Вирусът MPOX, който "наруши правилата" и не спира да напомня за себе си

Маймунската шарка е рядко зоонозно (засяга животните и човека) заболяване, което до съвсем скоро се срещаше само в определени области (ендемични зони) на Африка. През 2022 г. причиняващият я вирус „наруши правилата“ и се разпространи на места, които никога преди това не са били засегнати от болестта, практически по цялото земно кълбо.

Учените все още търсят отговор на въпроса кой е двигателят на този процес

През май 2022 г. Генералният секретар на Световната здравна организация (СЗО) Тедрос Аданом Гебрейесус заяви, че „глобалното огнище на маймунска шарка е очевидно необичайно и тревожно“ и призова за засилване на реакцията и международната координация. Поради широкото прилагане на протоколи за ваксиниране на рискови групи от хора в някои силно засегнати държави и повишената осведоменост сред обществото от месец март 2023 г. се наблюдава забележим спад в броя на случаите, но циркулирането на вируса продължава.

През 2022 г. СЗО промени означението на болестта (mpox вместо monkeypox), за да следва съвременните насоки за именуване на заболяванията. Причиняващият я вирус се нарича Mpox вирус (MPXV).

В следващите редове ще обобщим известните данни за заболяването и неговия причинител, за клиничната изява на инфекцията и начините, по които тя се предава, както и за това как можем да се предпазим.

Казано накратко, вирусът MPXV излезе от обичайната си рамка на поведение и ни постави пред редица неизвестни.

Информацията се актуализира непрекъснато и след предложения тук текст във всички случаи трябва да поставим запетайка, а не точка.

Какво знаем за вируса MPXV и заболяването, което той предизвиква

Вирусът на маймунската шарка (Monkeypox virus - MPXV) е открит през 1958 г. при маймуни, внесени за изследователски цели в Дания. Това дава наименованието му, но той засяга и други видове животни, основно гризачи и дребни бозайници, като различни видове плъхове, катерици и африкански сънливци. Все още не познаваме всички резервоари на вируса в природата.

MPXV принадлежи на род Orthopoxvirus, семейство Poxviridae, и е близък роднина на причинителя на вариолата или едрата шарка (нарича се така, въпреки че на английски език наименованието й е smallpox) при хората. За разлика от коронавирусите, грипния вирус и ХИВ (чиито геном е РНК молекула), геномът на MPXV е ДНК молекула, което обуславя значително по-високата му генетична стабилност. Това е така, защото в клетките на животните и човека, в които се осъществява размножаването му, съществуват системи, които разпознават и поправят грешките, настъпващи при синтезирането на ДНК молекулите.

>>>Епидемията от маймунска шарка в Конго може да се разпространи и в други страни

През 1970 г. става ясно, че MPXV може да инфектира хора – установено е, че именно той е причина за наподобяващо едра шарка заболяване при малко дете (9-месечно момченце), прието в болница в Демократична република Конго (по онова време Заир).

В следващите десетилетия MPXV остава ендемичен в области в Централна и Западна Африка, в близост до дъждовни тропически гори. До 2022 г. е разпространен основно в 11 държави в този район. Заразяването на хора става рядко (в периода 1970-1979 г. са регистрирани 54 случая), главно от инфектирани животни (например, при ухапване и одраскване по време на лов, при консумиране на недостатъчно добре термично обработено месо от болно животно и др.).

Вирусът може да се прехвърли и от човек на човек. Документирани са вериги на предаване, включващи 6 инфектирани индивида, впоследствие е съобщено, че са се удължили и броят на „участниците“ в тях е 9.

>>>Случаите на маймунска шарка в света продължават да се увеличават, алармират от СЗО

Макар и изключително рядко преди 2022 г. MPXV е „засичан“ и извън Африка: в САЩ (огнище през 2003 г., 47 души), Великобритания (2018 г., 4 случая), Израел (2018 г., 1 случай) и Сингапур (2019 г., 1 случай). Става дума за крайно ограничен брой случаи и всички те са свързани с посещение в ендемични зони или контакт с внесени от тях животни.

Първото огнище на маймунска шарка извън Африка е в САЩ през 2003 г.

Разболяват се над 40 човека от 6 различни щата. Разследването показва, че са били инфектирани от домашни любимци - прерийни кучета. Преди да стигнат до стопаните си, кучетата са били настанени в близост до току-що внесени от Гана екзотични малки бозайници (гризачи, общо 800 броя). По-късно става ясно, че някои от тях са били инфектирани с MPXV. Смъртни случаи не са регистрирани.

