За ваксините и опасенията: думата има науката

В началото на четвъртата вълна от COVID-19 и на прага на новата учебна година темата за ваксините срещу SARS-CoV-2 продължава да бъде на дневен ред. Въпросите за тях също. И няма как да не е така. При 64% напълно ваксинирани жители (сред които възрастни хора и уязвими групи) Великобритания пое риска (въпреки опасенията на редица експерти) и премахна всички ограничения в края на месец юни 2021 г. – към момента положението в Обединеното кралство е спокойно. На 10 септември 2021 г. Дания ще направи същото, след като министерството на здравеопазването обяви, че „вирусът вече не е критична заплаха за обществото“ поради високото ниво на ваксинация в страната. Според „Our world in data” Дания е третата най-ваксинирана държава в Европейския съюз (71% от населението е с две поставени дози ваксина), преди нея са Малта (80%) и Португалия (73%). Живяла съм, макар и за съвсем кратко, в родината на Андерсен и зная колко много тези хора държат на свободата си. Разбира се, здравният министър предупреди, че колкото и да е добра ситуацията в момента, борбата с COVID-19 все още не е приключила и правителството няма да се поколебае „да действа бързо, ако пандемията отново застраши съществено функциониране на обществото“. У нас нещата с ваксините стоят по малко по-различен начин. Няма да коментираме как и защо. Със сигурност всеки иска най-доброто за себе си и близките си. Затова нека отново разгледаме някои от най-честите опасения, свързани с ваксините.

Не се ли появиха прекалено бързо и скоро ваксините срещу COVID-19

Не, защото науката върви напред. А ето и пример за илюстрация: ако вчера изпълнението на проекта „Човешки геном” отне 13 години (октомври 1990 – април 2003), струваше милиарди долари и ангажира труда на хиляди изследователи в целия свят, благодарение на наученото при изпълнението му и на развитието на технологиите, днес разчитането на генома трае дни и цената му е напълно достъпна и за обикновените хора. Погледнете мобилния телефон и компютъра си – виждате ли каква промяна са претърпели само за последните 5-10 години. Биомедицината също не стои на едно място.

Към това добавете опита, натрупан при усилията на специалистите да създадат ваксина срещу SARS-CoV-1 – братовчед на причинителя на COVID-19, предизвикал епидемия от тежък остър респираторен синдром през 2002-2003 година. Събраните тогава знания послужиха като генерална репетиция за срещата ни с COVID-19.

РНК ваксините са сбъдната мечта на поколения учени, върху чието осъществяване се работи вече 3 десетилетия. Идеята е с тяхна помощ да се преодолеят някои от недостатъците на добре познатите ни ваксини, съдържащи цели вирусни частици (отслабени/атенюирани живи ваксини или инактивирани ваксини). Усилено се работи върху създаване на РНК ваксини не само срещу различни инфекциозни агенти (Вирусите Ебола и Зика, причинителите на грипа и беса), но и срещу алергии, автоимунни и ракови заболявания.

И малко доказателствен материал за илюстрация: Резултатите от първото клинично проучване фаза I/II с използване на иРНК молекула при пациенти с меланом са публикувани още през 2008 г. в списание “Journal of Immunotherapy”. В нея директното инжектиране на иРНК е определено като „една от най-лесните, най универсалните и теоретично най-безопасни технологии“. Следват редица други клинични проучвания върху иРНК ваксини, включително насочени срещу различни инфекциозни агенти. Част от тях са описани в обзор, който списание “Nature Reviews Drug Discovery” посвещава на тази тема. Статията се появява на 12 януари 2018 г. с вдъхновяващото заглавие „иРНК ваксините – нова ера във ваксинологията“.

На 23 август 2021 г. произведената от Pfizer/BioNTech ваксина Comirnaty стана първата ваксина срещу COVID-19, напълно одобрена за приложение при хора на и над 16 години от Администрацията за контрол върху храни и лекарства в САЩ (FDA). С това тя стана пълноправен член на семейството на ваксините, които от години използваме.

-> Как се разработват, разрешават и пускат на пазара ваксините

Ще променят ли РНК ваксините нашия геном

Казано накратко – дишайте спокойно. Природата ни е дарила с прецизни механизми, които пазят целостта на нашия геном и нарушаването му не е лесна работа. Вижте сами.

