Вирусен хепатит – предизвикателството, което не може да чака

28 юли е Световен ден за борба с хепатита. Целта е да бъде повишена осведомеността на хората за хепатита - възпаление на черния дроб, което се причинява от различни инфекциозни вируси (най-честата причина) и неинфекциозни фактори (токсични вещества и лекарства, злоупотреба с алкохол, паразити, автоимунни реакции и др.), водещо до редица здравословни проблеми, някои от които може да бъдат фатални. Познати са пет вируса, причиняващи хепатит - хепатит А вирус (HAV), хепатит B вирус (HBV), хепатит С вирус (HCV), хепатит D вирус (HDV) и хепатит Е вирус (HEV). Те се различават не само по структура, генетична организация и жизнен цикъл, но и по начина на предаване на инфекцията, тежестта на заболяването, географското разпространение и методите за профилактика и контрол.

И така – защо е избрана датата 28 юли и защо изобщо има нужда от ден, посветен на хепатита?

На 28 юли 1925 г. в Бруклин, Ню Йорк, е роден д-р Барух Блумберг – ученият, който през 1967 г. открива вируса на хепатит В. За това свое постижение през 1976 г. той получава Нобелова награда по физиология и медицина. Заедно с колегите му създават първите диагностичен тест и ваксина срещу това заболяване, с което превръщат света в едно по-сигурно място за живеене.

През последните две години и половина едва ли е имало ден, в който да не споменем думи, като „вирус“ и „ваксина“, разговорите ни се въртят основно около SARS-CoV-2. И няма как да не е така, тъй като продължаваме да живеем в условията на пандемията COVID-19. Но списъкът с известните ни вируси далеч не се изчерпва с този техен представител.

И е хубаво да знаем колкото се може повече за тях, защото това е най-добрият начин да бъдем защитени.

Вирусните хепатити може да протекат по различен начин – без или със симптоми (характерна е жълтеницата - пожълтяване на кожата и склерата на очите, но тя може да бъде проявена в различна степен и не всяка жълтеница се дължи на вирусен хепатит) и различно изявен спектър от симптоми и тежест на клиничната картина, като остра или хронична инфекция. За разлика от хроничната инфекция, при острата инфекция (непосредствено след заразяването) вирусът се изчиства от организма сравнително бързо и изходът от заболяването обикновено е благоприятен. В редки случаи острата инфекция може да протече „мълниеносно“ и в кратък срок да предизвика остра чернодробна недостатъчност (т.нар. фулминантен хепатит).

Специално внимание заслужават HBV и HCV, тъй като те може да причинят хроничен хепатит, който продължава няколко десетилетия и е в състояние да доведе до цироза, а понякога и до рак на черния дроб.

• Само през 2019 г. усложненията вследствие на хроничните форми на хепатит В и хепатит С (основно цироза и рак на черния дроб) отнемат живота на 1 400 000 жители на планетата. Броят им в Европейския регион на СЗО е около 100 000.
• Казано с други думи, на всеки 30 секунди в света умира човек поради хронична инфекция с хепатит В или хепатит С.
• Тези два вируса са най-честите причини за възникване на цироза и рак на черния дроб и са отговорни за 95% от всички смъртни случаи от хепатит.
• Срещу хепатит В съществува ваксина, а срещу хепатит С са налични ефективни антивирусни препарати, които може да помогнат в над 95% от случаите. Драмата идва от това, че инфекцията често е безсимптомна – напредва тихо и подмолно, а когато се появят признаците, увреждането в черния дроб е значително напреднало.
• Приблизително 354 милиона души по света живеят с хепатит B или C и за немалка част от тях достъпът до диагностични тестове и лечение остават крайно ограничени.

Да кажем сбогом на вирусния хепатит

Вирусните хепатити са с нас далеч не от вчера, а от дълбока древност. Според исторически сведения Хипократ е различавал два вида жълтеница: едната е с бързо протичане и лош край, а другата е с благоприятен изход. В средата на VIII век папа Захарий предупреждава, че жълтеницата може да бъде заразна. Епидемии от хепатит са регистрирани при имунизация срещу вариола и жълта треска на американската армия. Изброяването на факти може да продължи, но е време да кажем стоп и да затворим тази страница.

През май 2016 г. Световната здравна организация прие глобална стратегия за справяне с вирусния хепатит, която цели елиминирането му до 2030 г. Премахването на вирусния хепатит като проблем за общественото здраве поставя на дневен ред задачи, свързани с намаляване на новите инфекции с вирусен хепатит с 90% и редуциране на смъртните случаи от вирусен хепатит с 65% до края на това десетилетие. Това, което държавите трябва да постигнат в посочения период е поне 90% от хората с хепатит В и С да бъдат диагностицирани и най-малко 80% от подлежащите на терапия да получават съответното лечение.

За осъществяването на този амбициозен план до края на 2025 г. трябва да бъдат постигнати следните междинни резултати:

• намаляване на новите инфекции с хепатит B и C с 50%;
• намаляване на смъртните случаи от рак на черния дроб с 40%;
• 60% от хората с вирусен хепатит B и C да бъдат диагностицирани;
• 50% от отговарящите на условията да получават подходящо лечение.

Ако искате да научите малко повече за вирусните хепатити и това как можем да се предпазим от тях, прочетете следващите редове

Хепатит А

Заболяването се причинява от вирус с РНК геном от сем. Picornaviridae, който е открит през 1973 г. Най-лесно се предава, особено при деца, но е най-малко вероятно да увреди черния дроб, инфекцията обикновено е лека и напълно отшумява в рамките на шест месеца.

Хепатит А представлява от 20% до 25% от случаите на хепатит в развитите страни. Обикновено се предава по фекално-орален път (със замърсени вода, храна, ръце), инкубационният период е от две до шест седмици, през които инфектираният индивид индивид е заразен (особено през втората половина на периода). Вирусът е много устойчив в околната среда, както и към някои методи за съхранение, използвани в хранително-вкусовата промишленост и при домашно консервиране, например подкиселяване или замразяване. Друга причина за хепатит А е консумирането на миди, добити от замърсена вода. В развиващите се страни се наблюдават епидемии от хепатит А, предизвикани от питейна вода, замърсена със сурови отпадъчни води.

Заболяването често протича безсимптомно или леко, особено при деца под пет години. При възрастни хора началото обикновено е внезапно, с повишена температура, неразположение и коремен дискомфорт. Жълтеницата (пожълтяване на кожата и склерата на очите) е преобладаващият признак. Симптомите могат да продължат от една-две седмици до месеци. Не се наблюдава хронифициране на инфекцията и няма дългосрочни последици за здравето.

След преболедуване се развива траен, доживотен имунитет. Не съществува специфично лечение, пациентите се възстановяват спонтанно – при около 85% от тях това се случва в период от три месеца и почти всички се възстановяват в рамките на половин година.

Основните стъпки за предотвратяване на инфекция с хепатит А са отличната хигиена (особено на ръцете) и осигуряването на чиста вода и безопасна храна. Налични са няколко инактивирани ваксини, които показват висока ефективност.

Хепатит В

Причинителят на хепатит В (HBV) е вирус от сем. Hepadnaviridae, който съдържа ДНК геном. Това означава, че се характеризира с по-ниско ниво на мутиране. Той обаче може да се интегрира в клетъчната ДНК, което създава редица предизвикателства.

Хепатит B се разпространява чрез контакт със заразени телесни течности или кръвни продукти. Повечето инфекции възникват при контакт със заразена кръв, но спермата, слюнката и цервикалният секрет също могат да бъдат инфекциозни.

Вирусът оцелява на повърхности най-малко седем дни и затова може да се предава чрез замърсени предмети (например, използвани инжекционни игли, но и четки за зъби и бръсначи). Към днешна дата заразяването по полов път и инжектирането на наркотици са основните пътища на разпространение на инфекцията с този вирус в Европа.

Острата инфекция с HBV често е безсимптомна, но може да се прояви с умора, загуба на апетит, коремен дискомфорт, гадене, повръщане и повишена температура.

Вероятността за хронифициране на инфекцията с HBV е обратно пропорционално на възрастта, на която човекът е заразен. До 90% от бебетата, които са инфектирани с този вирус, развиват хронична инфекция, но до такава се стига при по-малко от 5% от инфектираните възрастни. Хората с хронична инфекция с HBV са изложени на по-висок риск от усложнения, включително цироза (25%) и рак (5%) на черния дроб.

>>>Хепатит В може да предизвика генетични промени в чернодробните клетки години преди диагнозата рак

Благодарение на програмите за тестване по време на бременност и ваксинация веднага след раждането (ваксината срещу HBV се поставя през първите 24 часа от живота на детето), перинаталното (от майката на бебето) предаване на HBV сега се случва рядко в Европа, но остава един от важните начини за инфектиране в световен мащаб.

Ваксината срещу хепатит В е в основата на предотвратяването на това заболяване. Тя е безопасна и ефективна, осигурява високо ниво на защита и повечето страни в Европа са въвели универсална програма за прилагането й. В допълнение, стратегиите за контрол на кръвта и практиките за безопасно инжектиране могат да предотвратят предаването на HBV. Безопасният секс също може да предпази от инфектиране.

Ваксината срещу HBV е специална и с това, че е първата профилактична противоракова ваксина. Предотвратявайки възникването на хронична инфекция с този вирус, тя рязко понижава риска от развитие на рак на черния дроб.

Хепатит С

Хепатит С вирусът (HCV, сем. Flaviviridae) е открит през 1989 г. Притежава РНК геном – знаем, че тези вируси са силно изменчиви.

Острите инфекции с HCV обикновено протичат безсимптомно и в повечето случаи не водят до животозастрашаващо заболяване. Около 30% (15%-45%) от заразените хора спонтанно изчистват вируса в рамките на 6 месеца след заразяването без никакво лечение.

Останалите 70% (55%-85%) от тях развиват хронична инфекция, при която рискът от цироза на черния дроб варира от 15% до 30% в рамките на 20 години.

В световен мащаб около 58 милиона души имат хронична инфекция с HCV, като годишно се появяват около 1,5 милиона нови случаи. HCV се среща във всички региони на СЗО. Най-ниски нива на разпространение (под 1%) са регистрирани в Северна Европа, Канада и Австралия; около 1% е честотата в САЩ и по-голямата част от Европа; по-високи нива (над 2%) са отчетени в Африка, Латинска Америка и Централна и Югоизточна Азия. По данни на СЗО през 2019 г. приблизително 290 000 души са починали от хепатит С, предимно от цироза и рак на черния дроб.

>>>Учените, открили вируса на хепатит С, са носителите на Нобел за медицина за 2020 г.

В Европа основният начин на разпространение на HCV е чрез инжектиране на венозни наркотици в резултат от споделяне на заразени игли. По-рядко вирусът може да се предава по полов път (при сексуални практики, позволяващи на заразена кръв да премине в кръвта на партньора), в здравни заведения поради неадекватни практики за контрол на инфекциите или перинатално от заразена майка на бебето. Заразяване с хепатит С може да стане и чрез татуиране, пиърсинг и акупунктура, ако се извършват в нестерилни условия.

В миналото кръвопреливането е било възможен начин за инфектиране с хепатит С. Сега всички кръводарители биват изследвани, а кръвните продукти се проверяват, за да се предотврати този път на разпространение на вируса. Хепатит С не се предава чрез кърма, храна, вода или контакти като прегръдки, целувки и споделяне на храна или напитки със заразен човек. Заразените хора не бива да даряват кръв или да бъдат донори на органи. Те могат да намалят шансовете за предаване на инфекцията на други, като не споделят инжекционни игли, бръсначи, четки за зъби, машинки за подстригване.

Инкубационният период за хепатит С варира от 2 седмици до 6 месеца. След първоначалната инфекция приблизително 80% от хората не проявяват никакви симптоми. При останалите може да се наблюдават повишена температура, умора, намален апетит, гадене, повръщане, болки в коремната област, по-тъмен цвят на урината и бледи изпражнения, болки в ставите и жълтеница (пожълтяване на кожата и склерата на очите). Хронично заразените хора също може да не проявяват симптоми в продължение на десетилетия, докато не се изчерпят компенсаторните възможности на черния дроб.

В момента не разполагаме с ваксина срещу хепатит С и предпазването зависи от намаляването на риска от излагане на вируса. Групите с по-висок риск от заразяване включват хора, които употребяват инжекционни наркотици; такива, които в миналото са получили непроверена прелята кръв или кръвни продукти; пациенти на диализа и бебета, родени от майки, заразени с хепатит С. Към тях трябва да добавим и мъже, които правят секс с мъже, особено тези, които са заразени с ХИВ или приемат предекспозиционна профилактика срещу ХИВ (последната създава чувство за сигурност, но не осигурява защита срещу други предавани при сексуален контакт болести, включително хепатит).

Напредъкът в терапията на HCV е изключително впечатляващ. Успеваемостта на лечението скочи от 6% при използване само на интерферон през 1986 г. до повече от 80% през 2013 г. с рилагане на комбинация от 3 антивирусни препарата.

>>>Миниатюрен органоид на черен дроб върху чип – шанс за създаване на ваксина срещу хепатит С

Налични са антивирусни лекарства, които може да излекуват повече от 95% от хората с инфекция с хепатит С, но, макар да се подобрява непрекъснато, достъпът до диагностични тестове и лечение в световен мащаб остава нисък. От 58 милиона души, живеещи с HCV инфекция в световен мащаб през 2019 г., приблизително 21% (15,2 милиона) са знаели диагнозата си и от тях само 62% (9,4 милиона) са били лекувани до края на същата година.

Защо срещу хепатит С все още няма ваксина?

Различни фактори превръщат разработването на ваксина срещу HCV в сериозно предизвикателство. Ето някои от тях:

• Генетичното разнообразие на HCV. Към момента са познати 8 различни варианта (генотипа) на вируса – разликата между геномите на всеки два от тях е 30% (за сравнение при хепатит В вируса тези вариации са едва 8%). Тези 8 генотипа на свой ред се разделят допълнително на около 90 подтипа (разликите между тях възлизат на 15%). Но това не е всичко - отделните генотипове причиняват инфекции в различни части на света. Уловката тук е, че се нуждаем от ваксина, която да осигурява защита от всички варианти на вируса;
• HCV бяга доста умело от имунния отговор на гостоприемника;
• Не разполагаме с подходящи моделни системи (клетъчни култури, животински модели) за изпитване на ефикасността и безопасността на ваксината. Инфекцията с хепатит С при шимпанзета наподобява тази при човека, но етичните норми и високите разходи ограничават медицинските проучвания с тези животни;
• Относителният недостиг на финансиране за изследвания и разработки на ваксина срещу HCV. За сравнение, до 2019 г. 39 кандидат ваксини срещу ХИВ са стигнали до клинични проучвания, но само две срещу HCV. Последното проучване показа, че предложената ваксина срещу HCV стимулира специфичния Т-клетъчен имунен отговор, насочен срещу този вирус и намалява нивата на вирусната РНК. За съжаление обаче ваксината не успява да предотврати развитието на хронична инфекция, което всъщност е основната цел.

Опитите за създаване на ваксина срещу HCV продължават.

И така трябва да бъде, въпреки ефективните средства за терапия, с които разполагаме. Това е така, защото много хора не знаят, че са заразени с вируса, разходите за тези лекарства също може да ограничат достъпа до тях. Освен това, увреждането на черния дроб по време на хронична инфекция с HCV може да продължи и след изчистването на вируса, а високорисковите групи хора остават в опасност от повторно заразяване дори след успешно лечение.

Хепатит D

Причинителят на хепатит D (HDV) е най-малкият вирус, за който е известно, че заразява хората. Той е открит през 1977 г. и съдържа РНК геном. Уникален е с това, че се нуждае от помощта на вируса на хепатит В (по-точно от един от неговите белтъци – т.нар. HBsAg), за да може да се размножава и да инфектира други клетки. Затова е наречен дефектен или сателитен вирус. Клиничното му протичане е разнообразно и варира от остра самоограничаваща се инфекция до остра фулминантна чернодробна недостатъчност. Инфекцията с HDV се среща по-често при възрастни, отколкото при деца.

Поради зависимостта на HDV от HBV, елиминирането на хепатит D е тясно свързано с елиминирането на хепатит B. Приблизително 250 до 300 милиона хора по света са инфектирани с HBV, 5% от тях са оценени като положителни и за HDV – това се равнява на около 12 милиона души. Като се има предвид липсата на тестове и данни, истинският размер на разпространението на HDV вероятно е подценен и точните стойности не са известни.

