За ваксините и въпросите: вълнения по време на криза

Година след началото, пандемията COVID-19 продължава да бушува. Светът е затворен и връщането към нормалността все още е на една ръка разстояние. И все пак, през изминалите месеци се случиха много неща. Достатъчно е да напомним, че вече единадесет ваксини срещу SARS-CoV-2 се прилагат в поне една държава. И са крайно недостатъчни. Докато някои хора се редят на опашки и нетърпеливо, но чинно чакат да им дойде редът за така жадуваната доза защита, други се колебаят, а трети откровено се притесняват от ваксините. И това е съвсем нормално. Защото вирусът е нов, ваксините – също, а за разлика от други медицински продукти те се прилагат при здрави (поне по отношение на конкретното заболяване) хора. Затова изисквания към тяхната безопасност и чувствителността на обществото в тази посока никак не са учудващи.

Колкото и да сме различни, две неща със сигурност ни обединяват: всеки един от нас иска най-доброто за себе си и за своите близки. И всички имаме нужда от информация, включително специалистите.

Нека заедно обсъдим някои от най-честите въпроси, които ни вълнуват във връзка с ваксините срещу SARS-CoV-2.

• Имунен отговор при ваксинация или естествена инфекция
• Още веднъж за продължителността на имунитета срещу SARS-CoV-2
• Ще предизвикат ли ваксините мутации?
• Ваксините не могат да ни разболеят от COVID-19
• Ваксиналната РНК няма да влезе в нашата ДНК, т.е. в генома ни
• Могат ли ваксините да причинят стерилитет?
• Има ли опасност ваксината да повиши чувствителността ни към последваща инфекция със SARS-CoV-2 и да доведе до по-тежкото й протичане?
• Защо срещу ХИВ все още няма създадена ваксина
• За ползата и риска, ваксината на AstraZeneca и какво представлява четвъртата фаза на клинични изпитвания

Имунен отговор при ваксинация или естествена инфекция

Природата ни е дарила с уникална защитна система, притежаваща способността да различава и пази нормалните собствени структури на организма ни, да поддържа физиологичното равновесие и да ни предпазва от болестотворни агенти. При инфекция с вирус ние разгръщаме имунен отговор, чието развитие преминава през различни етапи, включва широка гама от механизми, клетки и молекули, осигурява имунна памет и ни предпазва, поне за известен период от време, от това да се разболеем при среща със същия (а възможно и с близък) вирус. Все още не знаем защо инфекцията с едни вируси води до създаване на продължителен, дори доживотен имунитет (една шарка, морбили), докато в други случаи (включително предизвикващите обичайни настинки коронавируси) е доста по-краткотраен.

Какво да очакваме от предизвикания с ваксина имунен отговор? Може ли той да се „състезава“ с естествено придобития?

• В някои случаи естественият имунитет е по-дълготраен от имунитета, създаден от ваксината. Но! Ползите от придобития чрез ваксина имунитет извънредно надвишават сериозните рискове от естествената инфекция.
• Ако ще ги сравняваме, не бива да забравяме нещо много важно – от значение е не само колко дълго ще трае защитата, но и на каква цена я придобиваме. Само за илюстрация:
• Преминалите през огъня на едрата шарка, отнемала живота на 20%-40% от поразените, са оставали завинаги защитени от следващо боледуване, но най-често жестоко обезобразени и нерядко ослепени;
• Преболедувалите паротит (заушка) придобиват доживотен имунитет. Това заболяване обаче може да предизвика (в редки случаи) проблеми с плодовитостта при мъжете;
• Инфекцията с морбили причинява енцефалит (възпаление на мозъчната тъкан) при 1 на 1000 заразени индивида и убива 2 на всеки 1000 инфектирани. След получаване на втората доза комбинирана ваксина срещу морбили, паротит и рубеола или самостоятелна ваксина срещу това заболяване, 99.7% от ваксинираните имат защита срещу морбили. Комбинираната ваксина срещу морбили, паротит и рубеола води до тежка алергична реакция в 1 на 1 000 000 ваксинирани.

