Маймунската шарка – болестта, която напомни за себе си

от 29 юни 2022г., обновено на 04 юли 2022г.

Пандемията COVID-19 още не е приключила, а през последните седмици вирусът на маймунската шарка (ВМШ) и предизвиканото от него заболяване все по-често присъства в новините и нажежава до червено вниманието на специалистите. На пръв поглед случаите в световен мащаб не са много, а вирусът и болестта са познати отдавна. Защо тогава е целият този интерес?

Казано накратко, защото ВМШ излезе от обичайната си рамка на поведение и ни постави пред редица неизвестни. Информацията се актуализира непрекъснато и след предложения по-долу текст във всички случаи трябва да поставим запетайка, а не точка.

Маймунската шарка е рядко заболяване, което до съвсем скоро се срещаше само в определени области (ендемични зони) на Африка. В момента тя се разпространява на места, които никога преди това не са били засегнати от болестта и учените все още търсят отговор на въпроса кой е двигателят на този процес. Междувременно генералният секретар на Световната здравна организация (СЗО) Тедрос Аданом Гебрейесус заяви, че „глобалното огнище на маймунска шарка е очевидно необичайно и тревожно“ и призова за засилване на реакцията и международната координация.

В следващите редове ще обобщим последните данни за заболяването и неговия причинител, за клиничните симптоми и начините, по които се предава от човек на човек и за това как можем да се предпазим от него.

Какво знаем за вируса и заболяването

Вирусът на маймунската шарка (ВМШ) е открит през 1958 г. сред маймуни, внесени за изследователски цели в Дания. Това дава наименованието му, но той засяга и други видове животни, основно различни видове плъхове и катерици. Все още не познаваме всички резервоари на вируса в природата.

ВМШ принадлежи на род Orthopoxvirus, семейство Poxviridae, и е близък роднина на причинителя на едрата шарка или вариолата (нарича се така, въпреки че на английски език наименованието й е smallpox).

За разлика от коронавирусите, грипния вирус и ХИВ (чийто геном е РНК молекула), геномът на ВМШ е ДНК молекула, което обуславя значително по-високата му генетична стабилност. Това е така, защото в клетките на животните и човека, в които се осъществява размножаването му, съществуват системи, които разпознават и поправят грешките, настъпващи при синтезирането на ДНК молекулите.

През 1970 г. става ясно, че ВМШ може да инфектира хора – установено е, че именно той е причина за наподобяващо едра шарка заболяване при малко дете, прието в болница в Република Конго.

В следващите десетилетия ВМШ остава ендемичен в области в Централна и Западна Африка, в близост до дъждовни тропически гори. До 2022 г. е разпространен основно в 11 държави в този район.

маймунска шарка

Заразяването става главно от инфектирани животни (например при ухапване и одраскване по време на лов, при консумиране на недостатъчно добре обработено термично месо от болно животно и др.), но може да се прехвърли и от човек на друг човек. Документирани са вериги на предаване, включващи 6 инфектирани индивида, впоследствие е съобщено, че са се удължили и броят на „участниците“ в тях е 9.

Макар и изключително рядко, преди 2022 г. ВМШ е засичан и извън този континент (в САЩ (огнище през 2003 г.), Великобритания (2 случая), Сингапур (1 случай) и Израел (1 случай) – става дума за крайно ограничен брой случаи, всички те обаче са свързани с посещение в ендемични зони или контакт с внесени от тях животни.

Огнища на ВМШ

Първото огнище на маймунска шарка извън Африка е в САЩ през 2003 г. Разболяват се над 40 човека от 6 различни щата. Разследването показва, че са се инфектирали от домашни любимци – прерийни кучета. Преди да стигнат до стопаните си, кучетата са били настанени в близост до току-що внесени от Гана екзотични малки бозайници (гризачи, общо 800 броя) – по-късно става ясно, че някои от тях са били инфектирани с ВМШ. Смъртни случаи няма.

Най-голямото огнище на маймунска шарка при хора преди 2022 г. е в Нигерия, където от 22.09.2017 г. до 16.09.2018 г. са регистрирани 122 потвърдени или вероятни случая, в следващите години броят им нараства до над 200 потвърдени и 500 вероятни. Смъртността е 3.6%. Засегнатите са от 17 щата в страната, средната им възраст е 29 години (от 2 дена до 50 години), преобладават мъжете (над две трети от инфектираните). Преди да се случи това, в продължение на 4 десетилетия в страната не е имало документирани случаи на маймунска шарка.

