За COVID-19, Делта варианта и ваксините

Макар на пръв поглед да изглежда „безобиден”, SARS-CoV-2 изобщо не бива да бъде подценяван. Няколко факта:

• Това е нов за човека вирус и нито ние сме свикнали с него, нито той се е приспособил към нас;
• SARS-CoV-2 ни убеди, че може да постави на сериозно изпитание здравната система на всяка страна, независимо колко добре устроена е тя. И по този начин да затрудни лечението както на COVID-19, така и на редица други заболявания;
• Повече от 4 милиона души загубиха живота си за малко повече от година и половина. И това, че голяма част от тях са над 65 години и/или със съпътстващи заболявания, изобщо не бива да ни успокоява. Защото целта на биомедицината днес – в 21 век, е да превърне нелечимите заболявания в контролирани и не просто да увеличи продължителността на живота, но и да повиши качеството му;

Вирусът показа, че може да бъде безмилостен и към млади хора в добро здраве и отлична форма, вкара ни в игра на своеобразна руска рулетка – никой от нас не е сигурен как ще се случат при него нещата, докато не се срещне лично със SARS-CoV-2. Няма как да знае и на кого ще предаде инфекцията.

Авторите на статия в списание “The Lancet” от 17 юли 2021 г. предупреждават, че COVID – 19 е мултисистемно заболяване, което може да доведе до различни усложнения с важни краткосрочни и дългосрочни последици за пациентите, здравната система и обществото години след приключването на пандемията.

SARS-CoV-2 потенциално може да инфектира над 120 вида клетки в човешкия организъм. Затова не е учудващо, че поразява не само дихателната система, но и други органи и тъкани, включително сърдечносъдовата и нервната система, бъбреците, черния дроб, червата. Това илюстрира и споменатата публикация в списание “The Lancet”, която обобщава резултати от проучване, обхващащо 302 здравни заведения във Великобритания, в което са включени 80 388 пациенти на възраст от 19 години нагоре с потвърдена или подозирана инфекция със SARS-CoV-2. Те са лекувани в периода от 17 януари 2020 г. до 4 август 2020 г. Макар средната възраст да е 71 година и голяма част от тях да са със съпътстващи заболявания, усложнения са регистрирани и при млади, преди това здрави хора.

Специалистите проучват връзката на SARS-CoV-2 с диабета както и влиянието му върху репродуктивната система на мъжете. Не е за пренебрегване и т.нар. продължителен COVID-19.

Продължителен COVID-19

Ръководство за здравни работници във Великобритания описва т.нар. дълъг COVID-19 като продължителност на симптомите повече от 12 седмици след инфекцията (тежка или лека), които не могат да бъдат обяснени с друга причина. Според Националната здравна служба в страната симптомите включват силно изразена умора, задух, сърцебиене, болка или стягане в гърдите, проблеми с паметта и концентрацията („мозъчна мъгла“), промени във вкуса и мириса, болки в ставите. Проучванията са установили десетки и дори стотици други оплаквания. Изследване, осъществено от University College London, идентифицира 200 симптома, засягащи 10 органа и системи при хора с продължителен COVID-19. Освен по-горе описаните сред тях са и халюцинации, безсъние, промени в слуха и зрението, краткотрайна загуба на памет и затруднения с говора. Други автори съобщават за стомашно-чревни смущения и проблеми с пикочния мехур, нарушения в менструалния цикъл и кожни оплаквания.

Представително проучване (т.нар. мета-анализ) обобщава данни за 47 910 пациенти на възраст от 17 до 87 години, чието състояние е проследено от 14 до 110 дни след инфекцията. При 80% от преболедувалите COVID-19 хора се наблюдават продължителни ефекти седмици до месеци след това. Определена е честотата на 55 симптоми / признаци и лабораторни показатели. Най-чести сред тях са умора (58%), главоболие (44%), разстройство на вниманието (27%), загуба на коса (25%) и задух (24%).

Внимание заслужават симптоми от страна на дихателната система (кашлица, усещане за дискомфорт в гърдите, сънна апнея – спиране на дишането по време на сън, фиброза на белия дроб), сърдечносъдовата система (аритмия, миокардит), нервната система (деменция, депресия, тревожност, обсесивно-компулсивно разстройство) и др. Загубата на коса продължава около три месеца и предизвиква сериозен емоционален стрес. Не е намерена зависимост между тежестта на протичане на инфекцията и времетраенето и симптоматиката на продължителния COVID-19. Не е установено и значението на редица други фактори, сред които възраст, пол, етническа принадлежност, съпътстващи заболявания и др.

Защо Делта вариантът (Индийският вариант В.1.617.2) ни притеснява?

• Предава се по-лесно от човек на човек и се разпространява по-бързо, изпреварва с 60% доскорошния първенец в това отношение – варианта Алфа (Британски вариант, В.1.1.7). СЗО определи Делта варианта като „най-бързата” версия на SARS-CоV-2 до момента.
• Отслабва действието на имунния отговор, изграден при естествена инфекция с предишни варианти на коронавируса или ваксина. Според статия в списание „Nature“ от 22 юни 2021 г. ефективността на ваксината на Pfizer/BioNTech е 93% спрямо варианта Алфа и 88% спрямо варианта Делта, а ефективността на ваксината на AstraZeneca е съответно 66% и 60%. Това се отнася само за случаите, когато са приложени и двете дози на тези ваксини. При една доза ефективността е с доста по-скромни показатели и при двете ваксини – 50% при варианта Алфа и само 33% при Делта варианта. Да припомним, че Американската администрация за контрол на храни и лекарства (FDA) още в началото на пандемията обяви, че за разрешение за спешна употреба могат да кандидатстват само ваксини, които осигуряват минимум 50% защита.

Според друга публикация в „Nature” (08 юли 2021) серуми (течната съставка на кръвта, от която са отстранени клетките и факторите на кръвосъсирването и в която се съдържат антитела) от преболедували, събрани до 12 месеца след наличието на симптоми, са 4 пъти по-малко мощни спрямо варианта Делта, в сравнение с варианта Алфа (B.1.1.7).

• Макар все още да няма окончателно становище по въпроса, разполагаме с информация, че вариантът Делта може да повлияе върху тежестта на клиничната картина. Наблюдения в Англия и Шотлания (Public Health England, 11 юни 2021 и „The Lancet”, 14 юни 2021) сочат, че инфектираните с варианта Делта хора са в два пъти по-висок риск от необходимост от болнично лечение в сравнение с варианта Алфа.

Други проучвания, чиито резултати все още не са официално публикувани, подкрепят тези данни. Сред тях е изследване, осъществено от Националния център по инфекциозни болести в Сингапур, според което Делта вариантът почти удвоява риска от пневмония в сравнение с по-ранните варианти и е свързан с повишен риск от нужда от прием на допълнителен кислород, постъпване в интензивно отделение и смърт.

Според епидемиолози от Училището по обществено здраве „Dalla Lana“ в Университета в Торонто, Канада, при Делта варианта съществува 120% по-голям риск от хоспитализация, 287% по-голям риск от прием в отделение за интензивно лечение и 137% по-голям риск от смърт в сравнение с варианти на SARS-COV-2, които не предизвикват безпокойство.

• Деца и хора под 50 години са 2,5 пъти по-склонни да се заразят с Делта варианта отколкото с варианта Алфа. Да не забравяме обаче, че във Великобритания около 55% от населението е напълно ваксинирано, включително възрастните хора и други рискови групи.

Странични ефекти на ваксините срещу COVID-19

РНК ваксините (Pfizer/BioNTech, Moderna) и ваксините, съдържащи аденовирусни вектори (AstraZeneca, Johnson&Johnson/Janssen) предизвикват сходни локални (болка, подуване, зачервяване на мястото на инжектирането, увеличаване на аксиларните (подмишничните) лимфни възли от страната, от която е поставена ваксината) и системни (умора, главоболие, болки в мускулите и ставите, повишена температура и втрисане) странични ефекти, като част от ваксинираните проявяват един или повече от тях.

Повечето системни постваксинални симптоми са леки до умерени по тежест, настъпват през първите 1-3 дена след ваксината и отшумяват за 1-2 дена. С увеличаване на възрастта честотата и степента на изява на тези нежелани реакции намаляват – например при хора ≥ 55 години и ≥ 65 години при ваксините на Pfizer/BioNTech и Moderna съответно.

С прилагането на ваксините при огромен брой хора на светло излязоха и някои изключително редки нежелани събития, каквито са тежките алергични (анафилактични) реакции, проблемите с кръвосъсирването и миокардитите/перикардитите.

• Алергични реакции - Честотата им (според публикация в списание Nature” от 17 февруари 2021 г.) е 3 случая на 1 милион приложени дози при ваксината на Moderna (Spikevax) и 5 случая на 1 милион дози при тази на Pfizer/BioNTech (Comirnaty). Провокиралият ги фактор не е напълно изяснен, но се предполага, че е полиетилен гликолът, с който са покрити обвиващите молекулата РНК наночастици. Алергични реакции може да предизвикат и съдържащите аденовирусен вектор ваксини (както и всяка ваксина въобще) - ваксината на Университета в Оксфорд и AstraZeneca (Vaxzevria) както и тази на Johnson&Johnson/Janssen. На 29 март 2021 г. ЕМА съобщи, че тежка алергична реакция след прием на Vaxzevria е описана при 41 ваксинирани на около 5 милиона приложени дози във Великобритания. Заподозрян за предизвикването й е съединението полисорбат.

Анафилактичната реакция е животозастрашаващо състояние, но може успешно да бъде предотвратена. Ето защо ваксините се поставят в специализирани медицински центрове, където има всички условия за преодоляване на подобни усложнения. Току що ваксинираните хора изчакват поне 15-30 минути, за да бъдат под наблюдение, а при необходимост да се реагира незабавно.
Тъй като много хора страдат от алергични заболявания (според някои проучвания те засягат до 25%-30% от населението), важно е да отбележим, че разрешените от ЕМА ваксини, които се прилагат и у нас, не са противопоказани при тях, ако не се намират в изострено състояние и не са прекарали тежък анафилактичен/алергичен шок поради ужилване от насекоми или прием на лекарства (антибиотици или други) (Виж разговор с акад. д-р Богдан Петрунов, FB страница на Министерството на здравеопазването). Полезна е консултация с лекар алерголог, при необходимост може да бъде проведена предварителна подготовка (т.нар. премедикация) с противоалергични медикаменти.

• Проблеми с кръвосъсирването при съдържащи аденовирусни вектори ваксини. Става дума за необичайни и редки проблеми с кръвосъсирването - съсиреци и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите, клетки с важно участие в процеса на кръвосъсирване) с кървене в мозъка и корема. Наблюдават се при хора под 60 години, предимно жени. Настъпват до две седмици (от 5 до 16 дена) след първата доза на Vaxzevria и до 3 седмици при тази на Johnson&Johnson / Janssen. Продължават проучванията върху механизма на тези нежелани събития, провокиращите ги фактори и изясняването на профила на застрашените от настъпването им хора.

Центърът за контрол на заболяванията в САЩ (CDC) препоръчва хората, които са имали предизвикана от хепарин тромбоцитопения през последните 90 дни, да бъдат насочени към РНК ваксина.
Това, което в никакъв случай не бива да правим, е да започнем да приемаме лекарства (или обратно - да спрем приема на лекарства) „с профилактична цел” по наше усмотрение и без консултация с лекар.

• Миокардити и перикардити при иРНК ваксини. Съобщено е за много редки случаи на миокардити (възпаление на сърдечния мускул) и перикардити (възпаление на една от обвивките на сърцето) след прием на РНК ваксини. По данни на Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) и СЗО тези нежелани реакции се наблюдават предимно при мъже, като симптомите обикновено се развиват в рамките на няколко дни (до 14) след получаване на втората доза иРНК ваксина. До 31 май 2021 г. в страните от Европейското икономическо пространство (ЕЕА) са докладвани 145 случая на миокардит при хора ваксинирани с Comirnaty (ваксината на Pfizer/BioNTech), 19 случая след прилагане на Spikevax (ваксината на Moderna), а също и 138 случая на перикардити след Comirnaty и 19 случая след прилагане на Spikevax. За същия период от време, до края на май тази година, в ЕЕА са приложени 177 милиона дози Comirnaty и 20 милиона дози Spikevax.

СЗО представя данните постъпили в Американската система за докладване на нежелани събития за ваксини (VAERS) – според тях към 11 юни 2021 г. при лица на възраст 12-29 години са съобщени приблизително 40,6 случая на миокардит при мъже на един милион втори дози иРНК COVID-19 ваксини и 4,2 случая при жени, които са получили втора доза ваксина. При хора над 30-годишна възраст процентите на докладваните случаи са съответно 2,4 и 1,0 на милион втори дози за мъже и жени съответно.
Протичането им обикновено е леко, а своевременното лечение и оставането в покой на засегнатите прави възможно предотвратяването на дългосрочни увреждания и летален изход.

Кой може да бъде ваксиниран срещу COVID-19

Според СЗО и Центъра за контрол на заболяванията в САЩ (CDC) ваксините срещу COVID-19 може да бъдат прилагани при преобладаващата част от хората във възрастовата група, за която са предназначени – на и над 12 години при ваксините на Pfizer/BioNTech и Moderna и на и над 18 години при продуктите на AstraZeneca и Johnson & Johnson/Janssen, включително тези със съпътстващи заболявания от всякакъв вид, сред които автоимунни нарушения, хипертония, диабет, астма, белодробни, чернодробни и бъбречни заболявания, както и хронични инфекции, които са стабилни и контролирани. Ваксините се предлагат и на хора, които са имали синдрома на Guillain-Barre (остра полиневропатия, засягаща периферната нервна система, известна още като парализа на Ландри), парализа на Bell (парализа на лицевия нерв) както и при използване на дермални филъри.