РНК ваксините срещу COVID-19 далеч не са единствената ни среща с генетична информация на (микро)организми. В живота си всеки от нас нееднократно се е заразявал с редица инфекциозни агенти. Един пълноценен размножаващ се в клетките ни вирус (а вирусите, включително причинителят на COVID-19, създават милиарди свои копия за броени часове), който произвежда огромно количество нуклеинова киселина (РНК или ДНК), теоретично има много по-голям шанс да внедри генетичната си информация в нашия геном в сравнение с една малка молекула ваксинална РНК (кодираща част от „шипчето“ – белтъка на SARS-CoV-2), която е с много кратък живот (часове) и няма да влезе в ядрото (където е геномната ни ДНК).

Всеки един от нас живее с 9 милиарда бактерии, гъби, вируси и паразити (до скоро се смяташе, че са дори 7 пъти повече от това внушително число). Това е нашият микробиом. В допълнение, 8% от генома ни е вирусна генетична информация – това са т.нар. ендогенни ретровируси, които преди десетки милиони години са инфектирали половите клетки на нашите далечни прадеди и са останали завинаги в нас.

В социалните мрежи се чуха гласове, напомнящи, че човешкият имунодефицитен вирус (ХИВ) съдържа ензим, който превръща неговата РНК молекула в ДНК и я вгражда в генома на клетката. И последва въпрос – възможно ли е този ензим да постъпи по същия начин и с ваксиналната РНК? Да, ХИВ притежава такъв ензим (нарича се обратна транскриптаза). Но на света в момента живеят повече от 36 милиона души, инфектирани с ХИВ, а от идентифицирането на този вирус в началото на 1980-те години до наши дни броят им е още по-голям. Тези хора също се инфектират с най-различни вируси и други болестотворни агенти. Сами можем да преценим дали посочените по-горе опасения са основателни.

Ваксини срещу COVID-19 и репродуктивна система

Възможно ли е ваксините срещу COVID-19 да причинят стерилитет при жените? Как ще се отразят на бременните жени? Трябва ли изобщо те да се ваксинират?

Това са едни от най-често задаваните през последните месеци въпроси. И тревогата в тях е напълно разбираема. Има ли повод за нея обаче, какво знаем към момента?

Ще пропуснем проучванията, проведени с лабораторни животни (плъхчета), които са били инжектирани с ваксини срещу COVID-19 (Pfizer/BioNTech, Moderna, Astra Zeneca) и са показали, че не се откриват аномалии във фертилитета и репродуктивната система на женските, в протичането на бременността и в развитието на малките. За да преминем направо към нещата от реалния живот.

Поради анатомични и физиологични причини бременните жени са в по-висок риск от тежко протичане на респираторни заболявания, включително инфекция със SARS-CoV-2. Това с особена сила важи за варианта Делта. Във Великобритания е проведено изследване върху 3371 неваксинирани бременни жени, приети в болница със симптоматичен COVID-19. То е разкрило, че 24% от бременните жени, приети в болница по време на първата вълна, имат умерено или тежко заболяване, в сравнение с 36% от тези, заразени с Алфа варианта и 45% при варианта Делта.

Изследвания от проучвания в различни държави, включващи десетки хиляди бременни жени, показват, че поставянето на ваксината не увеличава риска от спонтанен аборт, преждевременно раждане или мъртво раждане, нито увеличава риска от поява на вродени аномалии. Само един пример – информация за 35 691 бременни жени (на възраст от 17 до 55 години), които доброволно са се съгласили да предоставят данни, беше обобщена в статия, публикувана в “New England Journal of Medicine” на 17 юни 2021 г. Регистрирани са някои неблагополучия, но авторите подчертават, че техният процент не надвишава този, намиран при бременните жени преди пандемията.

В актуализираната си информация от 20.08.2021 г. Кралският колеж по акушерство и гинекология в Обединеното кралство препоръчва прилагането на ваксина срещу SARS-CoV-2 по време на бременност, тъй като това е най-добрият начин за защита срещу известните рискове от COVID-19 както за майката, така и за детето, включително приемане на жената в интензивно отделение и преждевременно раждане на бебето. Центърът за контрол на заболяванията в САЩ (CDC) препоръчва ваксина на всички, които са навършили 12 и повече години, включително бременни жени; жени, които кърмят; жени, които се опитват да забременеят в момента и такива, които ще направят това след време.

До момента най-малко 55 000 бременни жени във Великобритания и над 100 000 в САЩ са получили една или повече дози ваксина срещу COVID-19 и сигнали за тревога не са подадени. Ваксинираните жени предават антитела срещу вируса и на бебето, което увеличава ползата от имунизацията. Междувременно на 03.08.2021 г. във Великобритания започна голямо клинично изпитване, чиято цел е да определи най-оптималния график за прилагането на ваксина срещу SARS-CoV-2 при бременни жени.