Освен че няма да ни разболеят, ваксините имат и други предимства. Ето някои от тях:

• Те могат да бъдат проектирани по такъв начин, че да насочат имунната система към специфични вирусни белтъци, което повишава ефективността им;
• Способността им да предизвикат имунен отговор може да бъде подобрена с помощта на адюванти (вещества, които усилват имунния отговор);
• Значение имат дозата и начинът на приложение на ваксината – те могат да бъдат подбрани по такъв начин, че да насърчат протичането на подходяща имунна реакция на правилното място. Традиционно, ваксините се прилагат най-често чрез интрамускулно инжектиране, дори когато става дума за респираторни инфекции, като морбили, грип и коронавирус. Успехът на живата противополиомиелитна ваксина, която се приема през устата, се дължи на предизвикване на локален имунен отговор в червата, където се осъществява размножаването на вируса. Предполага се, че създаването на ваксини за COVID-19, които се въвеждат директно в носната кухина може да допринесе за по-силен имунен отговор в лигавицата на носа и белите дробове, осигурявайки защита още на входната врата на вируса;
• Много вируси притежават белтъци, които им помагат да блокират имунния отговор на организма или да избягат от него. Ваксина, която предоставя достъпни вирусни белтъци в отсъствие на блокиращите фактори, може да позволи да контролираме имунния отговор по начин, по който естествената инфекция не може да го направи.

И един пример: имунният отговор, предизвикан с ваксината срещу човешкия папиломен вирус (HPV) значително превъзхожда този при естествената инфекция. Една от причините за това е, че ваксината съдържа висока концентрация на белтък от повърхността на вируса – образуват се мощни неутрализиращи антитела срещу него, което прави ваксината изключително ефективна. Естественият имунитет срещу HPV е изключително слаб, тъй като вирусът използва различни тактики, за да избяга от имунната система на човешкия организъм.

Още веднъж за продължителността на имунитета срещу SARS-CoV-2

Каква е продължителността на защитата при хората, преболедували COVID-19? А при ваксинираните? Истината е, че все още не знаем.

Статия в авторитетното научно списание “The Lancet”, публикувана на 17 март 2021 г., анализира данни от проследени приблизително 4 000 000 жители на Дания (69% от населението) при направени 10,6 милиона ПСР теста. В опит да оценят риска от повторна инфекция със SARS-CoV-2 при хора, които вече са се срещали с този вирус, авторите сравняват резултатите, получени по време на първата и втората вълна от COVID-19, преминали през страната в периода март-май 2020 г. и септември – декември 2020 г.

Установено е, че защитата срещу повторна инфекция сред населението е 80% или по-висока при хората под 65 години, но приблизително 47% при тези на възраст 65 години и повече. Последното може да се обясни с естествените промени, които настъпват с напредването на възрастта – т.нар. имунологично стареене.

Подобни резултати са получени и при проучвания, осъществени в Обединеното кралство, Катар и САЩ, които съобщават, че реинфекцията е рядка и се среща при по-малко от 1% от всички случаи на COVID-19.

Към момента не е ясно колко ще продължи имунитетът срещу SARS-CoV-2 при преболедувалите, тъй като е изминало твърде малко време от началото на пандемията. При предишни изследвания е намерено, че антителата срещу други човешки коронавируси „отслабват“ с времето и позволяват настъпване на реинфекция в дългосрочен план. При предизвикващите настинка човешки коронавируси повторна инфекция се случва след 6 и особено след 12 месеца. Точната продължителност на антитяловия отговор (т.нар. хуморален имунен отговор) след коронавирусна инфекция обаче все още не е напълно известна. Какво знаем за другите високо патогенни за човека коронавируси: SARS-CoV-1 (предизвикал епидемията от тежък остър респираторен синдром през 2002 -2003 г.) и MERS-CoV (появил се през 2012 г. в страните от Близкия изток)? Нивото на антителата срещу MERS-CoV намалява след приблизително 5 месеца, но се предполага, че имунитетът продължава до 3 години, а за SARS-CoV до 2 години. С уговорката, че няма как да проверим дали би бил достатъчен, за да предотврати следващо боледуване.