Хората с имунодефицитни състояния (първични или вторични - поради приложение на имуносупресираща терапия) няма да се разболеят от COVID-19 в резултат от ваксинацията, тъй като прилаганите ваксини не съдържат цял коронавирус. Предизвикване на заболяване от ваксина е възможно по изключение при хора със сериозно компрометирана имунна система само при т.нар. отслабени живи ваксини – в тях вирусът е омаломощен, за да не може да предизвика заболяване в хора с нормална имунна система, но е запазил способността си да провокира изграждане на имунен отговор. Нито една от разрешените за приложение ваксини срещу SARS-CoV-2 не е от този тип.

Хората с онкологични заболявания са в повишен риск от по-тежко протичащ COVID-19 (имунният отговор при тях може да е потиснат вследствие на самото заболяване и/или прилаганата терапия), поради което поставянето на ваксина срещу SARS-CoV-2 при тях също е препоръчително.

Тъй като ефективността на осигурената от ваксина защита при хора с потисната имунна система (включително тези с онкологични заболявания) не е напълно изяснена, CDC съветва те да продължат да спазват останалите мерки за безопасност. Това е особено актуално в момента, при активното разпространение на варианта Делта.

При кои хора прилагането на ваксини срещу COVID-19 е противопоказано

Според CDC това са единствено случаите на:

• Тежка алергична реакция (напр. Анафилаксия) след предходна доза или към компонент на ваксината срещу COVID-19;
• Незабавна алергична реакция (настъпила до 4 часа след излагане на въздействието на ваксината или компонент, който се съдържа в нея) с всякаква тежест към предишна доза;
• Известна (вече диагностицирана) алергия към компонент на ваксината.

В този случай лекарският екип може да препоръча друг тип ваксина или предварителна подготовка с противоалергични медикаменти.

Ваксини срещу COVID-19 и други заболявания

Американският център за контрол на заболяванията (CDC) доскоро препоръчваше 2 седмици изчакване между поставяне на ваксина срещу COVID-19 и такава срещу друго заболяване. Междувременно се натрупаха достатъчно данни, които доведоха до актуализиране на тази препоръка – приема се, че ваксината срещу COVID-19 и друга ваксина може да се прилагат без значение на времевия интервал между тях, включително и в един и същи ден. Някои фирми разработиха и изпитват комбинирана ваксина срещу COVID-19 и грип.

COVID, ваксини, деца

За момента единствено ваксините на Pfizer/BioNTech и Moderna са разрешена при деца и юноши на и над 12 години, останалите се прилагат при навършени 18 и повече години. Фирмите-производители продължават проучванията на своите продукти при по-ниските възрастови групи, включително бебета над 6-месечна възраст. Изпитванията при деца започнаха по-късно, тъй като по принцип те се провеждат, когато безопасността на съответния медицински продукт е доказана при други възрастови групи, разбира се с изключение на ваксините срещу типично детски болести.

От една страна децата като цяло прекарват по-леко инфекцията със SARS-CoV-2, но при тях също се наблюдават усложнения.

Подобно на възрастните, децата със съпътстващи заболявания, например, затлъстяване, диабет, астма или хронично белодробно заболяване, сърповидно-клетъчна анемия или имуносупресия, може да са в повишен риск от тежко протичане на COVID-19. Уязвими са кърмачетата (на възраст

Децата във всички случаи имат своя принос и за разпространението на вируса, т.е. тяхната защита е важна за постигането на колективен имунитет.

Активното ваксиниране на възрастните хора ще насочи вируса към по-младите групи, включително и към децата – към всички онези, които нямат имунитет срещу него. Трудно е да се прогнозира до какво ще доведе това. Възможно е промяната на профила на хората, които ще се заразяват със SARS-CoV-2 (млади и здрави хора, включително деца) да облекчи клиничната картина и рязко да намали броя на тежките и смъртните случаи (което е и идеята за приоритетно ваксиниране на уязвимите групи хора). От друга страна, вирусът е непредсказуем и няма как да предвидим в каква посока ще продължи еволюцията му.

В препоръките от 29 юли 2021 г. CDC съветва да бъдат ваксинирани (с разрешените за тази цел ваксини) навършилите 12 и повече години.

Отчитайки недостатъчния темп на ваксинация в световен мащаб, в актуализираната на 14 юли 2021 информация за ваксините срещу SARS-CoV-2, Световната здравна организация коментира, че „децата и юношите са склонни да имат по-леко заболяване в сравнение с възрастните, така че освен ако не са част от група с по-висок риск от тежък COVID-19, е по-малко спешно да бъдат ваксинирани, отколкото възрастните хора, тези с хронични заболявания и здравните работници“.

Всички здравни институции напомнят, че е важно децата да продължат да получават всички необходими детски ваксини.

Има ли изисквания към храните и напитките, които приемаме в дена на ваксината

По данни на СЗО ефективността на ваксината не зависи от храната и напитките, които приемаме преди или след прилагането на ваксината.