Д-р Димитър Карадимов: Аз бих предпочел, когато едно раждане може да стане без упойка, да стане без упойка

  Проф. д-р Димитър Карадимов е национален консултант по анестезиология и интензивно лечение в УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ".

  - Какво всъщност означава това интензивно лечение?

  - Анестезиологията като дума и наука означава обезболяване и съвременният живот изисква обезболяване. Аз съм на това мнение относно почти всички болезнени манипулации, които се извършват върху човешкия организъм. Затова са и анестезиолозите. Обаче след обезболяването, тежките ситуации, които настъпват след черепно-мозъчни травми, след съчетани травми, след катастрофи, след някакви кръвоизливи от стомашно-чревния тракт и някакви тежки заболявания, изискват продължително, интензивно лечение от специалисти анестезиолози, които коригират анемичния синдром, водно-електролитните състояния, държат в ръцете си дишането чрез апаратна вентилация, а не само успокояват болката. Затова анестезиологията и интензивното лечение в последните десет години взе приоритет и стана една от основните специалности в света. Тя е млада специалност и много бързоразвиваща се, много скъпа специалност, изискваща много скъпа апаратура и много широки познания - във фармакологията, познания в терапия, познания във физиология и патофизиология и донякъде познания в неврохирургия, хирургия и т.н.

 - Много е хубаво, че го обяснявате по този начин, защото ми се струва, че за нас хората, които сме извън вашата професия, не е съвсем ясно какво точно работите. Ние знаем, че когато има операция анестезиологът вади от петте вида упойки едната, най-подходящата, пита алергичен ли си или не, слага ти тази упойка и после те извежда. Така работата изглежда много по-просто, отколкото Вие я описвате и всъщност е.

 - Най-елементарната дейност от нашата работа е анестезиологията.

 - Самото упояване и обезболяване?

 - Да, обезболяването. Защото това е занаят, стандарт. Обикновено при рутинните манипулации, когато няма усложнения на пациента, когато пациентът е здрав и трябва да се направи херния или язва например, обикновено се работи на първосигнална система, обаче когато се затегне ситуацията, тогава трябва много да мислиш, много да гледаш мониторите, много да гледаш изследванията. Както е казал Гьоте: „Човек вижда онова, което знае".

 - Има ли българската наука принос във Вашата специалност анестезиологията? Да си поговорим за българската наука в това отношение и за практиката в съпоставка със световните достижения.

 - В българската наука има приоритет нашата специалност, особено в някои нови методики в обезболяването и в методики в реанимацията. Например относно реанимацията, моята дисертация намери приложение при космонавтите. Това все пак е едно научно постижение, което е намерило приложение там.

 - Дали това може да бъде обяснено на неграмотни хора, на некомпетентни хора, извън професията Ви?

 - Моята дисертация е работена, съвместно с колеги от БАН, които бяха намерили един метод за определяне на скоростта на провеждане на възбуждението по мускулното влакно, не на нервно-мускулното, а само на мускулното влакно. По този начин можеше да се определи нивото на насищане на човешкия организъм с кислород или съответно с въглероден двуокис, което води до интоксикация на човешкия организъм. Този метод беше открит от един наш много известен професор Гидиков, той почина. Аз го приложих в медицината и съответно след това професор Гидиков го взе. Той изследваше космонавти и го приложи при тях, като съответно стигна до там, че може да се определя времето, когато трябва да се започне рехабилитация на космонавтите, когато има намалено кислородно насищане в кораба и т.н.

  - Когато казвате космонавти, имате предвид кои космонавти?

  - Имайте предвид, че всичко това беше през 1986 г. и те бяха космонавти от тогавашния Съветски съюз, но след това беше взето и от НАСА, обаче там не зная какво и колко са работили.

 - По отношение на практиката във Вашата специалност, професор Карадимов, нещата как стоят? Чува се, че анестезиолозите са най-кът в България от всички други лекари, че много напускат страната, че са много търсени в чужбина?