В Нигерия е най-голямото огнище при хора преди 2022 г.

Най-голямото огнище на маймунска шарка при хора преди 2022 г. е в Нигерия, където от 22.09.2017 г. до 16.09.2018 г. са регистрирани 122 потвърдени или вероятни случая. В следващите години броят им нараства до над 200 потвърдени и 500 вероятни. Смъртността е 3.6%. Засегнатите са от 17 щата в страната, средната им възраст е 29 години (от 2 дена до 50 години), преобладават мъжете (над две трети от инфектираните). Преди да се случи това в продължение на 4 десетилетия в страната не е имало документирани случаи на маймунска шарка.

2022 г. - вирусът се държи необичайно в сравнение с поведението му в миналото

Маймунската шарка не е непознато заболяване, но през 2022 г. вирусът започна да се „държи необичайно“ в сравнение с поведението му в миналото.

Първото съобщение за случай на маймунска шарка дойде от Великобритания на 7 май 2022 г. Става дума за токущо завърнал се от посещение в Африка човек, който по всичко изглежда не е предал заразата на никого. На 16 май 2022 г. последваха два нови случая при хора, които не са били в ендемичен район и са без връзка с предишния инфектиран.

Новината привлече вниманието на медицинските специалисти в целия свят и колелото се завъртя.

От 1 януари 2022 г. до 31 март 2024 г. са докладвани общо 95 226 лабораторно потвърдени случая на mpox, включително 185 смъртни случая, от 117 държави/територии/области във всичките шест региона на СЗО. Повечето от тях са регистрирани през 2022 г. – от 01.01.2022 г. до 11.12.2022 г. те са 82 624 случая в 110 държави. В България също бяха открити няколко случая.

Това, което прикова вниманието на специалистите е, че този път случаите нямат доказана връзка с ендемичните райони в Африка. Потвърждението на един случай на маймунска шарка в дадена страна се приема за огнище.

Напълно възможно е действителният брой на инфектираните хора, особено в началото, да е бил по-висок поради различни обстоятелства: някои от тях са останали неразпознати преди първите обявени случаи във Великобритания; сравнително леката клинична картина при повечето инфектирани; атипичната клинична картина при някои от заразените; приликата с други заболявания (обривът наподобява този при варицелата, симптомите може да бъдат объркани със сифилис и херпес); ограниченото наблюдение и липсата на широко достъпни средства за диагностика. За пациенти с обрив с неизяснена причина съобщават в края на април и първите дни на май 2022 г. лекари в Португалия и Канада. По това време все още никой не допуска, че става дума за маймунска шарка.

>>>Вирусът на маймунската шарка мутира повече от очакванато – близо 50 варианта са установени през 2022 г.

Едновременното откриване на маймунска шарка в различни държави и континенти, при хора без доказана връзка с ендемичните райони в Африка, предполага, че вирусът може да се е разпространявал безшумно за неизвестен период от време.

Други вируси също успяха да „напреднат“ скрито в началото, включително ХИВ и SARS-CoV-2. Да си припомним, че информацията за COVID-19 в Италия завладя новините, едва когато вирусът влезе в домове за възрастни хора и доведе до драматични последици в тях.

Първоначално тази хипотеза изглеждаше малко вероятна по отношение на MPXV, тъй като класическата клинична картина на маймунската шарка, и по-специално характерният за нея обрив, я прави лесно забележима. Скоро обаче този сценарий започва да изглежда все по-реалистичен. Ето защо:

• В актуализираните си препоръки от 17.06.2022 г. и 26.06.2022 г. СЗО предупреди, че някои от пациентите са с атипична симптоматика (например ограничен брой лезии, поява на лезиите преди останалите симпотми и др.).
•  Да не забравяме, че вирусът засяга различни диви бозайници. Клиничната картина при маймуните е добре изразена и наподобява тази при човека. Не е изключено обаче при някои от животинските гостоприемници инфекцията да протича асимптомно;
• На 3 юни 2022 г. Центърът за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC) съобщи данни, според които съществуват поне две разновидности на MPXV, отговорни за огнищата в момента. Това откритие също предполага, че вирусът е циркулирал в международното простанство по-дълго, отколкото се смяташе до скоро.

Как става инфектирането с MPXV?