Да не забравим и мъжете: Проучване, проведено в Университета в Маями, САЩ, чиито резултати бяха публикувани в „JAMA“ на 14 юни 2021 г. оценява параметрите на сперматозоидите при здрави мъже на възраст от 18 до 50 години преди и след поставянето на РНК ваксина. Неблагоприятно влияние върху тях не е намерено.

Възможно ли е наличието на антитела срещу вируса да обуслови по-тежко протичане на заболяването

Това е изключително сериозен въпрос, който по никакъв начин не бива да бъде (и не е) подценяван.

Т.нар. усилен от антитела имунен отговор (Antobody-dependent enhancement – ADE) е нещо, за което специалистите следят от самото начало на пандемията. Става дума за парадоксален и патологичен имунен отговор, при който антителата не само че не помагат, но и може да навредят.

Обуславя се от антитела, които нямат способност да неутрализират и обезвредят вируса.

Вместо това, подобно на „Троянски кон“, те му помагат да влезе в клетки, които обикновено са извън обсега му (например клетки на имунната система, каквито са макрофагите), а резултатът е свръх мощна и опасна активация на възпалителния и имунния отговор. Наблюдаван е при някои вируси и ваксини, сред които причинителят на болестта Денга и респираторно-синцитиалният вирус. През 60-те години на ХХ век става причина за отхвърляне на ваксина срещу морбили в САЩ.

Разработването на ваксина срещу SARS-CoV-1 (предизвикал епидемията от тежък остър респираторен синдром през 2002 г. - 2003 г.) и MERS-CoV (причинителят на близкоизточния респираторен синдром, появил се през 2012 г.) е било силно затруднено поради предизвикания от ваксините ADE в използваните животински модели.

В процеса на конструиране и производство на ваксини срещу COVID-19 учените разработиха и приложиха стратегии за избягване на ADE. Те включват:

• Насочване на ваксината срещу вирусен белтък, който е най-малко вероятно да причини ADE;
• Провеждане на проучвания върху животни за установяване на евентуален ADE след ваксинация;
• Оценка на състоянието на доброволците, включени в клиничните проучвания;
• Събиране на данни за ваксините срещу COVID-19 в реалния живот.

Учените целенасочено са проектирали ваксините срещу COVID-19 по такъв начин, че да предотвратят появата на ADE. Новите технологии, каквито са и РНК ваксините, също ни осигуряват висока степен на защита срещу това патологично явление.

Изказана беше загриженост по отношение на инактивираните ваксини, съдържащи цели вирусни частици, разработени в Китай. Те включват адювант, който е присъствал и във ваксините, разработени срещу морбили и респираторно-синцитиалния вирус през 1960-те години, за които знаем, че доказано предизвикват ADE. Към днешна дата в рецензираната научна литература не е документиран случай на ADE в данни от клинично проучване с ваксините SinoVac или Sinopharm.

До момента няма информация за настъпване на ADE при ваксинираните срещу COVID-19 изобщо. ADE предизвиква бурна и много драматична картина и при поставени 5.39 милиарда дози ваксини по света към 01 септември 2021 г. със сигурност е щял да бъде забелязан. Прилагане на терапия с плазма (която съдържа антивирусни антитела) е провеждано при хора с COVID-19, но също не е докладвано за такъв проблем.

Наблюденията и проучванията в това направление не спират. Поставя се и въпросът за разработване на безопасни предизвикващи Т-клетъчен имунен отговор ваксини срещу COVID-19, които не зависят от антитела.

И, за да няма недоразумения, никоя от познатите ни съвременни ваксини срещу различните заболявания не предизвиква такъв усилен от антитела имунен отговор.

Могат ли ваксините срещу COVID-19 да предизвикат рак

Ваксините срещу COVID-19 не съдържат канцерогенни съставки и нямаме никакво основание за подобни притеснения. Нещо повече, аденовирусите (с чиято помощ са създадени ваксините на AstraZeneca и Johson&Johnson/Jansen) вече две десетилетия са най-често използваните вектори в генната терапия на раковите заболявания, т.е. те са част от подходите за лечение на тумори. Активно се работи и върху създаване на РНК ваксини срещу ракови заболявания.

Ваксините ще ускорят ли мутациите във вируса?

