За парвовирус В19 и петата болест, която причинява

Кой е един от най-малките известни на науката вируси - парвовирус В19, който причинява така наречената пета болест, какво е разпространението му, как се предава инфекцията, са част от въпосите, на които проф. Радостина Александрова дава отговор в настоящата публикация.

Кой е парвовирус В19

Парвовирус B19 (еритровирус В19, B19V) принадлежи на сем. Parvoviridae, разпространен е в целия свят и е често срещан при хората патоген. Идентифициран е за първи път през 1975 г. от Yvonne Cossart в кръв на здрави кръводарители. Геномът му е едноверижна ДНК молекула.

Парвовирусите са сред най-малките известни вируси и именно това е дало наименованието им – “parvum” на латински означава „малък“.

Познати са три генотипа B19V: генотип 1 (подразделен на два подтипа - 1a и 1b), генотип 2 и генотип 3 (два подтипа – 3a и 3b). Разликата в нуклеотидните последователности между тях варира от 2 до 13 процента. Генотип 1 преобладава на всички континенти, следван е от генотипове 2 и 3. Съществуване на зависимост между генотиповете и клиничните прояви не е установено.

И трите генотипове се откриват при хора както със симптоматична, така и с асимптоматична инфекция. Публикация в списание „Indian J. Med. Res.“ от 2018 г. съобщава за разпространение на генотип 2 при по-възрастни хора и липсата му в текущата циркулация на вируса в Северна Европа.

Как става предаването на инфекцията?

Предаването на инфекцията с парвовирус В19 обикновено става по въздушно-капков път (т.е. при кихане, кашляне), замърсяване на ръцете с инфектиран материал и последващото им поставяне в устата (контакт „ръка в уста“). Възможно е преминаване на вируса от майката към плода (трансплацентарно). Изключително рядко се случва при преливане на кръв и кръвни продукти и трансплантация на костен мозък.

Клинични изяви на парвовирус В19

Инфекцията с парвовирус B19 може да е асимптоматична (при 20-30% от възрастните хора) или да предизвика редица клинични симптоми и заболявания.

B19V атакува предшествениците на червените кръвни клетки (еритроцитите), което води до разрушаване на еритроцитите (хемолиза) и временно потискане на образуването им (еритропоезата). Рецептори за вируса присъстват и върху повърхността на други клетки, включително ендотелни клетки (покриват вътрешността на кръвоносните съдове), плацента, ембрионален черен дроб, миокард и др., което обяснява разнообразните му проявления. Клиничните изяви на инфекцията зависят от възрастта, имунитета и хематологичния статус на индивида.

По-голямата част от инфекциите при имунокомпетентни индивиди са самоограничаващи се.

Инфекциозната еритема (erythema infectiosum, пета болест, синдром на „наплясканите бузи“) е най-класическият признак на инфекцията с този вирус и се среща по-често при деца на възраст от 6 до 10 години (според други автори от 4 до 14 години).

Инкубационният период варира от 4 до 14 дни, но може да продължи до 3 седмици. Предизвиква малки взривове в училищни колективи. Представлява обрив, наподобяващ „напляскани бузи“ или „пеперуда“, който може да се разпространи по тялото, ръцете и краката, комбиниран с грипоподобни симптоми (леко повишаване на температурата, неразположение, хрема, главоболие, болки в гърлото, леки болки в ставите и др.). След появата на обрива детето вече не е заразно. Поради сходна симптоматика инфекциозната еритема може да бъде объркана с рубеола.

При възрастни индивиди обривът е по-малко характерен и инфекцията по-често се проявява с болки в ставите, особено при жени.

Усилено се изучава връзката между парвовирус В19 и остеоартрита (възпаление на ставите) - най-често срещаното заболяване на опорно-двигателния апарат.

Потискането на еритропоезата трае обикновено от 1 до 4 седмици и при иначе здрави хора може да остане незабелязана поради дългия живот на червените кръвни клетки (средно около 120 дена).

При имунокоппрометирани пациенти, хемофилици и лица, които имат кратък живот на еритроцитите, сфероцитоза, сърповидно-клетъчна анемия, таласемия, недостиг на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) или друго заболяване на кръвта, инфекцията с B19V може да доведе до (преходна) тежка анемия и апластична криза – спад на еритроцити, хемоглобин, лимфоцити и други кръвни клетки.

Съобщено е, че инфекцията с парвовирус B19 може да причини спектър от чернодробни заболявания: от повишаване на нивата на чернодробни ензими (трансаминазите) през остър хепатит до остра чернодробна недостатъчност и хроничен хепатит.

Наред с други вируси (човешки херпесен вирус тип 6 - HHV-6, вирус на Epstein-Barr - EBV, коксаки В вирус, цитомегаловирус - CMV и грипен вирус) парвовирус В19 може да предизвика миокардит (възпалени на сърдечния мускул).

