Смърт на дете след упойка: Прокуратурата обвини анестезиолога

Окръжната прокуратура в Пловдив повдигна обвинение на анестезиолога д-р Пламен Мандев за причиняването на смърт по непредпазливост на 6-годишния Ангел. Лекарят е обвинен в немарливо изпълнение на професионалните си задължения и неправилното дозиране на медикамента.

Според прокуратурата анестезиологът е нарушил правилата за добра медицинска практика, тъй като не е извършил адекватна оценка на състоянието на детето и е предписал доза от лекарството, която е по-висока от нужната.

„П.М. е нарушил общите правила за добра медицинска практика, не е направил адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа историята на заболяването и симптомите и е провел лечение, което не е било безопасно и качествено – назначил е по-голяма от необходимата доза на един от медикаментите – престъпление по чл. 123, ал. 1 от Наказателния кодекс“, пише в обвинението на Окръжна прокуратура.

На обвиняемия е наложена мярка за неотклонение „Гаранция“ в размер на 3000 лв. Ако вината му бъде доказана, наказанието, което законът предвижда е затвор от 1 до 6 години. Но, ако по време на съдебния процес бъде доказано, че д-р Мандев е направил всичко възможно, за да спаси детето, то наказанието може да се намали до 3 години лишаване от свобода.

До момента са извършени множество процесуални и следствени действия. Разпитани са свидетели. Ще бъде изготвена още една токсикологична, както и комплексна съдебномедицинска експертиза. Разследването на трагичния инцидент продължава.

› Трагичният случай
› Кое налага поставянето на обща анестезия при децата
› Нужни ли са изследвания преди поставянето на упойката
› За информираното съгласие
› За стандартите и правилата
› Комуникацията между лекари и пациенти
› Уроците
› Разказът на родителите

Смъртта на 6-годишното момченце от Белащица след поставена пълна упойка, за да бъде извършена стоматологична манипулация, за пореден път разтърси, но и развихри лавина от коментари и мнения. На фона на трагедията в телевизии и социални медии се представиха различни гледни точни. Отново се напомни за липси – в регламентите, законите, правилата.

Трагичният случай

Родителите водят детето в стоматологична клиника в Пловдив, където му правят обща назотрахеална анестезия. Манипулацията продължава близо четири часа.

От позиция на управителя на клиниката д-р Динко Младенов пред медиите става ясно, че усложненията настъпват около час, след като детето е изведено от пълната упойка.

Д-р Младенов е категоричен, че са спазени всички правила за добра лекарска практика. Независимо от положените усилия, краят е фатален.

По думите на директора на РЗИ – Пловдив операцията е планувана, но отложена, тъй като детето е било болно. Д-р Аргир Аргиров съобщава още, че родителите са се консултирани с анестезиолога, който поставя упойката и са подписали документа за информирано съгласие.

Прокуратурата в Пловдив образува досъдебно производство, назначени са тройна съдебномедицинска и токсикологична експертиза. Здравните власти също реагираха бързо. Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, РЗИ – Пловдив и Регионалната колегия на Зъболекарския съюз започнаха проверки.

Кое налага поставянето на обща анестезия при децата

Проф. Николай Младенов, който е и национален консултант по анестезия и реанимация, разяснява, че има група деца, за които е задължително преди извършването на стоматологична интервенция, поставянето на обща анестезия.

„Това са деца с различни заболявания като церебрална парализа, генетични или неврологични заболявания, аутизъм, сърдечни пороци, тоест деца, на които няма как по друг начин да бъде извършена манипулация на зъбите. За тях анестезията е задължителна“, казва националният консултант по анестезиология и подробно разяснява как точно се извършва процедурата.

Началото се поставя с медикамент, който позволява детето да бъде в психомоторен комфорт. „Може да се наложи да се приспи масково с инхалационни анестетици в операционната, която е оборудвана напълно от анестезиологична гледна точка за подсигуряване на дихателните пътища, защото това е от първостепенно значение, ако настъпи инцидент. Работим заедно със сестрата и слагаме абокат, едва когато детето е заспало, след това се поставя нужният медикамент и се вкарва в анестезия. Едва тогава започва и процедурата. След приключването й, детето се извежда в „Recovery room“, зона, в която пациентът се наблюдава в интервал до 24 часа. Има мониторен контрол и медицински сестри, които коригират отклоненията. Може да има нарушения в кръвосъсирването, да изпитва болка или да бъде свръхвъзбуден. Родителите също са при детето, за да бъде то максимално спокойно. Когато преценим, че няма никакви проблеми, детето се прибира в дома си“, описва процедурата по поставянето на пълна упойка проф. Младенов.