В светлината на представените доказателства статията в „The Lancet” подчертава необходимостта от защита на възрастните хора срещу реинфекция със SARS-CoV-2 чрез ваксинация, мерки за физическо отдалечаване и използване на лични предпазни средства. Да не забравяме, че това е групата, склонна към по-тежко протичане на COVID-19.

Заключението на специалистите е, че e необходима ваксинация на по-рано заразените лица, тъй като не може да се разчита на естествена защита.

В проучването се включват резултати от тестове на хора с леки или никакви клинични прояви на инфекцията. Специалистите допускат, че това би могло да е причина за сравнително по-слаб имунен отговор, отколкото ако са били обхванати само лица с умерени или тежки симптоми.
В статията обаче по обясними причини не са отчетени резултати, засягащи новите варианти на SARS-CoV-2.

Ще предизвикат ли ваксините мутации във вируса?

В биологията едно и едно почти никога не прави две. Ограничаването на разпространението на вируса (чрез прилагане на ограничителни мерки и най-вече чрез изграждане на имунен отговор срещу него) намалява възможността за поява на мутации в него. Това е така, защото мутациите възникват основно когато вирусите се размножават.

От друга страна, нарастването на относителния дял на хората, които притежават имунитет срещу вируса реално стеснява кръга на потенциалните гостоприемници, които вирусът може да зарази – т.е. на възможните му „потребители“. Което определено няма да му хареса. И ще го стимулира да произведе мутации, които да му помогнат да избяга от имунния ни отговор. И в това няма нищо ново и необичайно. Всички вируси правят така. А имунен отговор изграждаме както при ваксиниране, така и при естествена инфекция. И това е сценарий, в който ние (хората и животните) и те (вирусите) участваме заедно от хилядолетия, много преди появата на ваксините. Вирусът, който и да е той, ни предизвиква, нашата имунна система реагира срещу него, той се променя и приспособява към новите условия. И отново ни хвърля ръкавицата и ние на свой ред отговаряме на предизвикателството. Тази игра на котка и мишка се повтаря отново и отново. Според някои специалисти това „догонване“ е допринесло за еволюцията и усъвършенстването на имунната ни система.

Само да припомним, че бразилският вариант на SARS-CoV-2 възникна в Манаус – столицата на щата Амазонас в Бразилия, където до октомври 2020 г. три четвърти от жителите са се срещали с този вирус и би трябвало да притежават имунитет срещу него. В бразилския вариант,

идентифициран в самия край на 2020 г., се съдържа поне една мутация (Е484К), за която се предполага, че може да му помага да „заобиколи“, поне в известна степен, изградените срещу предшественика му антитела.
(За вариантите на SARS-CoV-2 и нашата защита срещу тях ще говорим в следващия материал)

Ваксините не могат да ни разболеят от COVID-19

В момента в световен мащаб се прилагат 11 ваксини срещу COVID-19, всяка една от които е допусната за приложение в поне една държава. Става дума за две иРНК ваксини (на Pfizer/BioNTech и Moderna), 4 аденовирус-съдържащи ваксини (на Университета в Оксфорд и AstraZeneca, Johnson & Johnson, „Спутник V“ на Института „Гамалея“ в Москва, „Covidecia“ на CanSinoBIO), 4 инактивирани (три китайски – BBIBP-CorV на Sinopharm, „CoronaVac“ на Sinovac, на Sinopharm-Wuhan; една създадена в Индия - „Covaxin“ на Bharat-Biotech) и една белтъчна ваксина („EpiVac Corona“ на Държавния научен център по вирусология и биотехнология „Вектор“ в Сибир, Русия).

SARS-CoV-2 изобщо не присъства в РНК ваксините, аденовирус-съдържащите ваксини и белтъчните ваксини. Що се отнася до инактивираните ваксини, както показва името им, вирусът в тях е напълно инактивиран (затова се наричат още убити ваксини), не може да се размножава и няма как да ни разболее. От всички познати вирусни ваксини, единствено отслабените (атенюирани) живи ваксини може да предизвикат заболяване в хора със силно изразен имунен дефицит и не се прилагат при тях.

И все пак, напълно е възможно ваксинирани хора да се разболеят от COVID-19. Защото, за да свърши работата си, тоест да ни осигури надеждна защита, ваксината се нуждае от време. По-точно нашата имунна система се нуждае от време. Първите антивиурсни антитела се появяват 5-7 дни след приема на първата доза, в края на втората и особено на третата седмица количеството им се увеличава значително.

Прилагането на втората доза образно казано стабилизира имунния отговор, удължава действието му във времето и повишава защитната му стойност. Така например, според някои източници, познатите ни РНК ваксини (на Pfizer/BioNTech и Moderna) осигуряват 60% защита след първата доза, а след втората ефективността им достига до 95%. Уточняването на тези параметри продължава. А Центърът за контрол на заболяванията в САЩ (CDC) приема, че ваксиниран човек, който е бил в контакт с инфектиран със SARS-CoV-2, не подлежи на карантина, ако няма симптоми и са изминали поне 3 седмици след поставянето на втората или на първата доза при двудозовите (Pfizer/BioNTech, Moderna) и съответно еднодозовите (Johnson & Johnson) ваксини срещу COVID-19.

Предполага се, че дори заразяване в по-кратък период след поставянето на ваксината (7-10 дни), би протекло с по-лека клинична картина.

Ваксиналната РНК няма да влезе в нашата ДНК, т.е. в генома ни

По законите на биологията, такива, каквито ги познаваме още от часовете по биология в гимназията, ДНК се презаписва като информационна РНК, а тя се „превежда“ в белтък. Т.е., посоката на генетичната информация е от ДНК към РНК, а не обратно. Разбира се, има изключения.

Такива са ретровирусите (какъвто е ХИВ), които притежават специален ензим (обратна транскриптаза) и той прави възможно ретровирусната РНК да се презапише като ДНК, а тя на свой ред да се включи в генома на клетката. Нека припомним, че 8% от човешкия геном (което значи от генома на всеки един от нас) са ретровируси (т.нар. ендогенни ретровируси), които са попаднали в прадедите ни преди десетки милиони години и се предават от поколение на поколение, но са „мълчаливи“ и си „кротуват“. Казано с други думи обикновено не се произвеждат цели вирусни частици, но често се образуват отделни техни белтъци. Освен това всеки един от нас съжителства с милиарди вируси, бактерии и паразити (това е нашият микробиом) и ежедневно се срещаме с огромен брой такива. Многократно сме били инфектирани с какви ли не вируси, които активно са се размножавали в нашите клетки, произвеждайки своите вирусни РНК и ДНК молекули. Става дума за високоспецифични процеси, които се осъществяват при специални условия. Очевидно природата е взела изключително строги мерки, гарантиращи целостта на човешкия геном, които няма как да бъдат преодолени толкова лесно.

Могат ли ваксините да причинят стерилитет?

Притеснението тръгна от информация за това, че малка част от S-белтъка на SARS-CoV-2 (изгражда шипчетата върху повърхността на вируса) наподобява участък от човешки белтък (синцитин-1), който играе важна роля за функционирането на плацентата и е нужен за нормалното протичане на бременността. Възможно ли е имунният отговор срещу шипчето на вируса да атакува и синцитина?

Първо, човешкият синцитин и вирусният S-белтък са два напълно различни белтъка.

