Президентът връща за ново обсъждане Закона за здравното осигуряване

Президентът Румен Радев връща в Народното събрание разпоредби от приетия на 17 юли 2025 г. Закон за здравното осигуряване. Държавният глава подчертава, че подкрепя законови мерки, задачата на които е, по-доброто и ефективно разпределение на публичните средства в здравеопазването. В същото време смята, че промените създават предпоставки, с които правата на българите ще бъдат ограничени.

Промените в чл. 59 от Закона за здравното осигуряване, които връщат лимитите в лечебните заведения, е малко вероятно да доведат до по-добро планиране и изразходване на средствата от НЗОК, смята държавният глава. Според него мярката представлява и необоснована намеса в принципите на здравното осигуряване. Има и реална опасност достъпът на хората до медицинска помощ да бъде ограничен. Не на последно място президентът Радев изразява притеснение затова, че приетите от депутатите текстове напомнят на разпоредбата, която забранява на Здравната каса да заплаща оказаната в болниците помощ, ако е в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности и която вече е обявена за противоконституционна.

Извън факта, че е приета поправка, която съдът вече е обявил за противоречаща на основния закон в държавата, Румен Радев подчертава, че няма как да бъде подминат и начинът, по който въпросният текст е приет – без необходимата затова публичност и без възможност за адекватна реакция.

Мотивите на държавния глава

"Уважаеми народни представители,

Не отричам правото на законодателя по целесъобразност да определя условията, при които ще се реализира задължителното здравно осигуряване като система и основно право. Принципно подкрепям и законовите мерки, които насърчават по-ефективно планиране на средствата за финансиране на медицинската помощ и тяхното подходящо разпределение. В същото време, считам че това е допустимо само ако не води до резултат, който противоречи на Основния закон.

С § 5 от приетия Закон за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване (ЗИД ЗЗО) се правят допълнения на чл. 59 ЗЗО, посредством които императивно се установява изрична задължителност на стойностите, определени по реда на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Задължителността на тези стойности ще е както по отношение на съдържанието на договорите за оказване на медицинска помощ, сключени между директорите на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), така и директно спрямо изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59, ал.1 (съгласно § 5, т. 1 in fine). Това ще се отрази и на покритието  на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2  ЗЗО, достъпът до която е гарантиран от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Съгласно новата алинея 7а на чл. 59 НЗОК ще заплаща „на изпълнителите на медицинска помощ в рамките на стойностите, определени в договорите по ал. 1 и в съответствие с целевите средства в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като се отчита и делът на резерва при решение на надзорния съвет на НЗОК по чл. 15, ал. 1, т. 7“.  Извън така създаденото основание за заплащане, остава тази медицинска помощ, която макар и да спада към гарантирания от бюджета на НЗОК пакет, би довела до надвишаване на заложените максимални обеми и стойности за съответното лечебно заведение. По този начин от прогнозни тези обеми и стойности се превръщат в императивни с фиксиран максимум. (Решение № 6 от 2024 г. по к.д. № 15/2023 г.).

Считам, че чрез законово закрепеното задължение на НЗОК да заплаща медицинска помощ на изпълнителите в рамките на стойностите, определени в договорите между директорите на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, законодателят лимитира заплащането медицинска помощ за конкретен изпълнител, чийто израз в крайна сметка ще бъде ограничаване на достъпа на пациентите. Законодателят не въвежда изрично абсолютна забрана за заплащане на медицинска помощ на осигурените, но на практика поставя абсолютно условие за заплащането ?, което е насочено към конкретния изпълнител, а именно: да не бъде надвишен лимитът на договорите по чл. 55 ЗЗО. Така законодателят установява като критерий за предоставяне на медицинска помощ достигането на определените в договорите лимити и обеми. Това директно поставя определени здравноосигурени лица в несигурно положение от гледна точка на възможността да се лекуват в лечебното заведение, което са избрали. По този начин за предоставянето на медицинска помощ ще е от значение освен реалната нужда, но и перспективата дали ще бъде надхвърлен установеният финансов лимит. Така, ограничавайки възможността изпълнителите да извършат медицинска услуга, когато същата попада извън установените лимити, се засяга конституционното право на здравно осигуряване по чл. 52, ал. 1 от Конституцията.