Специалистът споделя още, че у нас тази зона за възстановяване (Recovery room) не съществува. А това е място за по-леки следоперативни грижи или точно за деца, на които е направена пълна упойка, за да им се извади зъбчето, например. А подобни места няма, защото за тях е нужно не само финансиране, но и персонал.

„Защитата на пациента е основното, от което се ръководят в страните от Западна Европа. Колкото повече искаш да защитиш пациента, толкова повече трябва да наситиш реанимациите с персонал и апаратура. COVID кризата показа, че това са най-важните звена и в момента на Запад реанимациите са 30% от болничните легла. В София я има, я не 150 легла и това на два милиона население.“

Нужни ли са изследвания преди поставянето на упойката

Трябва ли преди поставянето на упойката, независимо дали е локална, или е пълна, да се правят тестове или някакви изследвания? Националният консултант по анестезиология пояснява, че тестове се правят единствено ако е ясно, че пациентът има алергични реакции. „Това драскане по ръката почти никъде вече не се прави.“

Детските стоматолозите, с които разговарях споделиха, че се правят изследвания единствено, когато родителите потвърдят, че детето има алергия. Те обаче работят единствено с локални упойки, тъй като пълната се извършва само от анестезиолог и в дентална клиника, а не в зъболекарски кабинет.

За информираното съгласие

Родителите на дете, на което се прави обща анестезия, подписват информирано съгласие. Правят го след като са се срещнали и консултирали с анестезиолога.

„Родителите виждат и знаят всяко нещо, което се прави за детето. Предупреждаваме ги за всичко, което може да се случи и те са сто процента наясно“, коментира проф. Младенов, който е и началник на Клиниката на по анестезиология и интензивно лечение в Университетската болница Токуда.

Адвокат Мария Петрова напомня, че информираното съгласие не е документ или бланка, а законов процес, регламентиран от Закона за здравето.

„Не само родителите на деца, но и всеки от нас, като пациент, трябва да знае, че в случай на обща анестезия, хирургична интервенция или друга манипулация, която пряко застрашава живота и здравето ни, информираното съгласие се дава писмено. Но това не е лист хартия, на който пациентът е написал, че е съгласен. Не, според законовата рамка информираното съгласие изисква да ни бъде казано какво е състоянието ни, от какво ще ни лекуват, какви са рисковете от лечението, какви са нежеланите лекарствени или други реакции.“

Мария Петрова насочва вниманието и към още един нюанс по темата. Подчертава, че вече подписаното информирано съгласие не означава, че подписалият го автоматично се отказва да търси отговорност за вреди, които могат да настъпят в следствие на лечението му.

За стандартите и правилата

Националният консултант по анестезиология проф. Николай Младенов е категоричен, че има медицински стандарт и протокол за анестезия за деца.

„Естествено, че съществува, но представите за протоколите са изкривени и объркани от хора, които си нямат понятие от медицина. Основният проблем е, че не можем да наситим лавинообразно и безсмислено нарастващия брой на болници с персонал. На първо място трябва да покрием стандарта физически, с хора“, казва проф. Младенов и дава пример с държави, където е бил. В Германия, Израел и САЩ болният не може да бъде приет за анестезия и реанимация ако няма осигурено легло и медицинска сестра.

В същото време Мария Петрова, адвокат по медицинско право, е на противоположното мнение.

„При цялото ми уважение към проф. Младенов, който е един от най-добрите анестезиолози в страната, говорим за различни неща. Аз говоря за медицински стандарт, който държавата ни е длъжна да приеме за специалността „Анестезиология и интензивно лечение“. Протоколите, гайдлайните (специализирани правила за добра медицинска практика) и това, което той нарича стандарти, са наложени от различни неправителствени организации и от европейски и американски дружества по анестезиология, тоест добри практики, но не по смисъла на нашия закон. Понятийният апарат се припокрива, но носи различен смисъл за него и за мен“ казва адвокат Петрова.

Тя е категорична, че няма медицински стандарт, подзаконов нормативен акт, наредба, с която да е утвърдено кой, къде, какво, защо, как и при какви условия прави в тази специалност. Факт е, че всичко, което проф. Николай Младенов определя като стандарт, протокол и гайдлайн съществува, но всички те не са задължителни, подчертава адвокат Петрова. Още по-важно е, че въз основа на тях не може да бъде осъществяван контрол.