Мутациите са част от естествената еволюция на вирусите и SARS-CoV-2 не прави изключение. Факт е, че вирусът започна да мутира още преди масовото прилагане на ваксините. Вариантите на безпокойство – Алфа, Бета, Гама и Делта, също се появиха в края на 2020 г. Разбира се, увеличаването на хората с имунитет срещу вируса, придобит вследствие на ваксина или естествена инфекция, ще ограничи нишата, в която вирусът може да се чувства у дома си. И той ще опита да бяга от имунната ни система. Така правят всички вируси. И затова е много важно да ограничим разпространението му – чрез ваксинация и спазване на така добре познатите ни вече мерки. Защото вирусите мутират, докато се размножават, т.е. само в инфектираните с тях организми. Казано образно, ние буквално се надбягваме с него.

И два примера, които илюстрират, че вирусът произвежда мутации и без наличието на ваксини. Вариантът на безпокойство Гама се разпространи в столицата на щата Амазонас в Бразилия, Манаус, много преди началото на активната ваксинация. А вариантът Делта набра скорост в Индия в период, в който броят на напълно ваксинираните жители на страната беше доста под 10%.

Още веднъж за това колко безопасни са ваксините

Да си дойдем на думата – сериозните нежелани реакции са нещото, което със сигурност най-много плаши хората и ги кара да се колебаят дали да се ваксинират. И това е напълно естествено. Идеален медицински продукт, който в 100% от случаите и при абсолютно всички хора, да не предизвиква нежелани реакции, просто не съществува. Но, ако ни притеснява някакъв страничен ефект на ваксината, то нека не забравяме, че рискът за възникването му е доста по-висок, ако се срещнем челно с вируса. Това е и изводът на едно от най-големите проведени до момента проучвания върху безопасността на произведена от Pfizer/BioNTech ваксина. То обхваща почти 2 милиона души в Израел, а резултатите от него бяха публикувани в “New England Journal of Medicine” на 25.08.2021 г. Най-сериозното нежелано събитие след приема на тази ваксина е миокардитът (възпаление на сърдечния мускул) – който е с честота 2.3 „излишни“ случая на 100 000 ваксинирани. Това означава, че са се появили 2,7 повече случаи на миокардит, отколкото би се очаквало.

За сравнение, рискът от миокардит е значително по-висок при инфектиране на неваксинирани хора – при тях се наблюдават 11 „излишни“ случая на 100 000 души. В допълнение, инфекцията със SARS-CoV-2, но не и ваксината, се свързва и със значително повишен риск от перикардит (възпаление на една от обвивките на сърцето), сърдечни аритмии, инфаркти, инсулти, белодробна емболия, дълбока венозна тромбоза, остро бъбречно увреждане и др.

Можем ли да се ваксинираме, ако имаме съпътстващи заболявания

Категорично да! Единственото противопоказание за поставяне на ваксина срещу COVID-19 е наличието на тежка алергия срещу нея. Разбира се, въвеждането на ваксина трябва да се случва, когато другите заболявания са добре контролирани. При прием на имуносупресираща терапия е необходимо прилагането на ваксината да бъде съобразено с нея. Центърът на контрол на заболяванията в САЩ (CDC) препоръчва ваксинация срещу COVID-19 на всички жители на страната, навършили 12 години („Междинни клинични съображения за използване на ваксини срещу COVID-19, които понастоящем са одобрени или разрешени в САЩ“, актуализация на 31.08.2021). Хората, които са прекарали миокардит или перикардит, несвързани с използване на иРНК ваксина срещу SARS-CoV-2, също може да получат ваксина след отзвучаване на заболяването. Хора с автоимунни нарушения бяха включени в клинични изпитвания за ваксина срещу COVID-19. Безопасността и ефикасността на ваксините при тях е сходна с тази при останалата част от населението.

При хора, чиято имунна система не функционира пълноценно и затова не успяват да изградят надежден имунен отговор в рамките на стандартната схема за ваксинация, CDC препоръчва прилагане на трета доза иРНК ваксина поне 4 седмици след поставянето на втората доза. Да припомним, че в САЩ се използват само двете РНК ваксини (на Pfizer/BioNTech и Moderna) и базираната на аденовирус ваксина на Joghson&Johnson/Jansen, като за последната все още няма достатъчно налични данни за отделните групи хора. В тази уязвима група влизат хора с имунни дефицити или приемащи лекарства, които потискат имунната система – напр. с някои злокачествени заболявания (напр. левкемии), с трансплантирани органи и тъкани, с нестабилизирана ХИВ инфекция, на терапия с високи дози кортикостероиди и др. Европейският център за контрол на заболяванията (ECDC) и Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) също обмислят подобни стъпки (актуализирана информация, публикувана на 01 и 02 септември 2021 г.).