Маймунската шарка не е непознато заболяване, но в момента вирусът се държи необичайно в сравнение с поведението му в миналото

Съобщението за първия случай на маймунска шарка за 2022 г. дойде на 7 май от Великобритания. Става дума за току-що завърнал се от посещение в Африка човек, който по всичко изглежда не е предал заразата на никого. На 16 май 2022 г. последваха два нови случая при хора, които не са били в ендемичен район и са без връзка с предишния инфектиран.

Новината привлече вниманието на медицинските специалисти в целия свят и колелото се завъртя.

По данни на СЗО от 26.06.2022 г., от 1 януари до 15 юни 2022 г. са регистрирани общо 3200 лабораторно потвърдени случая на маймунска шарка в 48 държави в пет региона (Америка, Африка, Европа, Източното Средиземноморие и Западния Тихоокеански регион), както и един смъртен случай в Нигерия. 3040 (95%) от тях са докладвани от началото на месец май 2022 г. Най-голям (над 80%) е делът на инфектираните в Европа.

Това, което прикова вниманието на специалистите, е, че случаите нямат доказана връзка с ендемичните райони в Африка. Потвърждението на един случай на маймунска шарка в дадена страна се приема за огнище.

Броят на случаите бързо се увеличава. Така например, по информация от Агенцията за здравна сигурност на Обединеното кралство към 16 юни 2022 г. в страната са регистрирани 574 случая, а до 20 юни те нарастват с почти 40% и достигат 793. След Великобритания, Испания, Германия и Португалия имат най-много регистрирани случаи. Първият случай на маймунска шарка в САЩ е докладван на 17 май 2022 г., а в следващите пет седмици са добавени повече от 100 случая. Според Центъра за контрол на заболяванията в страната (CDC) най-засегнатите щати са Калифорния, Ню Йорк и Илинойс. В България също бяха открити три случая.

>>> България е поредната страна, в която са регистрирани случаи на маймунска шарка

Напълно възможно е действителният брой на инфектираните хора да е по-висок поради различни обстоятелства:

някои от тях са останали неразпознати преди първите обявени случаи във Великобритания;
сравнително нетежката клинична картина при повечето инфектирани;
атипичната клинична картина при някои от заразените;
приликата с други заболявания (обривът наподобява този при варицелата и др.);
ограниченото наблюдение и липсата на широко достъпни средства за диагностика

В края на април и първите дни на май 2022 г. лекари в Португалия и Канада съобщават за пациенти с обрив с неизяснена причина. По това време все още никой не допуска, че става дума за маймунска шарка.

Едновременното откриване на маймунска шарка в различни държави и континенти, при хора без доказана връзка с ендемичните райони в Африка предполага, че вирусът може да се е разпространявал безшумно и не знаем колко „далече“ е стигнал.

Други вируси също успяха да „напреднат“ скрито в началото, включително ХИВ и SARS-CoV-2. Да си припомним, че случаите на COVID-19 в Италия завладяха новините, едва когато вирусът влезе в домове за възрастни хора. До вчера тази хипотеза изглеждаше малко вероятна по отношение на ВМШ, тъй като класическата клинична картина на маймунската шарка, и по-специално характерният за нея обрив, я прави лесно забележима. Днес обаче този сценарий започва да изглежда все по-реалистичен. Ето защо:

1) В актуализираните си препоръки от 17.06.2022 г. и 26.06.2022 г. СЗО предупреждава, че някои от случаите на маймунска шарка са с атипична симптоматика (например ограничен брой лезии, поява на лезиите преди останалите симпотми и др.).

2) Да не забравяме, че ВМШ засяга различни диви бозайници. Клиничната картина при маймуните е добре изразена и наподобява тази при човека. Не е изключено обаче при някои от животинските гостоприемници инфекцията да протича асимптомно. Засега няма документирани доказателства за заразени с ВМШ домашни или селскостопански животни. Няма данни и за предаване на маймунска шарка от човек на животно. Теоретична опасност обаче съществува, поради което инфектираните с ВМШ трябва да предпазват от предаване на заразата както хората, така и домашните любимци. Необходимо е и правилно управление на отпадъците (например превързочни материали и др.), за да се предотврати преминаването на заразата от хора към чувствителни животни (особено гризачи) у дома, в зоологически градини и резервати, както и в природата.

3) На 3 юни 2022 г. Центърът за контрол и превенция на заболяванията в САЩ (CDC) съобщи данни, според които съществуват поне две разновидности на ВМШ, отговорни за огнищата в момента. Това откритие също предполага, че вирусът циркулира в международното пространство по-дълго, отколкото се смяташе до скоро.

Впечатление прави засягането предимно на мъже, които правят секс с мъже. Не е изключено ВМШ случайно да е попаднал в тази общност и да се е разпространил, за което са допринесли някои събития с голям брой участници от различни държави (например в Испания, Белгия).

