Решенията в здравеопазването – две напред, една назад или защо е толкова трудно да бъде въведена дори е-рецептата

На 24 ноември 2023 г. Министерството на здравеопазването публикува за обществено обсъждане проект с поредните промени в станалата вече до болка позната на всички българи Наредба № 4. Документът, който определя реда и условията за предписването и отпускането на лекарства. Очакванията на здравните власти са от 8 декември 2023 г. лекарите да имат възможността, да изписват лекарствата както на хартия, така и електронно.

Отстъплението е резултат от острата реакция на Българския лекарски съюз.

Гратисният период до 31 март 2023 г. е поредното доказателство за начина, по който у нас се прави реформа. Може да бъде описано кратко така – две крачки напред, една назад. Така е от години, повтаря се толкова често, че започва да изглежда почти като правило за политиките в здравеопазването. А това от своя страна дава отговор на въпроса защо никой не е доволен от системата на общественото здравеопазване.

Защо изписването на е-рецепти за антибиотици нажежи страстите, как фармацевтите приемат факта, че от съсловната организация на лекарите буквално им обявиха война и кога напрежението ще спре, защото истината е, че за хората най-важното е да могат да се снабдят с нужните за терапията им лекарства. И ако човекът е в центъра на системата, както трябва да бъде, но, за жалост, все още не е, всички по веригата от горе до долу е нужно да работят за това. За това и за начина, по който фармацевтите оценяват случващото се, разговаряме с две жени, посветили се на фармацията и практикуващи я от десетилетия. Магистър-фармацевтите Димитринка Станева, управител на аптека „Фрамар 2“ в Стара Загора и Анжела Мизова, собственик и управител на аптека "Анжела" в Пазарджик и заместник-председател на Българския фармацевтичен съюз (БФС).

Димитринка Станева

Всичко зависи от държавата, категорична е Димитринка Станева. „Държавата може всичко. Тя е перфектен инструмент. Стига да има воля. Казва, нарежда и край. Щом живееш тук, то трябва да спазваш закона!“ Така изречено, всичко изглежда толкова ясно и напълно постижимо. За жалост, не се случва. И както споделя Димитринка, най-често след направените две крачки напред, веднага следва връщане назад. Отстъпление, защото някой не е доволен.

Е-рецептите улесняват работата на всички по веригата и ползата е за всички, категорична е фармацевтката. И веднага се аргументира: „За да има е-рецепта, значи пациентът наистина е бил на преглед при лекар, което означава, че лечението е адекватно. Ние виждаме какво е изписано, отваряме рецептата и я изпълняваме. Не повече от три минути продължава това. Не водим спор за това какво точно е написано или за желанието вместо една да вземе още три опаковки от лекарството, ей така, за да си има, нито пък се чудим как да разчетем различните ченгели. Конфликтите с клиентите ни се минимизират, почти изчезват. Всичко е перфектно.“

Питам я за реакцията на хората. Признава, че в началото са били доста притеснени. Особено в случаите, когато се оказва, че изписаното лекарство липсва. „Обаждаме се веднага на лекаря, казваме какво имаме, той го изписва и проблемът е решен. В началото ставаше дума за технически проблеми. Списъкът, с който лекарите разполагаха, не беше актуализиран. Но нали и лекарят може да ни позвъни по телефона и да попита с какво разполагаме?“

Димитринка Станева има отговор на въпроса защо лекарското съсловие реагира по начин, който създаде напрежение в системата и изостри отношенията между медици и фармацевти.

>>>Електронната рецепта – лекари срещу фармацевти срещу пациенти

Една от причините е, че когато преди няколко десетилетия започва да се развива частният аптекарски бизнес, фармацевтите си купуват всичко – от компютрите през електронните модули и софтуера. „В същото време бяхме проверявани непрекъснато и глобявани, когато не сме спазили нещо. Докато държавата даде заеми на лекарите, за да започнат. Те са свикнали, че някой трябва да им помага.“

Всички по веригата са важни и всеки един от тях трябва да спазва правилата, е мнението на Димитринка, която пита колко сложна работа е да си извадиш е-подпис или да се научиш да работиш с нов софтуер. И още: „Някои лекари казват, че работят в села, където няма интернет или често няма ток. А как пациентите им си взимат лекарствата по здравна каса? Може би токът идва точно в момента, в който ги изписват? Само оправдания, под вола теле търсят, та да се забави. Но няма как, защото една кола като тръгне или се качваш, или падаш под колелата й и те мачка.“

И още отговори. Например на обвиненията, че фармацевтите заменят лекарствата на пациента. „Нищо не можем да дадем, ако пациентът не е съгласен. Когато нямаме медикамента и предлагаме друг, 90% от хората отказват замяната и искат първо да се консултират с лекаря си. В България не е прието да се говори за генерика, а за търговски марки. Сега у нас има невероятно разнообразие на търговската марка на един и същ генерик. Няма аптека, която е в състояние да поддържа всички, защото става дума за огромен ресурс“, обяснява още Димитринка Станева и е категорична, че не са върнали нито един човек, заради липсващо лекарство, преди да разговарят с лекаря, който го е изписал.

Подхващам темата за антибиотиците, които могат да се вземат без рецепта. „Това започна масово по време на пандемията от COVID-19. Лекарят не приема, ние какво да направим в тази ситуация? Човекът е болен. Ясно е, че няма да дадем нещо, което да му навреди. Благодарение на знанията, опита и рутината, преценявахме. Тогава излезе и модата на вайбър и чатовете. Лекарят пише, ние четем чатовете и даваме антибиотика. Рецепта няма, преглед също. Държавата разреши това.“

>>>Здравеопазване на светло е възможно само при пълната дигитализация на сектора

Признава, че никога не е имало конфронтация между лекари и фармацевти, винаги са работили в синхрон. За съжаление, нещата се променят по време на пандемията. Тя отмина, но очевидно напрежението още не е спаднало. А истината е, че то вреди на всички и особено на пациентите, които се разколебават, а доверието им спада катастрофално.

Димитринка Станева е убедена, че хората трябва да поемат и своята отговорност, да се научат да бъдат дисциплинирани. „Не може да живеят с чувството, че всички са им длъжни, че имат само права, но не и задължения“, казва жената, която признава, че е реалист, а не оптимист по отношение на възможността не само реформата в здравеопазването, но и промяната в обществото да се случат бързо. Но пък е убедена, че ако държавата не се отмята и не отменя решенията си, когато е притисната, ако направи така, че правилата да бъдат спазвани от всички без изключения, ситуацията постепенно ще започне да се променя.

Анжела Мизова

С Анжела Мизова разговарям минути след като през аптеката е преминала поредната проверка. „Не сме очаквали, че решението за и е-рецептите за антибиотиците ще предизвика подобно напрежение в БЛС. Категорично искам да направя разграничение между БЛС и мнозинството лекари, с които всеки един от нас в ежедневната си работа контактува. Сред тях напрежение няма“ казва заместник-председателката на БФС. Признава, че Наредба № 4 влиза леко изненадващо и за тях в сила. Твърде бързо.

През първите дни бяхме свидетели на масова неразбория. „Системата се оказа неподготвена. Мисля си, лекарите бяха убедени, че и сега ще се отложи въвеждането на е-рецептата, не бяха обучени, дори не ги информираха добре. Проблемът дойде от факта, че в номенклатурата има множество позиции от паралелен внос, всяка с отделен код. Лекарите фиксират първото лекарство от падащото меню и се оказва, че то или не е внасяно, или временно е било на пазара и вече го няма, но кодът не е заличен. Наложи се спешно да бъде разработена нова опция. Бяхме в постоянна връзка с колегите от „Информационно обслужване“ и още на 24 октомври системата беше допълнена“, разказва Анжела Мизова. И подчертава, че постоянно разговарят с лекарите и подават всички сигнали за проблеми. Те са преди всичко технически и се решават в процеса на работата.

И въпреки че болният, който отива в аптеката за лекарство, не се вълнува от всичко това, добре е хората да знаят за какво точно става дума.

