Проф. Коста Костов: Здравеопазването не е приоритет за политиците, затова те нямат особен авторитет сред медиците!

Той е един от безспорно най-добрите пулмолози. Консултант по белодробни болести в УМБАЛ „Света Анна“, а преди това 16 години ръководител на Клиниката по белодробни болести във ВМА. Специалист е още и по вътрешни болести и военно-полева терапия. Специализирал в Швейцария и Германия, завършил курс по лидерство в Лондон. Член на Европейската респираторна асоциация, на Американската асоциация на гръдните лекари, председател на фондация за респираторна медицина „INSPIRO” и главен редактор на медицинското списание, което носи същото име, но член и на Съюза на българските писатели. Той е проф. Коста Костов. Една от малкото в истинския смисъл на думата ренесансови фигури у нас. Ерудиран, фин, компетентен, но и остър и безкомпромисен, когато се налага, проф. Костов изразява мнението си свободно, аргументирано и го защитава със страст. С него разговаряме за коронавируса, за начина, по който управляващите се справят или не с него, за Медицинския експертен съвет, който той оглави. Да се научим да разбираме шепота на вируса, към това ни приканва пулмологът, влюбен в поезията. Проф. Коста Костов е категоричен, че с COVID-19 имаме обща съдба – да живеем в свят, където има място за всеки.

Проф. Костов, затегнаха мерките с аргумента, че страната е преминала критичната граница над 200 души с положителни проби за COVID-19. Ще проработи ли тази стратегия?

Стратегията „една напред, две назад” не е добра за справяне с епидемията. Извеждането на 200 позитивни проби е халваджийска работа, както казваха по-старите хора. Достатъчно е да се постараеш малко повече в тестването. Условни граници като числото 200 или 300 новозаразени, без това число да се съпостави с общия брой тестове към броя хоспитализирани и към броя на постъпилите в интензивните звена за същия ден не е достатъчно. Ако това се направи, се вижда, че в последните дни, независимо че има постъпателно покачване на съотношението на броя новозаразени към броя на направените проби – между 5% и 6% през миналата седмица, до 8.9% и 9.88% в нейния край, не знаем какво е съотношението на новозаразените към постъпилите в болница и в интензивен сектор. Затова можем да признаем само, че има тенденция за покачване броя на инфектираните, но не можем да твърдим, че тя е придружена от силно мъртво вълнение, което завлича плуващите на дъното. Иначе, погледнато в по-общ план, движим се по едно неравно плато, с колебания по вертикала, които се усещат като полюшване на закотвена лодка край брега.

Според Вас успяха ли управляващите да се справят с кризата и ако не са, къде сбъркаха?

Все още е рано за последната сметка. В някакъв момент се справяхме добре, защото общата карантина не позволи на вируса да вилнее и да надхвърли възможностите на болничния сектор. За съжаление обаче, началният диагностичен капацитет беше малък, както беше недостатъчен и болничният ресурс. Това наложи да се разчита повече на карантината и пасивно изчакване на пациентите на болничния портал (ретро-активен подход), отколкото на комплексния подход с тестване и изолиране (про-активен подход). Знайно е обаче, че постигане на пълен успех само с карантина е трудно, ако тя не продължи достатъчно дълго (минимум 45 дни, оптимално 60 дни) и ако не е достатъчно строга. Тези две условия са необходими, за да убиеш вируса там където е – в домовете на хората, където битката е на живот и смърт, но при тази стратегия смъртта спохожда по-често вируса, по-рядко хората. При нас карантината не беше нито достатъчно дълга, нито достатъчно строга, и това позволи протяжна циркулация на вируса, която продължава и ще протича вълнообразно още дълго време. Това е характерно за протичане на епидемията в страни, които заложиха предимно на карантината. За да не се допусне това вълнообразно протичане да залее с високи приливни вълни, още в самото начало трябваше да покажем повече амбиция за тестване и изолиране на позитивните, издирване на контактните и пр. Това все още не се прави на необходимото ниво по хоризонталата, въпреки положителните резултати на подобен подход в останалите страни, които се справиха изключително успешно с вируса – Австралия, Южна Корея, Сингапур, Нова Зеландия, Япония, Хонг Конг... Тези страни имат 100 пъти по-ниска смъртност от Италия, Франция, Испания, Великобритания, Белгия и пр.

Ще се съгласите ли, че множеството разнопосочни сигнали и по-често агресивният, заповеднически и назидателен тон от страна на НОЩ разколебаха хората, които не само се съмняват, но и не изпитват доверие, а това означава, че трудно биха се съобразили с правилата?

Да, получавате моето съгласие. Именно този назидателен тон беше голямата грешка на НОЩ и раздели българите. Дори мнозина, които приемат сериозно опасността от коронавируса, не харесаха острия тон на щабните разпоредби. Стигна се до това, че заради военния, императивен стил на комуникация, мнозина се опълчиха и спряха да гласуват доверие на разпоредбите на щаба. Един оперативен щаб, съставен от медици, не бива да изглежда като командване на военно подразделение. Разбира се, изключително лош ефект оказаха и някои неприемливи фрази и грешни послания на членове на щаба, които излизаха извън областта на експертните им възможности. Някои от посланията бяха абсолютно противоречащи на медицинската логика (прилагане на бронхоскопия за научни цели), а други – закъснели. Да не говорим за някои емблематични фрази, които нямат нищо общо с академизма, като „сега не е време за наука”, произнесена с нескрита и предизвикателна ирония. В същото време, когато тази фраза беше изречена уверено, в научните среди по целия свят се надпреварваха да публикуват и да изследват. Тази самоувереност в посланията се оказа и препъни камък за НОЩ, защото настрои срещу себе си мнозина, които не приемат подобен маниер на общуване с обществото. Това повлия и на психиката на част от аудиторията, която участваше като изпълнител на заповеди, без убеденост в разумната необходимост. Тук искам да спомена като контрапункт балансираното присъствие на доц. Георги Попов, началникът на инфекциозната клиника на ВМА и на д-р Данчо Пенчев, ръководителят на РЗИ- София. Присъствието на доц. Ангел Кунчев в състава на НОЩ изглеждаше като пришито копче от друг балтон, а всъщност точно затова той трябваше да ръководи НОЩ, защото не е хирург, а епидемиолог. Мисля, че ако Ангел Кунчев беше в екипа на Медицинския експертен съвет (МЕС), щеше да бъде по на място и с повече решаващ принос. Около НОЩ имаше и много търчащи по телевизионните студия услужливи клакьори, които безкритично повтаряха посланията на щаба, без принос с лична експертиза и понякога с екзотични предложения. Нека подчертая и пасивната позиция на членовете на щаба при вземане на някои управленски решения, които влизаха в противоречие с техните противоепидемични послания, като например мълчаливото съгласие с отварянето на стадиона за мача „Локомотив Пловдив“ срещу ЦСКА. Нарастването на новоинфектираните в Пловдив и особено в София има връзка с този компромис. Една от причините да оттеглим официалното присъствие на МЕС беше именно убеждението, че нашият спокоен експертен тон няма да надделее над самоуверения, заповедническия тон на щаба и ще се наложи да водим битки за всяка наша теза, която беше подложена на критична „рецензия”от членовете на щаба. Медицинският експертен съвет се появи, за да даде друг тон, с академичен оттенък, с експертна дълбочина и без солдафонски маниер на поднасяне. Много бързо разбрах, че енергията на академичния ни потенциал не трябва да се използва за противопоставяне с щаба, а за по-полезни дела и се концентрирахме именно в тях. Днес знам със сигурност, че не сме сгрешили.

Позволете сега да насоча вниманието Ви към SARS-CoV-2. След почти шест месеца какво научихте за него?

Ще се опитам да изложа наученото като академично хайку. Новият SARS-CoV-2 e зооноза, с произход от прилепи, с междинен гостоприемник от рода „малайски панголин”, с по-голям потенциал да инфектира от останалите коронавируси, включително и от грипния вирус, с по-висок потенциал да предизвиква тежка болест и смърт в сравнение с грипния вирус, но с по-малък патогенен потенциал от предишните коронавируси, предизвикали епидемиите от SARS (2003) и MERS (2012). Още нещо. Вирусът е особено безпощаден към по-възрастните хора и към тези, които имат придружаващи хронични болести. Децата и младите хора прекарват инфекцията леко и без усложнения. Изключенията с тежко протичане при тях са изключително редки. Сякаш този вирус е по-агресивен към мъжете и пушачите. Вероятно при него голяма роля играе клетъчният имунитет, който се намесва независимо от ниските нива на антитела при една част от боледувалите и бързото им спадане и изчезване от кръвта при други. И последно. Не подценявайте вируса, той е коварен и засяга не само дихателната система. Дори и най-оптимистичният вариант може да се окаже песимистичен за отделния индивид и неговите близки. Когато си отиде близък човек, процентите на смъртността губят значение.

Достатъчни ли са знанията за вируса до момента, за да бъдете спокойни за болните?

Знанията са все още недостатъчни във всички аспекти на инфекциозния процес. Все още не знаем всичко за механизмите на разпространение, знаем недостатъчно за мащабите на засягане на човешката популация, за степента на имунния отговор и неговата характеристика, не разполагаме с успешен антивирусен медикамент и очакваме все още ваксина. Дотук това не е много и е цяло чудо, че въпреки това медиците се справиха на висотата на възможностите си. Важна особеност на новия коронавирус е и неговият по-дълъг инкубационен период, което дава възможност за по-широко разпространение, както и огромният брой безсимптомни и леко симптомни, които са също рисков фактор с епидемиологично значение. Тепърва ще разберем какви са трайните поражения на вируса върху психиката и нервната система на преболедувалите.

Проф. Костов, какви са пораженията върху белите дробове, които коронавирусът нанася?

Пораженията върху белия дроб са неспецифични, но в една макар и малка част от инфектираните са особено тежки, а в най-тежките случаи протичат със засягане на съдовете на белия дроб и други органи, което води до генерализирано органно увреждане и многоорганна недостатъчност. Поражението на белия дроб е двустранно и почти дифузно, със зони на възпалително паренхимно увреждане и зони с комбинирано паренхимно и съдово засягане, с образуване на тромби и множествени емболи, което довежда до тежко протичане и фатален изход при неадекватно и ненавременно лечение. Повтарям – лечение, защото лечението на болен от COVID-19 не е само антивирусно, но и лечение на усложненията, които при болните са фатални и могат да бъдат минимализирани с успешен лечебен подход, както се случи всъщност в последните два месеца и смъртността намаля, въпреки липсата на специфичен антивирусен медикамент. Със своите образни характеристики пневмонията при COVID-19 напомня образите, които понякога наблюдаваме след пневмония от други инфекциозни причинители, които назоваваме с понятието „слединфекциозна организираща пневмония”. В процеса на бъдещото проследяване ще разберем и степента на трайните поражения върху белия дроб при по-тежко боледувалите. Ако се осланяме на минал опит със SARS и MERS, остатъчните изменения ще продължат най-малко няколко месеца при едни, до година-две при други, и по-дълго при трета част от преболедувалите. Пораженията ще засегнат както функцията, така и структурата на белия дроб, но в по-голямата част от болните тези промени няма да нарушат съществено качеството им на живот. Предстои да видим.

Кои от дефектите на здравната система, провокирани от кризата, проличаха най-остро?

В началото страховете бяха големи, защото кадровият и логистичен дефицит в здравната система е значителен – липсата на достатъчно медицински сестри, лаборанти и лабораторно оборудване, инфекционисти, реаниматори и интензивни звена, вирусолози, пулмолози... Забележете само колко диагностични тестове се правеха в началото и колко се правят сега. Ако този недостиг не се коригира и компенсира, в бъдеще можем да бъдем изненадани още по-тежко. В България има огромен дефицит на кадри и мотивация на млади медици да остават тук да работят. Обществото трябва да се събуди за този дисбаланс и се надявам, че този вирус е изиграл положителна роля за това пробуждане.

Ако се доверим на китайците, освен проблем, кризата е още и възможност. Кои са възможностите, които COVID-19 ни предоставя?

Предостави ни първо възможността да разберем до каква степен сме подготвени за непредвидени биологични атаки и да се подготвим в бъдеще за тях, за което вече говорих. Другите възможности са с по-висок етичен ефект. Разбрахме колко малко знаем за опасностите, които ни дебнат от страна на природата, която ние пренебрегваме и не щадим. Тя ни отправи предупреждение, че може да ни дисциплинира и накаже, ако не се съобразяваме с нейните закони. Вирусите са на земята милиони, дори милиарди години преди човека и ако не ги познаваме и не ги изучаваме, ако не живеем в разбирателство с тях, ще останат и след нас. Изключителната възможност, която ни предостави вирусът в тези няколко месеца е да се порадваме на обикновените неща, за които най-често нямаме време – на близките си, на семейството, на дома си и малките радости в него. Разбрахме, че можем да живеем без мачове, барове и дискотеки, но не бихме били щастливи без обичта на близките си.

Вие оглавихте МЕС, който събра на едно място огромно количество информация за SARS-CoV-2, за да бъде от полза на лекарската колегия. Чувствате ли се удовлетворен от свършеното?

Разбира се, че да. Ние изпълнихме и продължаваме да изпълняваме мисията, заради която се появихме – да предоставим на колегите си достатъчен и практично използваем обем от препоръки, които да им асистират в ежедневната работа с болните. Понастоящем сме вече в подготвяне на 15-та редакция (2.5) от труда ни, в който взеха участие поне две дузини професионални дружества, асоциации и съюзи и над 60 колеги, извън основния състав на МЕС. В хартиен вариант нашите текстове биха се побрали върху обем от над 900 страници. Улеснението за колегите от практиката е удобно, защото текстовете са разположени в отделни глави с препратки през ключови думи. Чрез това интервю искам да изкажа огромната си благодарност и почитание към всички колеги, които допринесоха и продължават да допринасят за новите редакции на текстовете, които ще продължат да бъдат публикувани.

Ако ми позволите, кому беше нужно това противопоставяне между Медицинския съвет и НОЩ?

Със сигурност не на Медицинския експертен съвет. Търсете причината и мотивите другаде. МЕС се появи с добро и се оттегли с добро, за да реализира добрите си намерения без конфронтация. Мисля, че НОЩ бяха притеснени от нашата поява и за своя абсолютизиран авторитет. Един бърз поглед върху състава на МЕС оправдава това притеснение. Екипното академично и експертно ниво на МЕС е по-високо от това на НОЩ. Не може да става дума въобще за сравнение между структурата на НОЩ и на МЕС. В Медицинския експертен съвет има експерти, които липсват в НОЩ – фармаколог, специалист по дентална медицина, психиатър, лекар с експертиза в медицинското право, комуникационен експерт и пр. Оценка се прави и по продукцията. Докато НОЩ произвеждаше заповеди, ние създадохме 900-страничен компендиум, в който е концентриран опита на световната медицина. НОЩ успя да преведе само китайските препоръки и спря дотам. Има и още нещо. НОЩ трябваше да бъде оглавен от епидемиолог или инфекционист, а не от хирург. Това създаде предпоставки за военизиран подход, какъвто беше маниерът на управление на Мутафчийски. Епидемия не може да бъде ръководена от хирург и още по-малко с такъв управленски похват. Това беше твърде ексцентрично решение при наличие на епидемиолог в състава на НОЩ. МЕС, за разлика от НОЩ, предложи експертно говорене с балансиран тон и спокойна увереност, а не със заплахи и заповеди. За съжаление, академичният подход не беше предпочетен.

А защо се отказахте от първоначалната си идея да давате пресконференции? Питам, тъй като един от най-големите проблеми беше и продължава да е професионалната, смислена и поднесена достъпно информация за хората, а когато тя липсва, започват да виреят всякакви конспиративни теории.

Спряхме да даваме пресконференции, защото бяхме поставени в неизгодна спрямо НОЩ позиция. Имаше нарочни, поръчкови атаки срещу нас в разни тоалетни сайтове, с недодялкани журналисти, в които някои от нас бяха целенасочено оклеветени и омаскарени. В подхода на омаскаряване разпознах и източника, който е от рода прилепи. Ние нямаме достъп до подобни сайтове, които предлагат само мърша, защото сме привърженици на интелектуалната дезинфекция. Тези, които се възползваха и продължават да се ползват от симпатията на поръчковата журналистика, не са сред членовете на МЕС, защото те са почтени и достойни хора, които са си създали име в обществото и се ползват с безспорен авторитет, който не бива да бъде подлаган на съмнение. Поради тази причина не можех да рискувам тяхното име и достойнство, при все, че те участваха безвъзмездно в тази обществена мисия. Най-доброто решение беше да излезем от светлината на прожекторите, защото срещу нас започна гнусна „академична” война, в която бяхме нарочна мишена.

Преди да ни залее вълната на новия коронавирус, който се превърна в център на битието ни, страната се тресеше от протестите на медицинските сестри, които са убедени, че здравната система се нуждае от реформа. Прави ли са?

Да, прави са в своите справедливи претенции и имат моите симпатии. В България има огромен дефицит на медицински сестри и въпреки това, към тях отношението е унизително и пагубно за здравната ни система. Аз винаги съм оценявал високо тяхната работа и никога не съм я определял като второстепенна, защото без специфичната им дейност, работата в медицинските звена би спряла. Мисля, че ако не се погледне сериозно на дефицита на кадри в този сектор, ще има неприятни последствия за цялата система. Има болници, в които се обединяват медицински звена заради кадровия дефицит на медицински сестри.

Нито медицинското съсловие, нито пациентите са доволни от здравеопазването. Къде сбъркахме и защо стигнахме дотам, че един от най-големите проблеми у нас да бъде липсата на медицински специалисти? И дори ми се иска да попитам кой е виновен?