 С Решение № 6 от 2024 г. по к.д. № 15/2023 г. Конституционният съд (КС) обяви за противоконституционна разпоредбата чл. 55а, ал. 2 ЗЗО, която регламентира забрана за НЗОК да заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности.  В решението си конституционната юрисдикция изрично подчертава, че  [в]ъвеждането на лимити на отделните лечебни заведения не може да намали броя на пациентите (и разходите за лечението им), а само ги пренасочва от едно лечебно заведение, което е изчерпало определения му административно лимит, към друго, което не е. Ето защо лимитите на извършваната от изпълнителите на медицинска помощ дейност не представляват мярка, която води до ограничаване разходите на НЗОК или до тяхното по-добро планиране. 

Според КС избраният от законодателя модел на здравно осигуряване не позволява върху здравноосигурените лица да се вменява една допълнителна и нетипична задача […] да се съобразяват и да допринасят за стриктното спазване на иначе прогнозните финансови разчети на НЗОК, като правят избора на лечебно заведение не съобразно своите здравни и житейски потребности, а така, че да е адекватен задължително на динамиката, с която различните лечебни заведения на територията на цялата страна и по отделните райони на РЗОК изпълняват договорените обеми и стойности за медицинска помощ. Осигуряване, в което няма сигурност във възможността да се получи осигурителната престация, не е същинско осигуряване. Затова и условията за предоставянето и ползването на осигурителната престация трябва да бъдат така уредени от законодателя, че да допринасят за тази сигурност в получаването, а не да водят до несигурност.

Считам, че ефектът на § 5, т. 1 - 2 от ЗИД ЗЗО за изпълнителите на медицинска помощ и за здравноосигурените лица ще бъде същият както на вече обявеното за противоконституционно правило за поведение, защото и новоприетите разпоредби съдържат идентичен потенциал да ограничат достъпа до медицинска помощ на здравноосигурените лица, независимо дали би се стигнало до реална забрана за плащане.

Следва да бъде обърнато внимание, че освен с Конституцията, съдържанието на приетите разпоредби  е несъвместимо с редица действащи текстове на ЗЗО, което залага едно противоречиво прилагане. Стойностите, определени по реда на закона за НЗОК и разпределени към съответната РЗОК, са съобразени и съответно задължителни за даден  район от страната, а не директно спрямо конкретния изпълнител.

Самите договори с изпълнителите на медицинска помощ включват отделните видове медицинска помощ по чл. 45, а „обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ“ от своя страна са част от задължителното съдържание на националните рамкови договори (чл. 55, ал. 2, т. 3а ЗЗО). Това показва противоречие между добавената част в ал. 7, изр. първо от чл. 59, новосъздадената ал. 7а от чл. 59 и самия чл. 55, ал. 2 т. 2  ЗЗО.

Като продължение на тази неяснота е и формално заложеното от законодателя условие, че НЗОК ще заплаща медицинската помощ на изпълнителите „в съответствие с целевите средства в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като се отчита и делът на резерва при решение на надзорния съвет на НЗОК по чл. 15, ал. 1, т. 7“. 

Дори и да се приеме, че законодателят не изключва възможността да бъдат покривани надлимитни разходи за оказана медицинска помощ, тази възможност остава заложник на едно бъдещо несигурно бюджетно събитие. Налице са и известни неясноти относно реда, по който това би могло да се случи.

Не мога да подмина начина, по който е приет въпросният текст. Предложението за него е направено по време на заседание на Комисията по здравеопазването на основание и по реда на чл. 79, ал. 7, т. 2 от Правилника за организацията и дейността на Народното събрание. Предложението не е свързано с първоначалния обхват на законопроекта. Прието е без необходимата публичност и без възможност за адекватна реакция на засегнатите лица.

Всичко това говори за дефицит на воля на управляващото мнозинство да предприеме цялостно преразглеждане на начина на финансиране на болничната помощ. Вместо това се прибягва към палиативни решения, които са временни и за съжаление противоречащи на Конституцията.
Уважаеми народни представители,

По изложените мотиви упражнявам правото по чл. 101, ал. 1 от Конституцията на Република България да върна за ново обсъждане на § 5 от Закона за изменение и допълнение на Закона за здравното осигуряване, приет от 51-вото Народно събрание на 17 юли 2025 г."

Сагата с лимитите

Сагата с лимитите за болниците у нас продължава повече от десет години.

Ситуацията се повтаря и създава усещането за прословутия параграф 22. Налагат лимити, управителите на болници и различните асоциации на лечебни заведения реагират незабавно и внасят жалби до институциите и до съда.

През април 2015-а, например, от КНСБ алармират за множество сигнали до тях за върнати пациенти, защото болниците са изчерпали лимитите си. Тогавашният министър Петър Москов казва, че обмислят промени в методиката, по която да се плаща на лечебните заведения.

И докато здравните власти мислят, през май 2015-а Върховният административен съд отмени лимитите. Налагане на лимити, остра реакция от страна на лекари и болници, решение на съда за отмяна. Съдът се произнася. Срещу лимитите. 

Такава е сагата, която ще продължава да се повтаря до момента, когато хаосът в здравеопазването не бъде заменен от ясни правила, които се спазват и от поглед за развитието й поне десет години напред.

Здравната комисия отхвърли ветото на президента

Депутатите от Комисията по здравеопазване не приеха мотивите на президента Румен Радев, с които той върна за повторно разглеждане промените в Закона за здравното осигуряване, според които болниците отново имат лимити.

С 11 гласа „за“ и 9 „против“ по време на извънредно заседание на 30 юли 2025 г. народните представители препотвърдиха решението си и лимитите остават.

Според председателя на комисията проф. Костадин Ангелов мотивите на държавния глава са неоснователни, защото разпоредбите в Конституцията са, че гражданите имат право на здравно осигуряване, което им гарантира достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицински услуги. Ограничените финансови ресурси налагат разпределението и изразходването на средствата за здравни политики да бъдат оптимизирани. Рамката, определена за заплащане от НЗОК, не е противоконституционна и не засяга правата на хората, защото задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от дейности, който е гарантиран от бюджета на Касата, аргументира отхвърлянето на ветото проф. Ангелов.

Аргументи против ветото на президента представиха още Министерството на здравеопазването и Здравната каса.

Позицията на здравното ведомство е, че резервът на Касата е в състояние да компенсира разликата между бюджета и реално отчетената от болниците дейност. Управителят на НЗОК подчерта, че публичният ресурс е ограничен и оптимизация се налага. Според Петко Стефановски е икономически неосъществимо Касата да купува неограничени по обем здравни услуги над законно определените стойности.

За пореден път против лимитите становище изразиха от общинските и областни болници, от Българската болнична асоциация и от Националното сдружение на частните болници. Д-р Снежина Милева беше категорична, че са наясно от нуждата бюджетната рамка да бъде устойчива, но не подкрепят налагането на лимити. Лимитите не осигуряват предвидимост на работата от една страна, а от друга променят цялостния механизъм, по който здравеопазването функционира, аргументира се от името на всички д-р Милева. И отново напомни, че болничните асоциации не са против контрола, но ограничаването на възможностите им да работят спокойно не е добро за никого.

Съсловната организация на лекарите представи председателят й д-р Николай Брънзалов, който поясни за пореден път как са наясно, че ситуацията изисква ограничаване на разходите, но решението не е в ограничаването на болниците, а в увеличаването на обществения ресурс за здравеопазване и в ефективния контрол върху разходите.

Ден след заседанието на здравната комисия, на 31 юли 2025-а Народното събрание разгледа наложеното от президента вето и го отхвърли. За повторното приемане на поправките в Закона за здравното осигуряване, които връщат лимитите за болниците гласуваха 124 депутати от ГЕРБ, БСП, ИТН, ДПС-Ново начало и независимите народни представители, напуснали групата на АСП. 85 бяха против, а 3 гласуваха с "въздържал се".