Големият въпрос в случая е, докога държавата ще продължава да пренебрегва темата, защото стандарти липсват не само в тази специалност. Отговорът на Мария Петрова е: „Докато лобито на определени сфери в здравеопазването надделява и докато водещ е финансовият интерес, няма да има нищо - нито от полза за лекарите, нито за пациентите.“

>>>Решенията в здравеопазването – две напред, една назад или защо е толкова трудно да бъде въведена дори е-рецептата

Специалистката по медицинско право, която е и лекар, освен юрист, е убедена, че няма медик, които иска да работи в несигурна среда и при неясни правила и нито за един пациент е сигурно, безопасно и добре да се лекува в подобни условия.

Не по-малко съществен е въпросът за контрола. За да има обаче реален, текущ контрол, трябва да има разписани правила. Такива няма. Как тогава контролните органи знаят за какво да следят?

„В България нямаме дори стандарт за водене на медицинска документация и всички смятат, че единствените правила, по които се описва състоянието на един пациент, е Здравната каса, която е едва ли не корифей на всичко, което се случва в здравеопазването. Да поясня, че НЗОК е просто една институция, в която си даваме осигуровките, с надежда тя да ги харчи добре в полза на нашето здраве. Клиничната пътека има отношение към това дали ще бъде платена или не. Когато няма стандарт, всеки решава, че може да прави каквото пожелае. В този случай Изпълнителната агенция „Медицински надзор“ е един беззъб контролен орган, който съществува, за да може определени хора да имат работа.“

Комуникацията между лекари и пациенти

Общуването между болния и неговия лечител има огромно значение, а често може да бъде път към процеса на оздравяване. Защото доверието в лекаря, е в основата на всичко. В последните години сме свидетели как постепенно вярата в хората с бели престилки се разклати сериозно.

„Има остро неразбиране за това какво се очаква от лекарите и какви са очакванията на пациентите в дадена ситуация и докато не променим това, ще има проблеми. В последните дни и покрай трагичния случай изявления направиха вероятно много добри лекари, но начина, по който сториха това, не създаде нищо позитивно нито за пациентите им, нито за колегите им.“

Нужни са правила, убедена е Мария Петрова, както е необходимо лекарите да бъдат обучени как да комуникират. Интересно е и мнението й затова, че българските медици са толкова достъпни, че пациентите невинаги оценяват тази достъпност и я приемат за даденост.

„Не може да говорим само за правата на пациентите и задълженията на лекарите“, казва адвокатката по медицинско право и подчертава, че няма медицински специалист, който заслужава да работи в подобен хаос, притискан от абсурдна администрация и при подобен кадрови дефицит. „Не може да бъдат хулени постоянно за всичко негативно, което се случва в системата и още по-лошо, да се смята, че едва ли не заслужават.“

Поредният трагичен случай показа колко е права. В медиите и особено в социалните мрежи ври от оценки, повечето от които биват давани от хора без медицинско образование. Оказа се, че българинът е специалист и по упойките. Още по-страшното е, че не само се оценява, но и заклеймява. Без точната информация по казуса, без яснота какво и как точно е станало, са порицани отново лекарите.

Уроците

Какъв урок дава на всички нас поредната трагедия? Защото освен състраданието и съпричастността, освен болката, която всички изпитваме, сигурно нещо трябва и да научим, за да не допускаме нови трагедии.

„Ние си правим поуки, само когато стане инцидент“, казва със съжаление в гласа проф. Младенов, който е убеден, че е крайно време да бъдат ясно определени местата, където децата могат да получават адекватна медицинска помощ и бърза да добави: „Не казвам, че колегата в Пловдив не се е справил както трябва, защото е водил четири часа анестезия, тоест, това е професионално свършена работа“. В същото време обаче пита: „Толкова ли не можеше през тези години в и без това празния Стоматологичен факултет в столицата на два или три етажа държавата да организира стоматологична помощ за децата по всички правила на изкуството? Но както близо 40 години строим детска болница, така се отнасяме и към стоматологичната помощ за децата“, заключава проф. Николай Младенов.

>>>Националната детска болница - грозното лице на властта и отчаянието

Адвокат Петрова е убедена, че ние не сме научили предходните уроци. Не за първи път се случва подобна трагедия, но ако искаме да е за последен, нещо трябва да се промени, казва Мария Петрова и уточнява: „От години говоря за така наречената „черна кутия“ в здравеопазването. Това означава да се създаде механизъм, по силата на който да бъдат докладвани всички пропуски, грешки и неудачи при диагностиката и лечението. И вместо да се обвиняваме и даваме гръмки интервюта по медиите, да търсим причините и създадем механизми да не се повтаря.“

И не само това. Както сподели и проф. Младенов крайно време е здравеопазването да се превърне в предвидима и стабилна система с хоризонт поне десет години напред и без възможността всеки нов министър да започва отначало. Ще стане ли някога? Едва ли.