Към тази информация трябва да подхождаме изключително внимателно, защото всеки (независимо от пола и сексуалната си ориентация), който е бил в близък контакт с човек с маймунска шарка, е изложен на риск. Това, което не бива да допуснем да се случи, е заклеймяване на определени групи от обществото и фалшиво успокояване на други.

Механизмите на предаване на ВМШ се нуждаят от допълнително изясняване. Стигмата затруднява откриването и проследяването на случаите, подлага на риск здравето и живота на инфектираните – горчивите уроци, които научихме от инфекцията с ХИВ.

Все още не знаем защо маймунската шарка засяга повече мъже и момчета, отколкото жени и момичета, но това е наблюдавано и при по-ранни огнища (например в Нигерия през 2017-2018 г.). В продължение на много години заразяването с маймунска шарка е ставало основно при дейности, свързани с контакт с диви животни в ендемични райони. Ситуацията сега определено е различна.

Повечето случаи на маймунска шарка при сегашното огнище са при мъже на възраст 20-50 години. Едно от обясненията е, че те са от поколения, които не са били ваксинирани срещу едра шарка. Едрата шарка е обявена за ликвидирана през май 1980 г, а ваксина срещу нея не се прилага от края на 70-те години на миналия век, освен при ограничен кръг хора поради специфичната им професионална дейност. Смята се, че ваксината срещу едра шарка осигурява 85% защита и срещу маймунска шарка. Трудно е да се прецени в каква степен създаденият преди повече от 40 години имунитет продължава да ни пази.

Как става инфектирането

Пътищата, по които става разпространението на маймунската шарка, все още не са напълно разбрани. Наличната към момента информация е обобщена в актуализираната от СЗО информация на 26.06.2022 г.:

Хората може да се заразят с маймунска шарка чрез близък контакт, включително лице в лице, кожа към кожа, уста в контакт с кожата и уста в уста. След това вирусът навлиза в тялото през наранена кожа, лигавици (например устната кухина, фаринкса, очите и гениталиите) или през дихателните пътища. Лезиите върху кожата и в устната кухина съдържат инфекциозен вирус. Съдържимото на лезиите (течност, гной или кръв) и коричките върху тях са особено инфекциозни – смята се, че човек престава да бъде заразен за околните, когато коричките паднат и под тях се възстанови новият слой кожа. ДНК на ВМШ е открита в спермата. Ролята на спермата и вагиналните течности при предаването на вируса не е изяснена.
Дрехи, спално бельо, кърпи или предмети (прибори и съдове за хранене, електронни устройства, предмети, споделени по време на сексуални дейности), които са били заразени с вируса, също може да са източник на инфекция.
Проучванията показват, че някои хора са придобили имунитет срещу маймунска шарка, без да са имали симптоми. Не е известно обаче дали хората, които нямат симптоми, могат да разпространяват болестта. Също така не знаем колко заразен може да бъде човек, преди да се е появил обривът (например, когато вече има други симптоми, като повишена температура или подути лимфни възли).
Все още нямаме отговор на въпроса дали и в каква степен може да стане предаване на инфекцията от заразен с ВМШ човек с лезии в устата, когато той говори или пее, към намиращи се на близко разстояние други хора.
Заразяване на човек от животно може да се осъществи и при ухапване или одраскване, при консумиране на недостатъчно термично обработено месо, от замърсени постелки (този начин на инфектиране е бил от значение при огнището в САЩ през 2003 г.);

До момента няма съобщения за предаване на ВМШ от човек на животно.

Случаи на маймунска шарка са открити и сред близки членове на семейството на пациентите, но рискът от предаване на болестта сред общото население е нисък. Той обаче е висок при хора с множество сексуални партньори и случайни контакти.

СЗО очаква случаите да се увеличат. Смята се, че пикът на епидемията все още не е достигнат. Още повече, че „лятото е сезонът на партитата“, както напомни и генералният секретар на Организацията Тедрос Гебрейесус.

Какви са симптомите на маймунската шарка

Инкубационният период на маймунската шарка е от 5 до 21 дена (най-често 6-13 дена). Симптомите обичайно включват висока температура (над 38.5°С), интензивно главоболие, болки в гърба и мускулите, силна отпадналост, подути лимфни възли (лимфаденопатия) и обрив.

Обривът обикновено започва в рамките на един до три дни след другите прояви (например след покачването на температурата) и може да бъде концентриран върху лицето, дланите на ръцете и стъпалата.