Виновни са разбира се политиците, които са отговорни за управленските решения. Здравеопазването не е приоритет на политиците, затова и те не се ползват с особен авторитет сред медиците. Неслучайно средният престой на здравен министър на поста е не повече от една година. Затова този, който поема поста, е предварително обречен на компромисни решения, а смелостта да заявиш решителност е свързана с риска да бъдеш обруган, компрометиран и свален от поста. Единици са министрите на здравеопазването през целия преход, които градиха структури и не пришиваха кръпки. Не е случайно и това, че вече е особено трудно да убедиш утвърден национален експерт да заеме поста министър на здравеопазването. Никой не иска да петни името си и да се подложи на риск, ако започне да показва характер и да налага решения, които са политически непопулярни. Никоя политическа партия или коалиция не желае да поеме отговорност да извърши необходимите промени в здравната ни система, защото политиците не рискуват със загуба на електорална подкрепа и предпочитат популистките кърпежи и работата на ишлеме. Това обрича не само здравната ни система, но и кадрите, които поради хроничните проблеми, поемат върху плещите си противопоставянето с обществото. Политиците ни днес нямат необходимия потенциал и желание да дебатират с медиците по кардиналните им проблеми. Затова многократно призовавам за създаването на национален експертен съвет с независим от управляващите статут, който да се заеме с планиране и решаване на проблемите в здравната ни система.

Имате ли отговор на въпроса, защо вместо да се обединим пред заплахата от COVID-19, ние отново се разделихме – на вярващи, че вирусът съществува и на отричащи това, на привърженици на тезите на д-р Мангъров и на обвиняващи го. Защо, професоре, и как това разделение рефлектира върху социума?

Защото битката срещу COVID-19 се политизира и се превърна в политическа битка – на симпатизанти на НОЩ, разбирай на управляващите, и на симпатизанти на техните опоненти, нека ги нарека условно – ДЕН. Сред тях има много различни мнения, привърженици на степенно различаващи се позиции, обединяващото между които е различното от НОЩ – от крайно либералните становища на Наско Мангъров, през по-умерените симпатизанти на Медицинския експертен съвет, до крайните отрицатели на пандемията и на съществуването на вируса въобще. Това разделение го има не само в България и не е български феномен, но тук придоби запалянковски, дори политически оттенък. Проблемът е в изпуснатата възможност за обединение на НОЩ и ДЕН, каквото беше възможно, но не се случи. Ако премиерът Борисов беше откликнал на нашата толерантност и желание за диалог и сътрудничество с НОЩ, а не беше се поддал на егоцентричната, конфронтационна позиция на Мутафчийски спрямо МЕС, епидемията щеше да получи едно различно управление на епидемиологичната обстановка, с разделение на функциите между НОЩ, който трябваше да управлява епидемичния контрол и логистиката, и тези на МЕС, на който трябваше да се отстъпи управлението на диагностичните и лечебни процеси и професионалната комуникация с медицинската общност. Ние бяхме готови за такъв вариант и дадохме сигнал, но не получихме необходимото ни доверие. Мога да се обзаложа, че онова, което създаде Медицинския експертен съвет, все още не е осъзнато и прочетено от възложителите му, които въобще не разбраха стойността му.

Кои са най-важните уроци на коронавируса?

Най-важният урок е преговорен стар урок. Ние сме безсилни пред природните стихии и природата няма да ни прости, ако не я пазим и зачитаме като майчица. Не можем да се противопоставим ефективно, ако не сме подготвени да се защитим навреме. Само привържениците на сциентизма вярват, че природните закони могат да бъдат овладени напълно и само чрез тях да управляваме света, без използване на моралните си рефлекси. Това е пагубно. Живеем съвместно с вирусите милиони години, от момента на старта към едно по-висше съзнание – човека. А той е създаден да живее в общност и в тази общност може да осъществи себе си в биологичен и морален аспект. В тази общност е въвлечено всяко живо същество, включително и вирусите. Неслучайно в нас има и вирусен код – 8% от човешкия геном е итегрираната в него вирусна ДНК. Това обстоятелство налага да се научим да разбираме вирусния шепот, онова, което в бактериите е известно като quorum sensing, способността им да си разменят информация чрез метаболити. И на финала, страхът и паниката не са изчезнали, просто понамаляха.

Как бихте успокоил хората Вие?

Вирусът ще живее около нас и в бъдеще и ще се трансформира в ендемичен, за да продължи да ни напомня за себе си. Без да съм вирусолог ще прогнозирам, че неговата вирулентност ще се трансформира така, че ще се влее в групата на обичайните коронавируси, с които се срещаме през всеки есенно-зимен сезон. Това е общата ни съдба – да живеем в един общ свят, в който има място за всеки.