Спешна терапия при отравяне на кучето

Интоксикациите при животните и в това число при кучето представляват особена група състояния, истинско предизвикателство пред ветеринарния лекар! Обикновено проблемът при тях не се решава със скалпел. В повечето случаи ефектът от терапията е несигурен, бавен, остават трайни последствия. Лекуването на пациенти с отравяния изисква специфични познания, а универсалната компетентност е невъзможна. В най-добрия случай известната истина, че „който разбира от всичко, не разбира от нищо” би могла да бъде перифразирана „който разбира от всичко, може да разбира по много малко от всичко”. Интоксикациите не се срещат всеки ден. Но когато неминуемо се сблъскаме с тях - обикновено последствията са фатални? Защо?

Вероятно токсикологията и терапията на пациенти с интоксикации е една все още свободна ниша, в която трябва да се специализират определени колеги във ветеринарните клиники. Колко са тези, които биха могли да кажат, че работят и се усъвършенстват интензивно в областта на токсикологията ?

Основните предпоставки за компетентност в областта на токсикологията са познания в областта на:

• химията, биохимията и физиологията (в това число и на индустриалната химия);
• (фармако)кинетиката и (фармако)динамиката на отделните отрови;
• на реанимационната терапия;
• антидотната терапия.

На Вашето внимание, със съкращения предлагам  материал на авторите E.-G. Gruenbaum and A. Moritz, поместен в списание Tieraerztliche Praxis 2008; 36 (K); 215-224, третиращ въпросите свързани със «Спешна терапия при отравяния на кучето».

Нерядко се случва в клиниката да постъпи пациент, чието състояние е остро протичащо и животозастрашаващо. Най-често (макар и не винаги основателно) собствениците и ветеринарния лекар допускат, че се касае за отравяне. Обикновено у нас, диагнозата „Отравяне” се поставя във всички случаи, когато не може да се докаже друга диагноза.

А със сигурност, за отравяне може да се говори в следните случаи:

• наблюдаван е приема на токсичното вещество;
• има остатъци (в помещението) от опаковката или самата отрова и всичко това е съпроводено с типичната за дадена интоксикация клиника;
• самото токсично вещество е доказано в биоматериал от пациента ( в повърнатото или стомашно съдържание, фекалите, урината, пунктати, кръвта или в части от тялото на животното.

Обикновено приемът на токсините се осъществява per os. По-рядко се вдишват, резорбират през кожата или биват инжектирани (преднамерено или не). Когато приемът на отровното вещество е установен със сигурност и вида на отровата е известен, по-нататъшните действия от страна на ветеринарния лекар се насочват в зависимост от клиничната симптоматика (все още скрит асимптомен период или вече добре изразени клинични симптоми), от това дали пациентът е в съзнание или не. Същото важи и за случаите, когато съществува само указание или предположение за прием на нещо непознато и липсва или пък са налице признаци типични за интоксикация, налагащи прецизна диагностика (изследване на стомашно съдържание и т. н.)

Терапия при отравяне

Терапията при акутните интоксикации се подразделя на:

•    Спешна терапия (първа помощ)

•    Специфична терапия (антидотна терапия, симптоматична терапия)

Спешна терапия при отравяне (първа помощ)

1. Първична, елементарна помощ (запазване на виталните функции)
2. Елиминационна терапия (елиминация на отровата)
3. Диагностика и етиологично доизясняване на интоксикацията и преминаване към специфична терапия

Първична, елементарна помощ

Цел – запазване на дишането, кръвообращението и виталните функции

Особено при високостепенни прогресирали интоксикации с липса на съзнание тези мероприятия са с абсолютен приоритет

• Извършване на оротрахеална интубация (със надеждно уплътняване на трахеята).
• Създаване на венозен път.
• Поддържане на сърдечната дейност и кръвообращението (при евентуално съблюдаване на периферна вазодилатация, централизация на кръвообращението или спиране на сърцето).
• Поставяне на електродите за ЕКГ.
• Профилактика на мозъчния едем (осмотерапия, апликация на глюкокортикоиди) изкуствено дишане.

 Елиминационна терапия (елиминация на отровата)

Елиминационната терапия служи за първично отстраняване на отровата, предотвратяване на по-нататъшната резорбция чрез деконтаминация, елиминация и неутрализация. При това трябва да се има предвид, вида на отровата, начина на приемането й, като във всеки един момент трябва да се съблюдава състоянието на пациента.

По възможно най-бързия начин се предприемат следните терапевтични мероприятия.