Пътищата, по които става разпространението на MPXV, все още не са напълно разбрани. Ето какво знаем днес:

• Хората може да се заразят с маймунска шарка чрез близък контакт с инфектиран човек, включително лице в лице, кожа към кожа, уста в контакт с кожата и уста в уста. Вирусът навлиза в тялото през наранена кожа, лигавици (например, на устната кухина, фаринкса, очите и гениталиите) или през дихателните пътища. Лезиите върху кожата и в устната кухина съдържат инфекциозен вирус. Съдържимото на лезиите (течност, гной или кръв) и коричките върху тях са особено инфекциозни - смята се, че човек престава да бъде заразен за околните, когато коричките паднат и под тях се възстанови новият слой здрава кожа. ДНК на MPXV е открита в спермата. Ролята на спермата и вагиналните течности при предаването на вируса не е изяснена;
• Дрехи, спално бельо, кърпи или предмети (прибори и съдове за хранене, електронни устройства, предмети, споделени по време на сексуални дейности), които (наскоро) са били заразени с вируса, също може да са източник на инфекция;
• Заразяване на човек от животно може да се осъществи и при ухапване или одраскване, при консумиране на недостатъчно термично обработено месо, от замърсени постелки (този начин на инфектиране е бил от значение при огнището в САЩ през 2003 г.);

Случаи на маймунска шарка са открити и сред близки членове на семейството на пациентите, но рискът от предаване на болестта сред общото население е нисък. Той обаче е висок при хора с множество сексуални партньори и случайни контакти.

>>>Тежка форма на маймунска шарка засяга хората в напреднал стадий на HIV инфекция

Според едно проучване три четвърти от инфектираните са посочили, че в периода, когато най-вероятно е станало заразяването, са имали сексуални контакти с повече от двама партньори.

Как се проявява инфекцията с MPXV?

Инкубационният период на болестта е от 5 до 21 дни (най-често между 6 и 13 дни).

Симптомите често включват висока температура (над 38.5оС), интензивно главоболие, болки в гърба и мускулите, силна отпадналост, подути лимфни възли (лимфаденопатия) и обрив. Обривът обикновено започва в рамките на един до три дни след другите прояви (например, след покачването на температурата) и може да бъде концентриран върху лицето, дланите на ръцете и стъпалата. По време на последното огнище се наблюдават редица атипични проявления на инфекцията, като локализиран обрив, който може да е представен дори само от 1-2 лезии. Те може да са разположени основно в перигениталната и/или перианалната област или в устната кухина и са свързани с локални, болезнени и подути лимфни възли. Появата на обрива може да изпревари останалите симптоми. Лимфаденопатията – тоест увеличаването на лимфните възли, остава обща черта и обикновено се появява рано в хода на заболяването.

Предизвиканото от МPXV заболяване най-често е самоограничаващо се. Повечето хора се възстановяват за няколко седмици (най-често от 2 до 4) без специфично лечение. Лезиите може да са съпроводени от силна болка или сърбеж.

Раните в устата и/или увеличените лимфни възли в тази зона може сериозно да затруднят приемането на храна и вода.

При някои от инфектираните се налага настаняване в болница, за да бъде овладяна болката или да бъдат предотвратено възникването на усложнения.

>>>Ако вирусът на маймунската шарка мутира, може да се появи аналог на изчезналата вариола

От натрупания през годините опит е известно, че MPXV може да порази очите и да предизвика слепота. Сред възможните усложнения са вторични инфекции (бактериални инфекции на лезиите по кожата), респираторни (бронхопневмония) и стомашно-чревни проблеми, сепсис, енцефалит.

Има данни, че по-високият брой на лезиите корелира с увеличен риск от сериозни усложнения. Ходът на болестта е по-тежък при бебета и малки деца, бременни жени и хора с имунни дефицити. Към последната група се отнасят и хора с нелекувана ХИВ инфекция. По време на бременност MPXV може да доведе до вродено заболяване на детето или мъртво раждане.

Познати са две генетични линии на вируса – Западноафриканска (докладваната смъртност е 1-3.6%, по последни данни под 1%) и от Централната част на Африка (смъртността достига почти до 11%). Смъртността варира в зависимост от вируса (при Централноафриканската линия смъртността е по-висока), географското положение и наличието на медицинска помощ. MPXV, който се разпространява в момента, принадлежи на Западноафриканската линия.

Предизвикателствата на MPXV и поуките от миналото

Впечатление прави засягането предимно (но не само) на мъже, които правят секс с мъже. Не е изключено MPXV случайно да е попаднал в тази общност и да се е разпространил, за което са допринесли някои събития с голям брой участници от различни държави (например в Испания, Белгия).