маймунска шарка

По данни на СЗО от 17.06.2022 г. и 26.06.2022 г. по време на сегашното огнище се наблюдават редица атипични проявления на болестта, като локализиран обрив, който може да е представен дори само от 1-2 лезии. Те може да са с разположени основно в перигениталната и/или перианалната област или в устната кухина и са свързани с локални, болезнени и подути лимфни възли. Появата на обрива може да изпревари останалите симптоми. Лимфаденопатията (т.е. увеличаването на лимфните възли) остава обща черта и обикновено се появява рано в хода на заболяването.

Маймунската шарка най-често е самоограничаващо се заболяване.

Повечето хора се възстановяват за няколко седмици (най-често от 2 до 4) без специфично лечение. Лезиите може да са съпроводени от силна болка или сърбеж. Раните в устата и/или увеличените лимфни възли в тази зона може сериозно да затруднят приемането на храна и вода.

При някои от инфектираните се налага прием в болница, за да бъде овладяна болката или да бъде предотвратено възникването на усложнения. От натрупания през годините опит е известно, че ВМШ може да порази очите и да предизвика слепота. Сред възможните усложнения са вторични инфекции, бронхопневмония, сепсис, енцефалит.

Ходът на болестта е по-тежък при бебета и малки деца, бременни жени и хора с имунни дефицити. Към последната група се отнасят и хора с нелекувана ХИВ инфекция, чиято численост в световен мащаб е около 10 милиона. По време на бременност маймунската шарка може да доведе до вродено заболяване или мъртво раждане. Към момента вероятността за настъпване на тежко заболяване не може да бъде оценена.

Познати са две генетични линии на вируса – Западноафриканска (докладваната смъртност е 1% - 3.6%, по последни данни под 1%) и от Централната част на Африка (смъртността достига почти до 11%). Смъртността варира в зависимост от вируса (при Централноафриканската линия смъртността е по-висока), географското положение и наличието на медицинска помощ. Вирусът на маймунската шарка, който се разпространява в момента, принадлежи на Западноафриканската линия.

Какви са възможностите за предпазване от инфекцията

Възможностите за предпазване от инфекцията са лесно осъществими, а спазването им ще ни предпази и от редица други болести:

Ограничаване на броя на сексуалните партньори (особено на случайни и анонимни контакти);
Избягване на близък контакт с хора, които имат симптоми, съответстващи на възможна инфекция с ВМШ;
Да не се споделят лични вещи (прибори за хранене, дрехи, спално бельо и др.);
Добра хигиена на ръцете;
Респираторен етикет.

Здравните работници също са изложени на риск, ако не носят подходящи лични предпазни средства.

Хората с потвърдена или подозирана маймунска шарка трябва да бъдат изолирани в болница или у дома, според препоръките на медицинските специалисти.

Възстановяващите се от маймунска шарка в домашни условия хора трябва да вземат мерки, за да защитят другите членове на домакинството, както и домашните любимци – чрез ползване на отделна стая, осигуряване на добра вентилация, използване на отделни прибори, прането на дрехите им трябва да става самостоятелно, а споделените помещения (например баня) трябва да бъдат почиствани след всяко използване.

Въз основа на наличната информация към момента СЗО не препоръчва предприемане на каквито и да било мерки за ограничаване на международния трафик за входящи или заминаващи пътници.

Идентифицирането на случаите и проследяването на контактите, ангажираността на общността и дейностите за информиране и комуникация на риска остават най-важните възможности за реакция с цел овладяване на епидемията. С ключово значение е провеждането на диагностичните тестове и генетичното секвениране на вирусните изолати.

маймунска шарка

Маймунската шарка не представлява глобална заплаха за общественото здраве, но изисква внимание и наблюдение

На свиканото на 23.06.2022 г. заседание на Комитета за спешни ситуации към СЗО маймунската шарка не беше обявена за глобална спешна ситуация за общественото здраве.

Това е най-високото предупреждение, което Световната здравна организация може да издаде, прилагано е при COVID-19 и в хода на международните усилия за елиминиране на полиомиелита. Генералният секретар на СЗО обаче напомни, че самото свикване на този Комитет отразява нарастващата загриженост относно световното разпространение на маймунската шарка.

>>> Вирусът на маймунската шарка мутира повече от очакванато – близо 50 варианта са установени през 2022 г.

Към момента мъжете, които правят секс с мъже, са най-засегнати в тези нови огнища. Ако обаче вирусът на маймунската шарка достигне до уязвими групи хора, каквито са малките деца, бременните жени и хората с компрометирана имунна система, съществува риск от тежко заболяване.

За овладяване на ситуацията са необходими бързи и координирани действия. Целта е да не позволим на вируса на маймунската шарка да се утвърди като успешен в предаването си между хората патоген както в ендемичните райони, така и в новозасегнатите страни.

Източник: