 месеца само, ако е налице писмена консултация от лекуващия ревматолог със становище за продължаване, спиране или промяна на лечението.
5. Пациентите с ревматични заболявания, които не са съмнителни или нямат доказана инфекция с COVID-19 не трябва да прекъсват лечението или да променят дозата на конвенционалните синтетични БМАРЛ (ксБМАРЛ), биологичните БМАРЛ (бБМАРЛ), JAK-инхибиторите, глюкокортикоидите, НСПВС и антиостеопоротичните средства  като профилактична мярка.
6. Пациенти с ревматични заболявания безсимптоми на COVID-19, които са били в контакт със SARS-CoV-2-позитивно лице, трябва да бъдат тествани за SARS-CoV-2, като започнатото лечение с ксБМАРЛ, бБМАРЛ, JAK-инхибитори, глюкокортикоиди, НСПВС и антиостеопоротични средства не се прекъсва.
7. При потвърдена инфекция с COVID-19 ксБМАРЛ, бБМАРЛ и JAK-инхибитори (с изключение на хлорокин/хидроксихлорокин и сулфасалазин) се спират. Приемът им се възстановява след оздравяване.
8. Лечението с кортикостероиди да не се спира, дори в случаите на доказана активна COVID-19 инфекция.
9. При пациенти със системни ревматични заболявания (активен лупус, активен васкулит, активна системна склероза), лекувани с циклофосфамид или глюкокортикостероиди, трябва да се помисли за профилактика на пневмония от Pneumocystis jiroveci (PJP). Тази пневмония може да бъде клинично сгрешена с пневмония COVID-19 и тъй като PJP е неизбежно състояние и може да се очаква съжителство на двете пневмонии.
10. Ако на болен от ревматично заболяване се налага амбулаторно или болнично лечение, пациентите и членовете на екипа по ревматология трябва да следват националните и локалните указания за превенция и контрол на инфекцията, включително използването на лични предпазни средства.
11. Пациентите трябва да бъдат информирани за подходящите ваксинации с противогрипна и пневмококова ваксина. Следват се указанията съгласно Националния имунизационен календар и препоръките на EULAR.
12. Основната отговорност за диагностиката и лечението на COVID-19 при пациенти с ревматични заболявания имат пулмолози, инфекционисти, интернисти и други специалисти, в зависимост от местните обстоятелства и заповедите на Министъра на здравеопазването. Ревматолозите са водещите експерти за имуносупресивното лечение на своите пациенти и трябва да участват в решението за поддържането или прекратяването му.
13. Пренаталната помощ е от съществено значение за поддържане на здравословна бременност, поради което се препоръчва бременните жени с ревматични заболявания да се явяват на АГ консултации, ако бъдат поканени за това.
14. Ако бременна жена или някой от семейството й има симптоми на COID-19, препоръчително е да се свърже с наблюдаващия акушер-гинеколог, за да уговорят правилното място и време за посещение. Не се препоръчва рутинно посещение в АГ клиника или амбулатория.
15. Изборът на времето за раждане трябва да бъде индивидуализиран, в зависимост от гестационната седмица, състоянието на майката и плода.
16. Родоразрешението трябва да се извърши съобразно акушерските индикации. Винаги, когато е възможно, трябва да се предпочете раждане per vias naturales с евентуално инструментално подпомагане, за да се избегне изтощението на майката и ненужни хирургични усложнения при вече болна пациентка.
17. Септичният шок, острата органна недостатъчност или феталният дистрес налагат спешно провеждане на цезарово сечение или преждевременно прекратяване на бременността.
18. Новородените деца от майки, положителни за SARS-CoV-2, трябва да бъдат изолирани поне за 14 дни или докато се премахне вирусното отделяне, през което време не се препоръчва кърмене.