Към тази информация трябва да подхождаме изключително внимателно, защото всеки (независимо от пола и сексуалната си ориентация), който е бил в близък контакт с болен човек е изложен на риск. Това, което не бива да допуснем да се случи, е заклеймяване на определени групи от обществото и фалшиво успокояване на други.

Механизмите на предаване на MPXV се нуждаят от допълнително изясняване. Стигмата затруднява откриването и проследяването на случаите, подлага на риск здравето и живота на инфектираните – горчивите уроци, които научихме от инфекцията с ХИВ.

Все още не знаем защо маймунската шарка засяга повече мъже и момчета, отколкото жени и момичета, но това е наблюдавано и при по-ранни огнища (например, в Нигерия през 2017-2018 г.). В продължение на много години заразяването с маймунска шарка е ставало основно при дейности, свързани с контакт с диви животни в ендемични райони.

>>>Извънредно положение в Калифорния заради епидемията от маймунската шарка

Ситуацията сега определено е различна. Повечето случаи на маймунска шарка при сегашното огнище са при мъже на възраст 20-50 години. Едно от обясненията е, че те са от поколения, които не са били ваксинирани срещу едра шарка. Едрата шарка е обявена за ликвидирана през май 1980 г, а ваксина срещу нея не се прилага от края на 70-те години на миналия век, освен при ограничен кръг хора поради специфичната им професионална дейност. Смята се, че ваксината срещу едра шарка осигурява 85% защита и срещу маймунска шарка. Трудно е да се прецени в каква степен създаденият преди повече от 40 години имунитет продължава да ни пази. Описани са случаи на инфекция с MPXV при ваксинирани срещу една шарка хора.

За хората и животните

Вирусът на маймунската шарка може да зарази широк спектър бозайници, включително маймуни, мравояди, таралежи, прерийни кучета, катерици и земеровки. С това списъкът едва ли се изчерпва и проучванията в тази област продължават.

Все още не знаем дали влечугите, земноводните или птиците могат да се заразят с MPXV, но това изглежда малко вероятно, тъй като не е установено тези животни да са податливи на инфекция с други ортопоксвируси.

Не при всички инфектирани с MPXV животни се наблюдават обриви.
Заразените животни могат да разпространят вируса към хора и други животни и обратно, възможно е заразените хора да предадат MPXV на животни при близък контакт.

Какви са възможностите за предпазване от инфекцията

Те са лесно осъществими, а спазването им ще ни предпази и от редица други болести:

• Ограничаване на броя на сексуалните партньори (особено на случайни и анонимни контакти);
• Избягване на близък контакт с хора, които имат симптоми, съответстващи на възможна инфекция с MPXV;
• Да не се споделят лични вещи (прибори за хранене, дрехи, спално бельо и др.);
• Добра хигиена на ръцете;
• Респираторен етикет.

Здравните работници също са изложени на риск, ако не носят подходящи лични предпазни средства.

Хората с потвърдена или подозирана маймунска шарка трябва да бъдат изолирани в болница или у дома, според препоръките на медицинските специалисти.

Възстановяващите се от маймунска шарка в домашни условия хора трябва да вземат мерки, за да защитят другите членове на домакинството, както и домашните любимци чрез преместване в отделна стая, осигуряване на добра вентилация, използване на отделни прибори, прането на дрехите им трябва да става самостоятелно, а споделените помещения (например, баня) трябва да бъдат почиствани след всяко ползване.

Фактори, допринесли за глобалното разпространение на MPXV

• Една от най-вероятните причини за нарастващото разпространение на MPXV е прекратяването на програмите за ваксиниране срещу човешката едра шарка през 1980 г. (в някои държави и по-рано) и произтичащото от този факт отслабване на колективния имунитет срещу поксвирусите. Няколко проучвания съобщават, че маймунската шарка е по-честа при хора, които не са били ваксинирани срещу едра шарка. Ваксината срещу едра шарка може да бъде до 85% ефективна за предотвратяване на маймунската шарка;
• В началото на XXI век MPXV подобри способността си да се разпространява между хората. Предполага се, че причината е свързана с промени в генома на MPXV. Проучванията в тази посока не спират.
• Търговията с екзотични животни и международните пътувания

Десет често задавани въпроса

Кой може да се зарази с MPXV?