Повишеното покритие на ваксинацията срещу HBV от 90-те години на миналия век насам допринесе за намаляване на нивата на HDV сред по-младото население в редица райони на света като Европа, Северна Африка, Саудитска Арабия и Израел. Така например, дори при подобрена ваксинация срещу HBV, има вероятност области с разпространение на HDV да продължат да съществуват поради променливия обхват на ваксиниране в различните държави, особено в селски и отдалечени райони.

Географските различия в разпространението на HDV са добре известни. Установено е, че то не съответства точно на тенденциите в обхвата на HBV. Въпреки значителната тежест на хепатит B в Китай, Индия и Индонезия, в тези държави се съобщава за ниски нива на хепатит D.

Групите с по-висок риск от инфекция с HDV включват хора, които използват инжекционни наркотици; хора, живеещи с ХИВ и HCV, лица с високорисково сексуално поведение, включително мъже, които правят секс с мъже, както и пациенти на хемодиализа

Хепатит Е

Хепатит Е се причинява от вирус (HEV) с РНК геном, който принадлежи на семейство Hepeviridae. Заболяването привлича вниманието на здравната общност по време на епидемия от т.нар. хепатит non-А, non-В в Кашмир, Индия, през 1978 г.

Вирусът – причинител на хепатит Е (HEV) е открит през 1983 г. от д-р Балаян, който разследва огнище на необясним хепатит при съветски войници, разположени в Афганистан. Геномът на вируса е разчетен през 1991 г. През същата година е разработен тест за откриването му.

HEV е най-честата причина за остър вирусен хепатит в световен мащаб. Той може да зарази както животни, така и хора. Острият хепатит Е при имунокомпетентни индивиди обикновено е самоограничаващо се заболяване и се нуждае само от насочено към облекчаване на симптомите лечение.

По-разпространен в Азия и Африка, където се предава основно по фекално-орален път и в редица страни е ендемичен. Заболяването обикновено не е фатално и повечето пациенти се възстановяват напълно, но може да бъде тежко и да доведе до фулминантен хепатит, особено при бременни жени, с до 21% смъртност. Възможно е да причини усложнения при плода.

В Европа хепатит Е е главно зооноза (заболяване, което се предава от животни на хора), като основният резервоар са домашни и диви прасета. Инфекцията се предава чрез консумация на заразено и неправилно обработено свинско или дивечово месо или други продукти от тях.

През последните 10 години случаите на хепатит при хора в Европа стават все по-чести.

Инкубационният период на хепатит Е е от две до шест седмици (до 60 дни).

По-голямата част от инфекциите са асимптоматични или леки. Острите инфекции причиняват самоограничаващ се хепатит, засягащ предимно мъже над 60-годишна възраст. Изявява се с умора, усещане за слабост, гадене, треска и жълтеница. В редки случаи острата инфекция може да доведе до фулминантен хепатит - мълниеносна форма на остър хепатит, която бързо предизвиква чернодробна недостатъчност.

Имунокомпрометираните пациенти (например хора на имуносупресираща терапия поради трансплантация на костен мозък или органи) и хора със съществуващо чернодробно заболяване или с хематологично злокачествено заболяване са изложени на повишен риск от развитие на хроничен хепатит Е. Тези пациенти показват ограничени симптоми на хепатит или неспецифични клинични симптоми и може да развият чернодробна цироза с фатален изход.

Инфекциите с хепатит Е засягат не само черния дроб, но са свързани с други прояви, включително неврологични симптоми, увреждания на органи (увреждания на бъбреците, възпаление на панкреаса), хематологични нарушения (например намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта) и др.

Документирано е предаване на HEV от заразени хора на други чрез кръвопреливане и трансплантация на органи. Кръв или кръвни продукти често са необходими за клинични състояния, при които инфекцията с този вирус би протекла по-тежко или би могла да доведе до хроничен хепатит и цироза. Сред тях са бременност, заболявания на черния дроб, трансплантирани органи и тъкани, инфекция с HIV, левкемии. Изследването за HEV РНК сред кръводарителите понастоящем е признат за единственото ефективно средство за предотвратяване на инфекция с този вирус при кръвопреливане.

Разработена е ваксина срещу HEV, но тя не е лицензирана в Европа.