Второ, дори да приемем, че такъв риск съществува, по тази логика изградените при естествена инфекция антитела срещу SARS-CoV-2 би трябвало да предизвикват същия проблем.

Трето, известно е, че редица вируси притежават белтъци, които в някаква степен наподобяват белтъци на организмите (хора, животни), които поразяват. Възможно е тези прилика да са резултат от многобройните мутации, които вирусите претърпяват в хода да съвместната ни еволюция в опит да излъжат имунната ни система и да се скрият от нея. Неслучайно темата за вирусите и автоимунните заболявания не слиза от дневния ред на специалистите. Ако се замислим през колко инфекции с какви ли не вируси е преминал всеки един от нас, ще трябва да признаем, че дяволът вероятно не е чак толкова черен. Казано с други думи, организмът ни притежава надеждни регулаторни механизми, които възпират реакцията на имунната система срещу собствените ни структури.

И няколко факти:

• Проучвания, проведени с бременни плъхове, на които е била прилагана ваксината на Moderna, са показали, че не се наблюдават аномалии в репродуктивната система на женските и в развитието на малките;
• При изследвания върху потенциалната токсичност на разработваната от тях иРНК ваксина, компанията CureVac третира с нея плъхове и зайци. Изменения в репродуктивната система не са констатирани;
• иРНК ваксини срещу COVID-19 са били изпитани при десетки хиляди доброволци и засега няма данни за такъв проблем при мъжете или жените;
• В края на 2020 г. от Pfizer/BioNTech съобщиха за успешно настъпила и протичаща бременност при (поне 23) жени, които са получили тяхната ваксина като участници в клиничните проучвания. Докладвано е за една неблагополучна бременност, но тя е на участник в контролната група, която е получавала фиктивна ваксина (плацебо).

Между другото, синцитинът, за който стана дума по-горе, се кодира не от човешки ген, а от ген на един от включените в генома ни ендогенни ретровируси.

Има ли опасност ваксината да повиши чувствителността ни към последваща инфекция със SARS-CoV-2 и да доведе до по-тежкото й протичане?

Това определено е въпрос, който заслужено предизвиква повишен интерес. Защото ситуация, при която заразяване с вирус или прилагане на ваксина са влошили протичането на съответното заболяване при следваща инфекция, са добре познати в имунологията и медицината и определено държат нащрек вниманието на учените. Наблюдавана е при респираторно-синцитиалния вирус (причинява инфекции на горните и долните дихателни пътища, по-сериозни при по-малките деца), при вирус денга (предава се от комари, предизвиква силни болки в костите, поради което го наричат „трошаща костите треска“, понякога е животозастрашаващ) и др. Един от най-важните уроци, които специалистите научиха в опитите си да създадат ваксина срещу SARS-CoV-1, който предизвика епидемията от тежък остър респираторен синдром през 2002-2003 г., е именно този – как да се подходи, за да се избегне тази опасност.

Защо срещу ХИВ все още няма създадена ваксина?

ХИВ продължава да бъде сред водещите световни проблеми в областта на човешкото здраве. Достатъчно е да споменем, че до момента е отнел живота на близо 33 милиона души. И макар да са изминали почти три десетилетия от идентифицирането на този вирус, въпреки усилията на международната научна общност, опитите за разработване на безопасна и ефективна ваксини срещу него все още не са се увенчали с успех.

За сметка на това беше въведена ефективна антиретровирусна терапия (АРТ), която доведе до драстично намаляване на заболеваемостта и смъртността при хора с ХИВ инфекция и е в състояние да предотврати предаването на вируса. По данни на СЗО в края на 2019 г. около 81% от хората, живеещи с ХИВ, са знаели за своето състояние. 67% са получавали АРТ, а при 59% изявата на ХИВ е била потисната до степен да не съществува риск от заразяване на други хора. Преобладаващата част (85%) от живеещите с ХИВ бременни и кърмещи жени също са получавали АРТ, което не само защитава здравето им, но също така предпазва новородените от инфектиране с ХИВ.