 - Ако говоря честно, ние трябва да наситим България и да може България спокойно да работи, всичко да се обезболява, защото българският народ не е второ качество. След като на Запад се обезболява всичко, защо тогава в България да не се обезболява всичко? На нас ни трябват около 1500-1700 анестезиолози за страната, а сега са 680.

 - Това е малко повече от два пъти на това, което имаме?

 - Това е единият момент. Вторият момент, много трудно в по-малките и районни болници, бивши окръжни болници се снабдяват хората с апаратура, защото, за да работиш на ниво, а всеки българин иска да бъде обслужен на ниво, трябва да има апаратура на ниво. А един апарат само, който е модерен струва около 200 000 лв.

 - Апарат за?

 - За анестезия. Не говоря за реанимация, защото там е още по-сложно. Не говоря за реанимация, защото когато говорим за нея, трябва освен апарат, трябват много монитори, трябва много лаборатории и т.н. Например в окръжните бази основно се дават анестезии. В болниците, които са първа категория, които са най-ниската категория, също се дава анестезия. Затова според мен решението на този проблем е когато тези болници не могат да осъществят този въпрос, да сключват договори с нашите университетски болници. Когато закъсат с болен и имат договор да знаят, че може да се преведе в ИСУЛ, в Пирогов, във Военна болница, превежда се в Плевен.

 - Дали обаче това е решение? Дали пациентът може да чака да бъде преведен от един град в друг, от една болница в друга?

 - При съвременните условия винаги може да се реши този проблем. Въпросът за превеждането е кой го превежда, как го превежда и с какво го превежда. По времето на Виетнамската война американските анестезиолози казаха, че всеки болен може да се транспортира, зависи само с какво, как и кой. Ние имаме такива кадри. Даже скоро разговаряхме с нашия заместник-министър, който е анестезиолог, който изиска от мен условия за транспортиране със санитарна авиация и бърза помощ, да му напиша критериите. Аз му ги написах и тъй като той е човек, който не оставя нещата така, предполагам, че ще ги въведе. Вие ме попитахте защо бягат анестезиолозите.

 - Да, и искам да се върнем към този въпрос. Вие казахте, че анестезиолозите в България са около 700, намалели ли са или?

 - Имайте предвид, че за седем години от моята клиника всеки, който вземе специалност, заминава. Това са около 30 човека. Аз им давам заплата около 560 лв. Става въпрос, че младите, които вземат специалност тези дни, отиват в чужбина. Иначе аз имам 40 души анестезиолози и при мен се задържат по простата причина, че се обучават и като видят, че имат диплома от ИСУЛ на Запад ги вземат веднага без език, без други условия.

 - Значи ИСУЛ е марка, която се търси?

 - Да, точно така, търси се. Също и Военномедицинска академия, сега отивам на рецензия на колегата, който е шеф там. Той ми каза: „Вземат ли специалност, веднага бягат".

 - В кои страни отиват?

 - Отиват в хубави страни - Германия, Франция, Скандинавието. Около 2000 евро е първоначалната им заплата.

 - Могат ли да се оправят без език?

 - Те се научават в ситуацията.

 - Така е, но може ли веднага да работи колегата Ви там?

 - Те започват там като анестезиолози. На Вас Ви е ясно, че като анестезиолози е по-добре да не знаят езика, защото пациентът спи, казано в рамките на шегата.

 - Няколко пъти казахте и аз го чух много добре, че смятате, че винаги, когато има болка е добре тя да бъде успокоена. Във всички случаи ли е така наистина, защото все пак анестезията е химия, може да се каже дори отрова и общо взето хората гледаме да бягаме от упойките и ако може да се направи някаква манипулация, която не е толкова болезнена и се издържа без упойка, е по-добре да се направи без упойка? Кое е вярното мислене?