Примерът, който дава Анжела е следният: „Не всичко може да бъде решено от „Информационно обслужване“, защото в системата на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти има разлики. Например, при тях амоксигама от 1000 е регистрирана като съдържаща амоксицилин плюс бета-лактемен инхибитор. Всички останали от същия код са амоксицилин с клавуланова киселина. В амоксигамата също има клавуланова киселина, но е регистрирано като общо наименование – бета-лактемен инхибитор. В цифровия свят не е като в хартиения, несъответствието се брои за разлика. И в случая зависи от притежателя на разрешение за употреба и неговото желание да направи промяна в регистрацията, което ще позволи продуктите му да са взаимозаменяеми с всички останали от този клас.“

>>>Здравеопазване 2022 – възможна ли е реформата

Фармацевтичният съюз приема гратисния период и възможността антибиотиците да се изписват и на електронни, и на хартиени рецепти като отстъпление под натиска на БЛС.

„Не видяхме да има сериозни аргументи. Тъй като присъствах на срещите в Министерството на здравеопазването и в Министерския съвет, аз видях само тропане по масата. Нямаше нищо, което да е непреодолимо. Единственият смислен аргумент беше свързан с по-възрастните лекари и желанието да бъде уважено правото им да практикуват. Всичко останало, което чухме, можеше или вече беше решено технически“.

Интересно е наблюдението на магистър-фармацевтката по отношение на ситуацията. Оказва се, че от мига, в който медиите съобщават за бъдещата промяна, в аптеките заваляват хартиени рецепти. „Идват дори от медици, които изписват от две години е-рецепти. Предполагам, че навикът си казва думата. От Лекарския съюз постоянно повтарят как фармацевтите заменят медикаменти. Е, в такъв случай трябва да приветстват е-рецептата, защото нищо не може да бъде заменено, програмата просто не ви допуска.“

Анжела Мизова се съмнява, че този гратисен период ще бъде използван наистина да се изчистят всички проблеми, да бъдат уточнени лекарите, които и след него ще могат да изписват рецепти на хартия. Не е сигурна, че след 1 април ще се случи нещо по-различно от ставащото сега.

Изразява още притеснението си, че когато със системата не се работи интензивно, тя ще спре да се усъвършенства, развива и осъвременява.

„Защото развитието става в процеса на работа и този процес е непрекъснат. Единствено позитивно е, че все пак остана изписването на е-рецепта за лекарствата за диабет, което означава, че системата все пак ще бъде използвана.“

Споделя още и личното си мнение на фармацевт с дългогодишен опит. Дигитализацията да става плавно. Постепенно да се въвежда за различните групи, една по една. „И, ако зависи от мен, ще предложа следващата да бъдат стероидите. Това с тях е безумие. Още по време на пандемията от COVID-19 започна прекомерната им употреба, а те никак не са безопасни.“

Анжела Мизова подчертава, че становищата на БФС са винаги последователни, политиките им също. Убедени са, че здравеопазването не може да съществува само по себе си, че в центъра му трябва да бъде човекът.

Притеснено е, че е недопустимо това, в което са превърнати аптеките и фармацевтите в последните години: „Все едно продаваме чушки и домати. Не може да продължава така, крайно време е да спре, защото не само ни принизява като професия, но и защото е крайно вредно за пациентите. Те не могат да определят какво лекарство им трябва, колко време да го приемат и в какви количества. Лекарят има решаващата роля!“

И понеже като общество сме свикнали да се самолекуваме безогледно, никакъв мек, плавен или хибриден вариант не може да се справи с положението, категорична е тя. „Единственият начин е безкомпромисно и силово да се наложат правилата, а едва когато всичко се регулира, тогава да се мисли за изключения и варианти за отстъпки. Първо да има ред в системата, това е от значение за всички, но такъв няма“, обобщава заместник-председателката на БФС.

>>>Здравеопазване: Затворено за неопределено време…

Димитринка Станева и Анжела Мизова работят от години. Част от системата са. Всеки ден водят своите малки битки. Не мрънкат, не се оплакват, приемат реалността и търсят решения. Не искат конфронтация, просто знаят, че само ако всеки спазва правилата, системата ще започне да функционира малко по-добре. Мисля, знаят и това, че промяната е важна част от развитието ни и се отнася не само до хората с власт, но до всички. Обществото е жив организъм, който може да оцелее и да върви напред, само ако умее да разчита знаците на днешния ден и да не се страхува от промените. Но и ако хората, които го изграждат, се чувстват наистина като общност, която е в състояние да води диалог, а не война и да търси решения.