Но АРТ не може да елиминира изцяло ХИВ инфекцията поради наличието на скрит в генома на клетките вирус, който винаги може да бъде активиран. Необходимо е тази терапия да се прилага през целия живот, а цената е доста висока. Да не забравяме и това, че ХИВ непрекъснато се изменя и може да преодолее въздействието на лекарствата. Ето защо създаването на ваксина срещу ХИВ не е слизало от дневния ред на учените.

И съвсем естествено възниква въпросът как ваксината срещу SARS-CoV-2 се появи толкова бързо, а такава срещу ХИВ все още не е налична.

Да започнем оттам, че SARS-CoV-2 (коронавирус) и ХИВ (ретровирус) са два напълно различни вируса и не бива да бъдат сравнявани.

Впрочем, ХИВ се различава доста от всички останали вируси. Ето защо и стандартните подходи за създаване на противовирусни ваксини при него срещат редица предизвикателства. Ето някои от тях:

• Убитите ваксини не работят при ХИВ, а използването на атенюирани (отслабени) живи ваксини в този случай би било доста рисковано;
• Ваксините предпазват не от самата инфекция, а от развитието на заболяването. След попадането на вируса във ваксинирания организъм, наличните неутрализиращи антитела го блокират, имунната памет се задейства и настъпването на заболяване бива предотвратено. ХИВ има дълъг латентен период и от момента на инфектирането до клиничната изява - синдромът на придобита имунна недостатъчност (СПИН), обикновено минава доста време, нерядко години. На пръв поглед изглежда, че това би благоприятствало изявата на антивирусния именен отговор, тъй като ще му създаде условия (ще му осигури време), за да си свърши работата. В действителност това не е така. Уловката е, че ХИВ е скрит в генома на клетките, не е активен и е неразпознаваем и недостъпен за имунната система;
• Създаването на ефективна ваксина срещу който и да е вирус изисква информация за имунния отговор срещу него, по-специално за механизмите, чрез които имунната система успява да се справи с нашественика. Случаи на оздравяване при инфектирани с ХИВ хора обаче просто не са познати;
• ХИВ атакува клетки на самата имунна система;
• Ускорената обмяна на антителата срещу него води до бързото им изчерпване;
• Вирусът е силно изменчив. ХИВ-1 мутира бързо и го прави, за да избегне натиска от страна на имунитета на гостоприемника (както клетъчен, така и хуморален) и /или антиретровирусното лекарствено лечение;
• Не разполагаме с достатъчно добри животински модели на инфекция с ХИВ, при които да бъдат провеждани предклинични проучвания върху безопасността и ефективността на ваксините.

Всичко това в никакъв начин не означава, че ваксина срещу ХИВ няма да бъде създадена. На ход са новите технологии.

За ползата и риска, ваксината на AstraZeneca и какво представлява четвъртата фаза на клинични изпитвания

На 07.03.2021 г. една новина прикова вниманието на средствата за масова информация и светкавично обиколи света. Здравните власти в Австрия спряха приложението на партида ваксини срещу COVID-19 на Университета в Оксфорд и британско-шведската фармацевтична компания AstraZeneca като предпазна мярка, докато разследват смъртта на един човек (49-годишна жена, починала вследствие на тежки нарушения в кръвосъсирването) и заболяването на друг (35-годишна жена, която е развила белодробна емболия, но се възстановява) след употребата й. Последваха съобщения за проблеми с кръвосъсирването и от други държави (Дания, Норвегия, Италия). Използването на ваксината на AstraZeneca беше временно прекратено в повече от десет държави, сред които и България.

Няма нищо необичайно в това въвеждането на нова ваксина да бъде прекъснато от съобщение за нежелано събитие. И в никакъв случай не означава непременно, че ваксината го е предизвикала. Но е сигнал за внимание. И показва, че системите за фармакологична бдителност работят.