 - Какво може да се направи без упойка и тази упойка да не я преживееш? Това са дребни неща. Най-много една херния да направят.

 - Аз не говоря за операции, а по-скоро за манипулации. Има манипулации, при които човек може да избира дали да бъде с упойка, или без.

 - Манипулациите обикновено се правят без упойка. Ако имаш избор за манипулации, а не за операции, е предпочитано без упойка. Сега например за ендоскопските изследвания в гастроентерологията в продължение на 20 години се правеха без упойка. Става дума за сондата, който се пуска през хранопровода, за да се види има ли язва, гастрит. Сега вече при мен чакат поне 10 човека за упойки за тази манипулация.

 - В този случай човек какво да избере?

 - Има хора, които не могат да толерират болката. Въпрос е на нервна система, обаче има и нещо друго, когато се прави гастроскопия, има случаи, при които нервната система предразполага към спазъм на тъканите и тогава той не може да влезе с гастроскопа. Точно тогава ние сме абсолютно необходими, тогава тези изследвания не са можели да станат, защото е нямало анестезии, а сега като влезе анестезиолога, като го приспи и стресът пада, адреналинът пада, кръвното налягане е нормално, защото една игра на кръвното налягане може да доведе до инсулт, до инфаркт. Тези неща отпадат, когато анестезиологът ги държи в ръцете си. Той гледа монитора.

 - Казвате, че човек сам трябва да си прецени за манипулациите, в зависимост от това колко може да понесе, колко е голям страхът му?

  - Да, точно така. Когато започвах работа през 1973 г., язвите на стомаха ги правехме с локално обезболяване. Една язва на стомаха, резекция на стомаха, операция я правехме с местна упойка. Секциите за раждането ги правехме с местна упойка, то беше крещене, то беше викане и т.н.

 - За ражданията какво ще кажете, защото и там е въпрос на избор?

 - Аз бих предпочел, когато едно раждане може да стане без упойка, да стане без упойка. С упойка се увеличава рискът. Това е вярно. Но сега вече има модерни упойки - спинални, епидорални, които намаляват този риск.

 - Упойките предполагам, че много се усъвършенстват, стават все по-чисти, все по-качествени. Човек обаче винаги се притеснява, когато му предстои анестезия дали няма опасност да не се събуди, или пък да предизвика някаква нежелателна реакция. Тези упойки, които днес използвате, дали предотвратяват  рисковете, за които споменах?

 - Наистина има много модерни упойки или по-скоро анестетици, които намалиха много рисковете, но, за да се избегнат рисковете, трябва анестезиологът предварително да прегледа и прецени ситуацията на болния. Обикновено най-хубавата упойка е тази, която анестезиологът най-добре познава. Това е практика, която нашите учители преди 20-30 години са ни я казали. Има много упойки, но ако не я познаваш добре, т.е. ако не знаеш нейните странични ефекти върху сърдечно-съдовата система, върху белодробната система, върху централната нервна система, тя пак може да ти даде усложнения.

  - Давате ли възможност на пациентите да избират между по-стандартни и по-качествени и скъпи упойки? Ако имам възможност да си платя за една по-добра упойка, мога ли да го направя?

  - Даже аз се дразня, ако това стане, защото пациентът не може да прецени коя упойка е най-удачна. Аз съм на принципа, че трябва да се сложи това, което е необходимо. Дали е скъпо, или е евтино, аз не правя разлика. В нашата клиника не правим разлика.

 - Но скъпите упойки са скъпи, нали така?

 - Това се отнася за частните клиники. Там проблемът е много сериозен. Там скъпите упойки се избягват.

 - Така ли? А не би трябвало да е така, защото се предполага, че пациентът си плаща и плащаш за скъпа упойка.

 - Да, но не ми се говори за това.

 - Да се върнем тогава на другите клиники. Кажете за ИСУЛ? Може ли пациентът да разчита на това, че му се слага нещо качествено, чисто, добро, модерно, скъпо?

