Какво може да се направи, за да се намали смъртността при патогенетичните процеси на тежките случаи с COVID-19

До момента са доказани най-малко 11 патогенетични  механизми при тежко болни с COVID-19. Във връзка с тях в различните етапи на болестта настъпва в различна степен  автоинтоксикация.

Някои патогенетични механизми при тежко болните с COVID-19:

• виремия (Сепсис);
• възпаление;
• силно увреждане епитела на белодробните алвеоли с излив на ексудат и еритроцити;
• увреждане ендотела на малките съдове на белия дроб и други органи;
• развитие на масивен микротромбоемболизъм в малките съдове на белия дроб и патологично активирана тромбоцитна агрегация в организма;
• ниска реактивност на имунната система в първата фаза 7-10 ден от заболяването, поради това че вирусът притежава камуфлажни специфични протеини, които му позволяват скрита и бърза репликация.
• Свръхреактивност във втората фаза след 10-14 ден, но не срещу вируса, а срещу увредения орган „мишена” (белия дроб или др.). Така при променените вече антигени, имунната система на болния започва да се отнася към увредения орган като към чужд трансплантат (бял дроб или други) и се стреми да го унищожи и отхвърли.
• Включване феномен от вродения имунитет „инфламазома”. При него увредените клетки не загиват от програмирана смърт - т.н. „апоптоза”, а загиват, като мембраните им се пукат.
• Цитокинова буря - свръхреактивността на имунната система е свързана с масивното изливане в кръвта на цитокини, освобождавани не само от клетките на имунната система, но и от ендотелни, епителни и други клетки.
• Развива се тежък респираторен дисстрес синдром (ТОРС).
• Настъпва ендотоксикоза от нахлуващите в кръвта микроорганизми и техните токсини от червата в условията на силно възпаление и тежък сепсис и от високите нива на клетъчни ензими, отделящи се от  разпадащите се клетки и други високи нива от силно токсични метаболитни продукти.

Всеки лекар, запознал се с известните досега патогенетични механизми, би могъл да приеме, че в крайните фази на болестта автоинтоксикационните процеси биха били несъвместими с живота, ако не се проведе интензивна апаратурна екстракорпорална детоксикация по преценка на мултидисциплинарен съвет, а именно:

• Плазмафереза, двукратна с плазмаобмен /плазматерапия / по 1 литър плазма, отделена от болния и заместването й с плазма от здрави дарители. Сега тази терапия се ползва във втората й част, само вливане на плазма. Поради това няма винаги убедителен успех за спасяване на болните от фатален край.
• Екстракорпорална карбосорбция - рутинен метод с показания за лечение на ендотоксикоза. Имаме опит за първи път у нас със спасяването на болен с тежък сепсис преди около 20 години  (19-годишен войник във ВМА).
• Селективна хемабсорбция на цитокини - специализиран подход за отстраняване на цитокините, които убиват.

Изброените апаратурни методи са рутинни от няколко десетилетия в клиничната медицинска практика (клинична токсикология и др.). Те не са сложни за усвояване, но приложението им изисква:

• Висококвалифицирани и добре подготвени кадри да работят с трите апаратурни подхода след решение по преценка на специализиран мултидисциплинарен съвет.
• Наличие на специализиран сектор (център или отделение) за интензивна апаратурна екстракорпорална терапия, специализирани само за тежко болни с COVID-19.

Предложението на доцент Влади Манев:

Предлагаме медицинската наука и практика у нас спешно да отговори на следните въпроси:

• Има ли  автоинтоксикация при тежко болните с COVID-19 и нужна ли е интензивна екстракорпорална апаратурна детоксикация?
• Може ли да се продължава с детоксикация при тежко болните само с инфузионни венозно инжектирани кристални разтвори и други?
• Дали факторите, които убиват тежко болните с COVID-19, се намират в плазмата и следва ли плазмата на тежко болните да се депурира (пречиства)?

Това бързо и лесно би могло да се провери, да се докаже или отхвърли, като:

• Ако от плазма, получена от тежко болен с COVID-19, 7-10 дни преди или по време на цитокиновата буря, се инжектират 5-10 мл. или до 20 мл на морско свинче, се очаква то да умре до няколко часа или до дни. За контрола може да се инжектира друго морско свинче със същото количество плазма, получена от здрав дарител. Резултатите най-вероятно ще покажат, че морското свинче, инжектирано подкожно с 5-10-20 мл плазма, получена от тежко болен с COVID-19, в посочения интервал на болестта, ще загине бързо в рамките на часове или 1-2 дни, докато другото морското свинче, инжектирано с плазма от здрав дарител, ще остане живо.
• Ако същата плазма, която убива морското свинче, се филтрира предварително през активен въглен и след това се инжектира на морско свинче, то най-вероятно няма да умре.

Други доказателства едва ли ще са нужни, за да се организира от държавата и се започне спешно да се спасяват тежко болните от фатален край с изброените рутинни известни от десетилетия апаратурни методи в медицината за екстракорпорална интензивна депурация. В техните показания за приложение е  разписано от десетилетия, че могат се прилагат успешно при хематологични патологии с неврологична симптоматика и много други. Болните от COVID-19 се числят и към патология, сходна с болестта, описана от Московиц в 1925 г. - "Тромботична тромбоцитопенична пурпура". Смъртността от това заболяване е била близо 100% преди ерата на плазмаферезата с плазмозаместване.