Може би най-добре описа ситуацията директорът на Националния здравен съвет в Дания Søren Brostrøm: „Важно е да се подчертае, че не сме се отказали от ваксината на AstraZeneca, но я задържаме“. И допълни: „Има добри доказателства, че ваксината е едновременно безопасна и ефективна. Но и ние, и Датската агенция по лекарствата трябва да реагираме на съобщения за възможни сериозни нежелани реакции, както от Дания, така и от други европейски страни. Това показва, че системата за мониторинг работи." (https://www.pharmaceutical-technology.com/news/denmark-astrazeneca-covid-19/).

На 18.03.2021 г. дойде отговорът от Европейската агенция по лекарствата (ЕМА). На специално организирана пресконференция изпълнителният директор на ЕМА Емър Кук заяви, че ваксината на AstraZeneca e "безопасна и ефективна" и "ползите от нея далеч надхвърлят рисковете". Зад тази позиция стоят "ясни научни заключения", основани на данните за инцидентите, докладвани от Европа през последните дни. От Агенцията обаче допълниха, че не могат напълно да изключат наличието на връзка между ваксината и кръвните съсиреци, поради което проучванията в тази област продължават. И в информацията за нея ще бъде добавено предупреждение за употребата ?. А сега малко повече информация.

Клиничните проучвания дават отговор на много въпроси, но не на всички

За да бъде допусната от регулаторните органи (ЕМА в Европа, FDA в САЩ) за употреба при хора, включително в условия на спешност, всяка ваксина трябва да отговаря на изключително високи критерии за качество, безопасност и ефективност.
Изпитването на безопасността и ефективността на ваксините и медицинските продукти изобщо преминава през предклинични проучвания с клетъчни култури (поддържани в лабораторни условия човешки и животински клетки) и експериментални животни. Следват клинични проучвания при хора-доброволци.

Фаза I на клиничните изпитвания включва малък брой участници (няколко десетки), във фаза II те са вече стотици, а фаза III обхваща хиляди доброволци. Тук е мястото да отбележим, че клиничните проучвания във фаза III при ваксините срещу COVID-19 бяха проведени с голям брой доброволци, по-висок, отколкото при други подобни изпитвания. Да припомним, че проучванията при ваксината на Pfizer / BioNTech включиха почти 44 000 доброволци, при тази на Johnson & Johnson – 45 000, при Moderna броят им надхвърля 30 000.

Възможно ли е по-късно да се появи неочаквано събитие?

Провеждането на клинични проучвания с десетки хиляди доброволци дава възможност да бъдат описани много добре най-честите и странични ефекти, например такива, които се регистрират при повече от 1 на 10 ваксинирани до 1 на 100 ваксинирани, както и да бъдат забелязани по-редки такива. Нежелани реакции, чиято честота е по-ниска от 1 на 3000 - 5000 ваксинирани, е малко вероятно да бъдат открити при фаза I - III на клинични проучвания. А някои нежелани реакции са изключително редки и биха засегнали един на стотици хиляди и дори на 1-2 милиона ваксинирани. Такава е, например, тежката алергична реакция при комбинирана ваксина срещу морбили, паротит и рубеола, която се случва при един от 1 000 000 ваксинирани. Подобен тип реакции няма как да се „хванат“ в клинично проучване с десетки хиляди доброволци. И така е при всички медицински продукти, независимо колко дълго са продължили проучванията при тях. Просто досега подобни факти са оставали встрани от вниманието ни, тъй като не са представлявали интерес за широката аудитория. Сега по обясними причини, всички сме се фокусирали върху COVID-19 и ваксините.

От момента, в който ваксината навлезе в „реалния живот“, започва т.нар. IV фаза или „постмаркетингова фаза“, по време на която на светло може да излязат и неописани преди това нежелани реакции. Това е така, защото медицинският продукт влиза в контакт със стотици хиляди и милиони индивиди, всеки един от които със своите индивидуални особености (генетични и имунологични характеристики; здравословно състояние, което не винаги е известно; прием на лекарства и др.). И това се случва не само при ваксината срещу COVID-19, а при всички ваксини и медицински продукти изобщо.

