Фармакотерапия при хронична сърдечна недостатъчност при кучето и котката

Сърдечна недостатъчност

Представлява прогресивно развиващ се клиничен синдром. Характеризира се с неспособността на сърцето в състояние на покой или при натоварване да снабдява периферните органи с достатъчно количество кръв, респективно с кислород. Основните клинични признаци характерни за сърдечна недостатъчност са:

•  задържане на течности в големия и малкия кръг на кръвообращението (едем на белия дроб, диспное, плеврални кръвоизливи, асцит, едем на крайниците)
•   намалена перфузия (например слаб пулс, ленивост, лесна уморяемост, цианоза, тахикардия).

 Степенуване на сърдечната слабост

Съществуват схеми, при които на базата на изявата на определени клинични признаци е възможно приблизително да се определи степента на сърдечната недостатъчност.

• В хуманната медицина е приета схемата на New York Heart Association (NYHA), при която сърдечната недостатъчност се разделя на 4 степени (вж. Таблица 1)

•  Според класификацията на Intertnational Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC) сърдечната недостатъчност при животните се разделя на три степени (вж. Таблица 1).

Тези схеми са удобни за работа в условията на практиката. Това прави възможно по-лесното и експедитивно определяне и насочване на терапията.

Патофизиология на сърдечната недостатъчност

Първопричините за възникване на клиничният синдром сърдечна слабост са от ендо- и екстракардиално (васкуларни) естество. Те биват:

•  Наследствени. При кучето най-важна е дилатативната кардиомиопатия, докато при котката - хипертрофичната кардиомиопатия.

• Придобити. И при двата животински вида, инсуфициенцията във функцията на митралната клапа се причислява към най-честите придобити болести на сърцето. Те могат бъдат и вродени.

Сърдечната слабост се характеризира с намалена контрахилна мощ на камерната мускулутура, което води до редуциране на систоличната фракция и увеличаване на диастоличното налягане. Нарушената пропорционалност между налягане и обем предизвиква компенсаторна вентрикуларна дилатация свързана с камерно ремоделиране, често съпроводено с хипертрофия на сърдечния мускул, с цел да се запази ударния обем на кръвта.

Незавсимо от вида на увреждането, претоварването на лявата сърдечна камера води до активиране на компенсаторните невроеднокринни механизми със стимулиране:

•  на симпатиковия дял на нервната система

•  системата ренин-ангиотензин-алдостерон (РАА).

При продължителното си въздействие тези адаптивни механизми водят до прогресиране на сърдечната слабост. Стимулирането на симпатиковия дял на нерваната система увеличава силата (контрактилитета) и честотата на сърдечните концентрации. Това обаче е свързано с повишена склонност към възникване на аритмии и увеличена консумация на кислород. Активиране на системата РАА води до увеличавена на продукцията на ангиотензин II. Това от своя страна предизвиква периферна вазоконстрикция, повишена съдова реактивност, а това - до допълнително натоварване и отслабване на сърцето.

Октапептида ангиотензин II, се образува от ангиотензин I под въздействието:

•  на ангиотензин конвентиращия ензим (ACE),

•  или чрез други ензими, например химази

Ангиотензин II е медиатор, който в най-голяма степен допринася за повишаване на кръвното налягане

Биологичната роля на ангиотензин II е опосредствувана от съотвените рецептори за ангиотензина (АТ1 И АТ2), чиято експресия в отделните тъкани и органи е (гладка мускулутура, надбъбреци, сърце) е различна.

Чрез АТ1 се осъществява въздействие, което има определящо значение за възникване на сърдечната недостатъчност. То е в две направления:

•  директно (чрез активиранене на симпатикуса) настъпва артериална и венозна вазоконстрикиция;

•  индиректно

o задържане на натрий и вода обусловено от повишеното освобождаване на алдостерон от надбъбреците,

o хипертрофия и хиперплазия на сърдечните мускулни влакна.

Повишеното ниво на ангиотензин II и активирането на бета-адренорецепторите благоприяствува настъпване на смърт на миокардните клетки. Вазоконстрикцията и ретенцията на течности предизвикани от ангиотензин II води до повишаване на интракардиалното налягане (повишено венозно налягане). Тези динамични процеси са свързани с дългосрочно претоварване на миокарда при пациентите със сърдечна слабост и предизвикват възникване на порочен кръг и по-нататъшно влошаване на състоянието (фиг.1).

Цели и принципи на терапията

Основната цел при лечение на сърдечната недостатъчност е да се предотврати прогресивното развитие на болестта или поне да се забави, като същевременно се подобри издържливостта на пациентите и се удължава преживяемостта им.