Предизвикване на повръщане чрез:

• орално приложение на наситен разтвор на готварска сол (1 супена лъжица готварска сол в една чаша топла вода) – само при запазен гълтателен рефлекс, евентуално би могло и със сонда.
• Apomorphinhydrochlorid 0,04-0,08 mg/kg m, s. c., i. m. (алтернативна възможност - накапване в конюнктивата на едното око 0,25 mg 0,5% инжекционен разтвор.

Контраиндикациите за предизвикване на повръщане са – загуба на съзнание, вече започнало резорбтивно действие на отровата – съпроводено с нарушена сърдечна, циркулационна или симптоматика от страна на ЦНС, изгаряне на горните пътища на храносмилателния канал с киселини, основи, феноли и т. н. Прием на силно пенещи или изпаряващи се разтвори като етер, бензин, перилни средства, а също така хеморагична диатеза. Като противоповръщателно в тези случаи може да се прилага Naloxon (0,02 mg/kg m i. v., i. m.) или Metoclopramid (0,2-0,5 mg/kg. m. i. v., i. m. или p. o.).

За получаване на материал за токсикологично изследване се използва евентуално повърнато или стомашно съдържание след промивка, кръв, урина, и други, като се предоставят на токсикологична лаборатория с подробно съпроводително писмо.

Промивка на стомаха и адсорбиране на отровата. Процедури – манипулации:

• Оротрахеална интубация. За предотвратяване на аспирация на стомашно съдържание – сигурно уплътняване на трахеалния тубус.
• Внимателно в стомаха се въвежда добре ослизена сонда и прикачена към нея фуния.
• Като средство за промивка се използва 1 % разтвор на готварска сол (2 заравнени чаени лъжици NaCl се добавят в 1 литър вода с добавка на Carbo medicinalis - около 3-5 супени лъжици на литър вода). Количество на една порция течност за стомашна промивка трябва да бъде – 4-10 ml/kg. m. Приетата течност се връща обратно като сондата се накланя обратно (на принципа на скачените съдове). От първата порция се взема проба за токсикологичен анализ.

След неколкократна промивка на стомаха в него се депонира:

• с цел абсорбция на отровите – Carbo activatus (0,5-1,0 g/kg. m. разтворен във вода );
• за бърза евакуация на стомашно-чревното съдържание се прилага слабително (например Natrium sulfat = Глауберова сол 0,5-1,0 g/kg. m. разтворени в 15 ml/1,0 g вода; евентуално също и Parafinum liquidum 0,5-2,0 ml/kg. m.)

Стомашната промивка има смисъл единствено в случаите, когато приетата отрова се намира все още там. При кучето в зависимост от вида на отровата този срок е до 8-я час.

Стомашните промивки са противопоказани при:

• силно изпаряващи се отрови (разтвори, бензин, етер, петрол), средства образуващи обилна пяна (сапуни, перилни препарата), киселини, основи. Тогава съществува риск от перфорация на стомаха.
• освен това, когато токсините са приети на големи късове, не е възможно преминаването им през сондата.
• опасност от шок.

При запазена функция на бъбреци, сърце и интактно кръвообращение и по преценка на лекаря, когато не съществува риск от белодробен или мозъчен едем, за стимулиране отделянето на отровите, които се елиминират през бъбреците се предприема форсирана диуреза > от 1,0 ml урина на kg. m. h.

За тази цел първоначално се извършва катетеризиране на пикочния мехур. По възможност би трябвало да се измерва централното венозно кръвно налягане. Форсирана диуреза се постига чрез бавна венозна капкова инфузия на подходящи разтвори (например 5 % р-р на Glucose ) в дозировка 10-20 ml/kg. m./h при скорост 60-80 капки в минута. След оптимално рехидратиране на пациента допълнителното аплициране на диуретици - бримкови например (Furosemid 1,0-5,0 mg/kg. m. i. v., i. m., s. c.) или осмотични такива (например 10-20% sol. Mannitol, 0,5-2,0 g/kg. m. i. v., до 3,0 g/kg. m. h.) би могло много успешно да се подкрепи и стимулира диурезата и по този начин евакуацията на отровата.

  Според вида на отровата и нейния прием биха могли да бъдат предприети следните мероприятия и активни действия (следната първа помощ).

• при контаминация на тялото, за предотвратяване на резобрцията – измиване с вода, сапун, или специален почистващ балсам ( цел деконтаминация), евентуално изрязване на космите;
• при попадане в очите – промивката им с чиста вода;
• при вдишване на отровата – свеж въздух или кислород, дори при нужда изкуствена вентилация.