За разлика от това, обхванатите в клиничните изследвания доброволци трябва да отговарят на строги критерии за „включване“ и „изключване“, които са регламентирани в съответното проучване. Живият живот обаче е многообразен и непредвидим.

Ето защо за всички навлезли в широко приложение медицински продукти се отразява, събира и анализира всяка информация за настъпили след употребата им събития.

Още веднъж за проблемите с кръвосъсирването

На 10.03.2021 г. ЕМА съобщи за 30 случая на проблеми с кръвосъсирването (включително тромбози, тромбоемболични събития) при 5 милиона ваксинирани с продукта на AstraZeneca (което прави по 6 случая на 1 000 000 ваксинирани). В същото време тромботичните събития са добре познати в медицината и по принцип се срещат при хората. Честотата им не е ниска и нараства под влияние на различни фактори, включително с увеличаване на възрастта и наличието на наднормено тегло. По данни на специалистите тя може да достигне до 1 на 2000, дори до 1 на 1000 души при различните групи хора. Статия, анализирала настъпването на венозна тромбоемболия в САЩ в периода 2012-2014 година показва, че риск от възникване на такова събитие в рамките на месец има при 425 от 1 000 000 души на възраст между 60 и 70 години. Стойностите се увеличават при хората на 70-80 години (645 на 1 000 000 души) и над 80 години (1097 на милион).

Съпоставянето на данните показва, че честотата на тромботичните явления при ваксинираните с продукта на AstraZeneca e много по-ниска в сравнение с тази при останалата част от населението.

Между другото, приемът на медикаменти, съдържащи естроген, предписвани за контрацепция при жени в репродуктивна възраст за предотвратяване на сърдечносъдови събития и остеопороза, както и за облекчаване на симптомите, съпътстващи менопаузата, също се свързва с промени в хемостатичния баланс и допринася за повишаване на риска от развитие на венозни тромбоемболични усложнения. Този риск зависи от дозата и вида на конкретния медикамент, нараства с увеличаването на възрастта, благоприятства се от наличието на вродено и /или придобито предразположение към тромбоза, значение има и начинът на приложение.

За момента няма категорични доказателства и не е ясно дали или защо ваксината на AstraZeneca би причинила проблем с кръвосъсирването.

Този проблем не се споделя от другите ваксини срещу COVID-19, които създават имунен отговор срещу същата структура на вируса (S-белтъка). Изглежда повечето от тези нежелани събития са наблюдавани при жени. Според Европейската агенция по лекарствата предварителният преглед на наличните данни предполага, че ваксината на AstraZeneca не е свързана с увеличаване на общия риск от образуване на кръвни съсиреци. Проучванията в тази област продължават. Целта е да се установи дали тези редки събития може да са свързани с ваксината или са плод на случайност. Появиха се и първите хипотези за евентуалния им произход, за потвърждаването или отхвърлянето на които е нужно време. Дори да се окаже, че такава зависимост между ваксината и тромботичните събития съществува, те със сигурност се случват изключително рядко. И опознаването на механизма им ще подпомогне лечението, а защо не и прогнозирането и предотвратяването им. Да пожелаем успех на учените в подреждането на поредния пъзел.

Идеална ваксина няма. И въобще няма такъв медицински продукт, който при всички хора и в 100% от случаите да е напълно лишен от странични ефекти. Но съществува ли изобщо нещо съвършено? А ние използваме ваксините, единствено и само тогава, когато ползата от употребата им значително превъзхожда рисковете, съпътстващи приложението им. Да не забравяме, че каквито и притеснения да имаме по отношения на ваксините срещу COVID-19, вирусът би могъл да причини същите (и редица други) неблагоприятни последици – при това много по-често и в несравнимо по-голяма степен.