Лекуването на сърдечната недостатъчност включва провеждането на общи мерки, засягащи режима на хранене, отглеждане, а също и медикаментозна мероприятия насочена срещу основната причина и последствията от нея. Ако причината за съществуващата сърдечна инсуфициенция е отстранима (или може да се коригира), каузалната терапия има пълен успех. Ако причината не може да се отстрани, крайната прогноза е неблагприятна.

Принципите на медикаментозната терапия и основните пунктове върху които трябва да се въздействвува са следните:

• Намаляване на нервно-ендокринното активиране и неговите последствия (вещества противодействуващи на ACE, бета-блокери).

• Намаляване на интракардиалното налягане, и периферното съпротивление (вещества противодействуващи на ACE, диуретици, Primobendan)

•  Повишаване силата и издържливостта на натоварване на миокарда и оптимизиране на консумацията на кислород, чрез използване на вещества с положителен инотропен ефект*.

•  Най-добре е, ако своевременно се подобри хемодинамичната система. Това се осъществява, чрез намаляване на периферната съдова реактивност и венозния застой, тъй като фармакологичното индуциране на повишената контрактилна сила при декомпенсирана сърдечна недостатъчност има негативни последствия.

Успехът от терапията се контролира, чрез съблюдаване на гореизброените схеми. Преминаване на пациента на по-горно ниво е показател за подобряване на състоянието. Влошаване му е причина за незабавно разширяване на спектъра от лечебните мерки. При клинично манифестирана инсуфиеция (NYHA II – IV или ISACHC 1-3) в зависимост от степента на влошаване на общото състояние се извършва: степенно обусловена фармакотерапия

За базисна терапия се използват:

•  АСЕ антагонистите или при непоносимост АТ1 блокерите;

при недостатъчен ефект те могат да се комбинират с диуретици или Pimobendan.

Ако след използуване на тази терапия не се постигне подобряване на лекарства (сърдечни гликозиди, Dobutamin). До тях се прибягва преди всичко при клинично манифестирана сърдечна слабост, при съществуващ риск от декомпенсация, а също и при предсърдно трептене.

При хипертрофична кардиомиопатия при котката инотропните средства са контраиндицирани.

В тези случаи, както в случаите при нарушен ритъм съпроводен с хронична сърдечна слабост на първо място приложение намират бета-адренорецепторите-антагонисти.

Фармакотерапия

• АС- инхибитори или при непоносимост АТ1 блокерите

• АСЕ – инхибитори

Както беше отбелязано препаратите от тази група подтискат или блокират действието на Ангиотензин-конвертиращия-ензим. Те се използват в хуманната медицина за намаляване на кръвното налягане, чрез постигане на неселективна вазодилататация. При сърдечна недостатъчност те се прилагат за първа, базова терапия (“first-line”). През последните години все повече изместват гликозидите. В много публикации и изследвания е потвърдено благоприятното клинично значение на споменатите вазопротективни механизми на АСЕ–инхибиторите. За разлика от сърдечните гликозиди при тяхното приложение, не се подобрява само симптоматиката на сърдечната инсуфициенция, но се удължава продължителността и се подобрява качеството на живота при засегнати пациенти.

Механизмът на въздействие се състои в редуциране на активността на Ренин-алдостерон-ангиотензин-система (RААS), както и в усилване на въздействието на кинините и опосредстваната от кинините простагландинова синтеза (PGI2), при което конкретната роля на АСЕ-инхибиторите върху тези две системи все още не е напълно изяснена. АСЕ- инхибиторите подтискат системно и/или локално превръщането на Ангиотензин I в патогенетично по-активния Ангиотензин II и същевременно редуцират разграждането на кинините (например брадикинините). По този начин всички ефекти предизвикани от Ангиотензин II се намаляват.

Намаляването на активността на Ангиотензин II има следните последствия:

•  Намалява венозната и артериалната реактивност, и по този начин се редуцира интракардиалното налягане и хемодинамичните отклонения;

•  Намалява се освобождаването на алдостерон и по този начин се ограничава обратната резорбция на натрий и вода;

•  Намалява се тонуса на симпатикуса, а това ограничава осбождаването на норадреналин, което води до намаляване на периферната вазоконсткрикция обусловена от Алфа1-адренорецепторите, а това от своя страна редуцира очакваната тахикардия следствие вазодилатацията.

От патофизиологична гледна точка Ангиотензин II е централен фактор, предизвикващ кардиалното ремоделиране при миокардната хипертрофия и/или исхемия, водещо до пролиферация на съединителнотъканните клетки и фиброзиране на миокарда. Чрез приложението на АСЕ-антагонистите тези процеси се забавят.