Разказът на родителите

20 дни след смъртта на 6-годишния Ангел родителите му Магдалена и Георги Райчеви разказват за сполетялата ги трагедия пред Нова телевизия и журналистката Вероника Димитрова.

Момченцето има проблеми със зъбите и от три години обикалят по стоматолози, разказва майката. Четирима зъболекари отказват лечение, а Ангел е с кариеси и пулпити. През декември 2024 г. стоматолог успява да излекува едно от болните зъбчета, но обяснява, че другите не може, тъй като са с пулпит. Препоръчва на родителите да се направи пълна упойка. Така стигат до частната клиника „Медикус Алфа“ в Пловдив. За лекуващ лекар избират д-р Десислава Георджева. През януари правят снимка на зъбите на детето и дават на родителите да попълнят информирано съгласие за пълна упойка. Там пише, че ще се срещнат с анестезиолога в деня на операцията.

Както става ясно от разказа на Магдалена Райчева, консултацията представлява няколко въпроса, зададени по пътя към операционната от д-р Пламен Мандев. Единственото изследване, което правят на детето преди самата операция, е тест за COVID, нищо друго. Майката съобщава, че Ангел няма алергии.

Когато през януари прави снимката на зъбите, зъболекарката казва на родителите, че анестезиологът няма да разреши пълната упойка да продължи повече от два часа. Майката споделя, че след като минават два часа, среща в коридора анестезиолога, който й казва, че операцията продължава. „Няколко пъти го срещах през тези четири часа, разхождаше се, говореше с хора, пиеше вода.“

Изнасят Ангел на ръце след четвъртия час и го слагат на леглото. Детето диша трудно. Родителите търсят някой, който да види какво става. Обаждат се на баба му, която е анестезиолог. Майката разтревожено казва на сестрата, че ръцете и устата на детето са посинели, уверяват я, че му няма нищо.

Анестезиологът д-р Пламен Мандев идва 15 минути след като детето е изведено от операционната. Казва на родителите, че след два часа могат да се приберат в къщи.

Междувременно сестрите се чудят какво да правят, лекар няма. Бащата споделя, че на детето не е правена кардиограма, никой не му мери кръвното, нито пулса.

Майката допълва, че носят някаква машина с тръба, с която изсмукват течност от дроба. Казват й, че и по време на операцията има течност. „Баба му дойде, започна да се обажда на анестезиолога“, разказва Магдалена Райчева. Д-р Мандев идва след час и половина, зъболекарката не се появява.

Бабата настоява да донесат кислородна маска. „Ангел беше сложен на възглавница, което е против правилата след анестезия. Не дишаше ефективно“, разказва Маргарита Райчева. Категорична е, че анестезиологът не може да си тръгне толкова бързо след продължителна анестезия на малко дете. Бабата допълва, че момченцето е здраво, няма алергии, нито признаци за сърдечно заболяване, преглеждано е редовно от двама педиатри.

Ситуацията излиза извън контрол. Викат линейка. Два часа по-късно идва лекар. Вкарват отново детето в операционната, интубират го. Идва линейка. Лекарите съобщават, че сърцето на Ангел е спряло.

Детето умира в Клиника „Медикус Алфа“, а не в УМБАЛ „Свети Георги“.

Родителите се надяват, че институциите ще се отнесат отговорно и смъртта на 6-годишния Ангел няма да остане безнаказана. Искат още и да предпазят децата с подобни проблеми.

Клиника „Медикус Алфа“ е една от малкото в страната, в която се извършва стоматологично лечение под обща анестезия при малки деца, при пациенти със специфични здравни проблеми или при хора с фобия от лечението на зъби, пише в сайта на клиниката. От там става ясно, че д-р Десислава Георджиева има няколко специалности – терапевтична стоматология, обща стоматология, оперативно зъболечение и ендодонтия. 12 години е преподавател във факултета „Дентална медицина“, катедра „Оперативно зъболечение и ендодонтия“ в Пловдив.

Д-р Пламен Мандев има специалности както по анестезиология и реанимация, така и по детска анестезия. Той е част от Катедрата по анестезиология, реанимация и интензивна терапия в Медицинския университет в Пловдив и от научната група, която работи по темата „Трудна интубация – съвременни подходи.“