  При спешни случаи, действие с подръчни средства и антидоти, намиращи се дори в дома на собствениците на животните:

• при отравяне с киселини, основи или тежки метали – аплициране на мляко или яйчено мляко (разбиване на 2 яйца в ? литра мляко);
• при киселини: предоставяне на обилно количество вода за пиене, в по-спешни случаи – насилствено аплициране на вода;
• при основи – неутрализиране с оцетна вода (2 супени лъжици оцет в една чаша вода) или цитронова вода;
• при отравяне с деривати на фенола – аплициране на олио (1 – 3 ml/kg. m.).

Броят на отровните субстанции и резултиращите от това отравяния са изключително разнообразни. Необходимо е всяка ветеринарна клиника да разполага със съответен справочник, който да съдържа подредени в азбучен ред отровите и в резюмиран вид да са представени най-важните данни за всяка субстанция – токсикокинетика, токсикодинамиката, симптоматиката и терапията. Необходимо е да се разполага с най-важните антидоти или да има изградени канали за спешното им доставяне при нужда. Би било редно всеки ветеринарен лекар да има връзка (също и телефонна) със съответен хуманномедицински център или отделение в болница по токсикология . Телефонният номер на дежурния, трябва да е на видно място в клиниката. В някои страни съществуват денонощни ветеринарномедицински информационни центрове по токсикология. Такъв е например базираната в Цюрих, компютърна информационна система „CliniTox” към института по Ветеринарна фармакология и токсикология към университета в Цюрих.

Диагностика и етиологично доизясняване на интоксикацията и преминаване към специфична терапия

Предприема се непосредствено след или по време на първата помощ. Цел – определящо значение за най-точно назначаване и предприемане на конкретна антидотна терапия при кучето. Изяснява се:

• вид и количество на приетото токсично вещество (самата отрова или остатъци от опаковката);
• точно време на приемането на отровата;
• вече забелязани симптоми;
• евентуално предприетите до този момент мероприятия.

Безспорно, първата и неотложна помощ е най-важна! Но за постигане на истински успех и ефект е нужна и идентификация на отровата. След проведени широкомащабни проучвания Gruenbaum and Moritz 2008 обобщават и създават списък най-често срещаните интоксикации при кучето в зависимост от тяхната значимост.

  Най-често срещани отравяния (интоксикации) при кучето

• Кумарин и Талиум (талиев сулфат) – родентициди.
• Органофосфорни съединения/карбамати (хербициди, инсектициди, антипаразитни средства, антихелминтни средства).
• Металдехид (средство за борба с мекотели).
• Различни лекарствени средства (в това число Ivermectin, алкохол).
• Интоксикации с пиретроиди – рermethrin, рицинови отравяния след прием на естествени торове „Oscorna animalin”
• отравяния с цинк, шоколад (Theobromin)
• гъби, плодове и части от различни растения – стайни и др. (напр. авокадо, кокосови влакна, марихуана/хашиш, луковици), ухапвания от змии (внимание да не се търсят ветеринарна дозировка на хуманните антисеруми).

Следните симптокомплекси биха могли да бъдат причислени преимуществено към отделните органи системи:

• Възбуда, неспокойствие, тремор, мускулни спазми, атаксия, тонично-клонични спазми, парези и парализи, забавена зенична реакция, нарушено съзнание – симптоматика свързана с ЦНС.
• Неразположение, гадене с изтичане на слюнка, повръщане, повишена стомашно-чревна перисталтика, диария – стомашно-чревна симптоматика.
• Кашлица, задух, цианоза, кусмаулово и чейн-стоксово дишане, парализа на дишането, промяна на миризмата на издишания въздух (например при отравяне с алкохол, бензин, тетрахлорвъглероди, оцветители-разтвори) – белодробна и дихателна симптоматика.
• Цианоза, бледост на лигавиците, тахи- брадикардия, сърдечни аритмии, шокови състояния – проблеми в кръвообращението, сърдечна симптоматика.
• Кожни везикули, афти, зачервяване, хеморагии, цианоза, иктерус, следи върху лигавиците от изгаряния с киселини и лезии (бели при киселини, кафяви при основи), кожни екзантеми – кожна симптоматика.
• Олигоурия или анурия, промени в цвета на урината, миризмата й, хематурия, хемоглобинурия - бъбречна симптоматика.

Отделните симптокомплекси и причисляването им към четирите най-чести отравяния – тези с дикумарол, органофосфати, талиум (сулфат), метанол (по Gruenbaum and Moritz 2008)

Водещи симптоми, настъпващи най-рано (понякога животозастрашаващи), улесняват улавянето на симптокомплексите и идентифициране на конкретните отрови (токсични вещества) и така спомагат за аргументиране на вида и алгоритъма на специфичното и симптоматичното лечение (по Gruenbaum and Moritz 2008)