Редица контролирани изследвания в хуманната медицина при пациенти със сърдечна слабост потвърждават добрия ефект на АСЕ-инхибиторите, като симптоматиката и издържливостта на пациентите към физическо натоварване се подобряват рязко, независимо от тежестта на клиничната изява на сърдечната недостатъчност (съобразно посочената скала). Важно условие за по-значителен успех е възможно най-рано да започне приема на лекарствените препарати. Сравнителните проучвания направени с кучета потвърждават установеното при човека.

Направените първи опити с котки дават надеждни резултати и при този вид. Своевременното ранно приложение на АСЕ-инхибиторите във ветеринарната медицина ограничавата прогерсивното развитие на митралната недостатъчност. Затова при кучето тази терапия трябва да започне още при най леките степени на декомпенсация (NYHA I).

За ветеринарномедицински цели могат да се използуват следните лекарствени АСЕ-инхибитори, които намират приложение както при по-леките до по-тежките форми на сърдечна недостатъчност (конгестивна сърдечна недостатъчност, хипертрофия, дилативна кардиомиопатия, недостатъчност на митралната клапа):

• Enalapril (Cardiovet® Renitec ®)
• Benazepril (Fortekor ®)
• Imidapril (Prilium®)
• Rampiril (Vasostop®)

Някои от тези препарати се използуват като таблетки, а други като пулвис за приготвяне на разтвори. Еналаприла се предлага също като добавъчна терапия към диуретиците.

Прототипа на АСЕ-инхибиторите Captopril (Lopirin ®) се предлага само като хуманномедицински препарат и се различава от гореспоменатите аналози по своето бързо но същевременно краткотрайно действие. В много изследвания при кучето този препарат е изпитан с успех. Нeдостатъкът му обаче е, че трябва да се прилага дву- или дори трикратно дневно, което не се приема особенно добре от повечето собственици. С изключение на каптоприла гореспоменатите лекарства се превръщат във фармакологично активна субстанция едва след тяхното диацетилизиране в черния дроб, следствие на което се получават еналаприлати, бензаприлат, имидаприлат, рамиприлат. С изключение на беназеприла и имидаприла началото на тяхното действие е по-забавено. За това са необходими повече от 2 часа, но действието им продължава дълго време – 12-24 часа. Това позволява еднократното им приложение на ден и то в по-ниски дози. Бионаличността им след орално приложение, в зависимост от веществото възлиза между 40-65%. Каптоприла и еналаприла се отделят основно чрез бъбреците, така че при намалена бъбречна функция е необходимо да се извърши преценка на дозата (специфично индивидуално дозиране), докато при останалите вещества преобладава билиарното отделяне. След синтезирането и внедряването в практикта на относително бързо действащия беназеприл и имидаприл, каптоприла отпада като предпочитано средство за приложение при кучето. По принцип липсват АСЕ-инхибиторни препарати специално предназначени за приложение при котката. Всъщност за този вид животни липсват детйлни изследвания, които доказват недвусмислено ефективността при каридомиопатия. Използваните до този момент схеми се базират единствено на емперично проведени опитни постановки.

При лекуване на заболяванията на сърдечно-съдовата система, съпроводени със сърдечна слабост АСЕ-инхибиторите се комбинират с диуретици. Тази комбинация се препоръчва при хипертрофична необструктивна кардиомиопатия, като в тези случаи към лекарствената схема може да се добави и някакъв бета-блокер или калциев блокер.

На таблица 2 се представени в резюмиран вид данни относно дозировката и механизмите на действие на различните АСЕ инхибиторипри кучето и котката.

По принцип АСЕ –инхибиторите са много добре поносими. Приложени във високи дози, следствие внезапното спадане на кръвното налягане е възможно да настъпи седация и подтискане на бъбречнанта функция с обратимо повишаване на креатинина и амоняка в кръвта. Особенно застрашени са:

- животните с тежка сърдечна слабост;

- с увредена бъбречна функция;

- в случаи на дехидратация.

В такива случаи терапията трябва да започне с много ниски дози, и след това да се следи бъбречната функция, да се контролира еветуалното възникване на ацетонемия. В определени случаи приложението на диуретици трябва да се ограничи. При комбинирана терапия състояща се от АСЕ-инхибитори и калий-съхраняващи диуретици (като амилорид или триамтерен) поради допълнителното им въздействие съществува опасност от хиперкалемия.

В много редки случаи може да се появи суха кашлица, тъй като АСЕ-инхибиторите предизвикват повишаване на брадикинините.

Абсолютни контраиндикации за приложение на АСЕ-антагонистите се приема:

- стеноза на бъбречните артерии;

- терминална бъбречна недостатъчност,

- сърдечни заболявания свързани с хемодинамична стеноза (хипертрофична обструктивна кардиомиопатия).

Схема 2 Терапевтични мероприятия при сърдечна недостатъчност