Абсолютно всеки! Никой не бива да се чувства защитен и никой не бива да бъде заклеймяван.
Повечето от случаите (но не всички!), съобщени при избухването на епидемията през 2022/2023 г., са установени сред гейове, бисексуални и други мъже, които правят секс с мъже, често на възраст от 20 до 50 години. Предполага се, че това може да се дължи на случайност, която първоначално е въвела вируса в тази общност и впоследствие той се е разпространила в нея. Хората, които имат множество, особено нови и непознати сексуални партньори, са най-застрашени.

Кои са хората с повишен риск от тежко протичаща инфекция с MPXV?

Тези групи включват:

• Хора с отслабена имунна система – например, поради трансплантация, онкологично заболяване, прием на имуносупресиращи лекарства; хора, живеещи с ХИВ и др.
• Бременни жени
• Малки деца
• Хора с анамнеза за атопичен дерматит или екзема

Кога инфектираните с MPXV хора са заразни за околните?

Заразеният с MPXV човек може да разпространява вируса от момента, в който симптомите се появят за първи път, до момента, в който обривът е напълно излекуван (коричките са паднали и се е образувала нова кожа). По данни на CDC от 1 март 2024 г. някои хора могат да предават MPXV от 1 до 4 дни преди проявата на симптомите.

Можем ли да се заразим с MPXV по време на секс?

Да, заразяване с MPXV може да стане по време на секс, и не само. Въпреки че не се смята за инфекция, предавана по полов път, MPXV се предава при близък физически контакт със заразен човек. Това включва секс, както и целуване, гушкане, разговор от малко разстояние и др. Не всеки близък контакт е сексуален, но всеки сексуален контакт е близък.

Какви мерки се предприемат по отношение на контактните лица?

Според препоръките на CDC (актуализирана информация от 20 март 2024 г.) хората, които са били в контакт с вероятни и потвърдени случаи на предизвикано от MPXV заболяване, трябва да бъдат наблюдавани или да се самонаблюдават ежедневно за поява на признаци или симптом за период от 21 дена от последния контакт. Карантиниране и забрана за ходене на работа не са необходими, стига да не се развият симптоми, но през този период контактните лица трябва да избягват сексуални контакти с други хора.

Какво знаем за инфекцията с MPXV и домашните любимци?

Все още не знаем със сигурност дали домашни любимци като кучета и котки могат да бъдат заразени с вируса на маймунската шарка, но това не е изключено.

По време на глобалната епидемия през 2022 г. не беше потвърдена инфекция с MPXV при домашни любимци или други животни.

Специалистите съветваха инфектираните хора да избягват контакт с животни, включително домашни любимци, домашни и диви животни, за да се предотврати разпространението на вируса при тях.

Хората, които са изложени на повишен риск от тежко протичане на заболяването не бива да се грижат за животни, които са имали близък контакт с инфектиран с MPXV човек.

Необходимо е и правилно управление на отпадъците (например, превързочни материали и др.), за да се предотврати преминаването на заразата от хора към чувствителни животни (особено гризачи) у дома, в зоологически градини и резервати, както и в природата.

Колко дълго трае имунитетът изграден от инфекция с МРXV?

Имунитетът срещу едрата шарка при хората е траен, но въпреки близостта между двата вируса все още нямаме ясно разбиране колко време продължава изградената при предизвикана от MPXV инфекция имунна защита. Има съобщения за случаи на повторни инфекции. Затова препоръката е хората, които вече са имали това заболяване да продължават да взимат предпазни мерки от заразяване.

Разполагаме ли със специфично лечение за предизвиканата от MPXV инфеккция?

Все още не разполагаме със специфични антивирусни агенти при MPXV. Състоянието на повечето инфектирани хора се подобрява от само себе си и са достатъчни само медикаменти и грижи за повлияване на симптомите. При тежки случаи се използват създадени срещу едрата шарка при човека продукти.

Съществува ли ваксина срещу заболяването?

Не съществува ваксина срещу MPXV, при рискови групи хора се използва ваксина срещу вируса на човешката вариола поради близостта на двата вируса и наличието на кръстосан имунитет между тях: ваксината срещу човешката едра шарка осигурява около 85% защита срещу причиненото от MPXV заболяване.

Представлява ли MPXV сериозна заплаха?

Последното огнище, набрало скорост през 2022 г., показа, че MPXV може да се движи бързо между хората и следователно да представлява сериозна заплаха за общественото здраве с глобални последици. Това налага непрестанно проследяване на развитието на вируса, разработване на усъвършенствани диагностични и терапевтични средства и ваксини, както и подаване на достъпна и адекватна информация към цялото общество.