 - Ние работим с всички модерни анестетици, които съществуват у нас и в Европа. Аз сега заминавам на едно обучение за интензивно лечение в Берлин и като гледах програмата, съм работил с всичко, което те ще представят. Трябва да има пари, защото има ситуации, при които скъпите упойки имат характеристика - ако не ги използваш, някой път, не можеш да решиш спешността на пациента. Има спешни пациенти, които се нуждаят от такива анестетици, които струват много пари и ако не ги приложиш, или ги нямаш, ти губиш пациента.

 - На лекаря трябва да се казва всичко, а на анестезиолога съвсем всичко, нали така?

 - Да, съвсем всичко, защото едно малко, пропуснато неглижиране на дадена ситуация в живота на пациента може да доведе до тежко усложнение. Например, ако един пациент нощно време хърка, това говори, че има т.нар. спиране на дишането. Това говори, че при събуждане ще имаме усложнения и това говори, че анестезиологът трябва да бъде нащрек при събуждането. Следващото, един пациент, когато има повреди на предните зъби, когато се слагат тръбите и инструментариума да се поеме дишането, може да се получат усложнения - зъбът да падне, да се аспирира, да се създаде усложнение, да прокърви.

 - Вие питате за всичките тези неща, нали?

 - Ние питаме, но много хора не казват. Един пациент, който има нарушение в кръвосъсирването или не се е събудил лесно, или има високо кръвно налягане от време на време ги неглижират тези неща, а това е много важно за анестезията. За някой, който е изкарал някакво чернодробно заболяване, хепатит, неглижирал го е, но хепатитът има отношение към кръвосъсирването, към метаболизма и той пропусне да го каже, усложнява се анестезията, трудно се събужда. Един пациент, който има нарушение или е опериран, и е забравил, ние трябва да знаем тези подробности.

 - Правят ли си Вашите колеги труда винаги да правят интервю с пациента, преди да изберат анестезията?

 - Затова сме създали преданестезиологичните листове и те ги попълват. Не може обаче да стоим на главата на всички пациенти, но поне в университетските болници стават такива работи.

 - Лоши навици включват ли се? Пиене, пушене, защото алкохолът е вид упойка?

 - В момента най-лошите навици са хормоните, които гълтат младежите за правене на мускули, за правене на фигури и т.н. Защо? Защото тези хормони дават мускули, но променят сърдечно-съдовата система, правят делатация, разширение на сърцето и когато има допълнително натоварване, както е анестезията, сърцето не може да отреагира. Преди 4-5 години имахме такъв случай, при който един културист загина след операция, сърцето му въобще не реагираше, а преди това той не каза, че е консумирал хормони в продължение на дълги години. Наркотиците също, те променят нервно-мускулното предаване и съответно трудно се събуждат пациентите. Така че, да, алкохолът уврежда черния дроб, но като Ви казах тези неща преди алкохола значи има неща, които са по-сложни от алкохола.

 - Прагът на болката при различните хора е различен, това има ли отношение към Вашата работа?

 - Има огромно отношение, особено пациентите, които са напрегнати и си потискат напрежението, те са с изсипан адреналин в организма, който адреналин циркулира и ако вечерта ние не дадем нещо успокояващо, когато трябва да ги приспиваме, те не заспиват. Трябва много големи дози да сложим, за да могат да заспят. Този адреналин трябва да се копира, а адреналинът трудно се копира от раз, той се копира в движение.

 - Това е при пациенти, които не си освобождават напрежението под каква форма?

  - Те, когато влязат в операция в болницата, не си освобождават напрежението, ако ние не отидем вечерта и не им помогнем. Ако те започнат да си потискат тези емоции, няма да има ефект. Обикновено най-добре е ние да отидем, да им сложим даден препарат и да решим проблема, за да може сутринта да са спокойни.