Изходът може да бъде пълно възстановяване или намаляване на функцията на лявата камера на сърцето и дилатативна кардиомиопатия, причинена от намалената способност на сърдечния мускул да се съкращава – състояние, което често изисква оперативна интервенция. При деца миокардитът може да бъде животозастрашаващ.

Инфекцията по време на бременност повишава риска от смърт на плода, спонтанен аборт и мъртво раждане. За щастие, тези последствия са редки и повечето случаи протичат безпроблемно.

Разпространение

Парвовирус В19 е широко разпростарнен в световен мащаб. Проучванията показват, че 5- 15% от децата в предучилищна възраст вече имат антитела срещу него, това се отнася за половината от юношите на 15 години и над 85-90% от хората на 60 и повече години.

Сезонност

Инфекциите с B19V следват сезонен цикъл с годишно повишаване (с различен размах) на броя на инфекциите възникващо през пролетта. По-големи епидемии се случват веднъж на няколко години, което в Нидерландия става на всеки четири години, а в Ирландия е съобщено за шестгодишен епидемичен цикъл. По данни на Центъра за контрол на заболяванията в САЩ (CDC) жителите на страната са склонни да се заразяват с парвовирус B19 по-често в края на зимата, пролетта и началото на лятото, а огнища се регистрират на всеки 3 до 4 години.

Тази цикличност се обясняват с постепенното нарастване на податливостта на населението към инфекция поради поява на нови поколения деца, на които им предстои да се срещнат с вируса.

Според публикация в списание “Scientific Reports” от 2024 г. в Нидерландия четиригодишният модел за последно е описан през 2002 г., обхващайки периода 1990–2002 г. Предполага се, че за нарушаването му допринасят демографски причини - броят на ражданията в страната е намалял от приблизително 200 000 през 2000 г. до около 170 000 годишно през 2020-те. Пандемията КОВИД -19 силно ограничи инфекциите с парвовирус В19, както това се случи и с други респираторни вируси, като грипния вирус и респираторно-синцитиалния вирус (RSV).

>>>SARS-CoV-2 и Респираторно синцитиалния вирус

След почти тригодишно отсъствие, през пролетта на 2023 г. случаите на инфекции с парвовирус В19 започнаха да нарастват, за което съобщиха държави като Нидерландия, Франция и Израел. След сезонния пик през пролетта на 2023 г., повишаването на циркулацията на B19V продължи и беше наблюдавано и през зимата, ясно показвайки завръщането на вируса. Допуска се, че „активизирането му“ е резултат от натрупване на чувствителни към него индивиди – деца. Добрата новина при B19V е, че за разлика от повечето други вируси предавани по респираторен път, като RSV и грип, той предизвиква дълготраен имунитет.

Инфекция с парвовирус В19 при бременни жени

Наличните данни показват, че около 50% от възрастните хора вече са имали инфекция с парвовирус B19 и са защитени от него, което се отнася и за бременните жени. Ако случаят на бъдещата майка е такъв, то за нея и бебето обикновено няма никаква опасност при среща с този вирус по време на бременността. Дори когато жената няма имунитет срещу парвовирус В19 и се зарази с него, докато очаква дете, в огромната част от случаите заболяването ще протече леко и няма да повлияе неблагоприятно върху бременността, нито ще окаже дългосрочно въздействие върху бебето.

Понякога обаче, при жени, които нямат имунитет срещу вируса, инфекцията през първите 20 седмици от бременността може да доведе до сериозни последици за плода: тежка фетална анемия, хидропс феталис и вътрематочна смърт.

Степента на предаване на майчината инфекция с парвовирус В19 на плода варира от 17% до 33%, като рискът това да се случи е най-висок между 9 и 20 гестационна седмица. Само остра инфекция с парвовирус B19 може да изложи плода на риск от анемия и хидропс.

Парвовирус B19 не е тератогенен, за разлика от вируси като причинителя на рубеолата. Феталните тъкани обаче (включително хемопоетичните клетки в черния дроб, миокардът, ендотелните клетки, тромбоцитите, мегакариоцитите и фибробластите) притежават на повърхността си рецептор (Р антигенен рецептор), който е входна врата на парвовирус В19. Това обяснява разнообразието от симптоми, наблюдавани при инфектираните ембриони.

>>>Усложненията при бременност са свързани с повишен риск от смърт

Черният дроб на плода е основният кръвотворен (хемопоетичен) орган от 9 до 24 гестационна седмица. През втория триместър се наблюдава най-бързото нарастване на броя на феталните червени кръвни клетки – повече от 30 пъти. Полуживотът на произведените през този период клетки е относително кратък, приблизително 45-70 дни. Това прави плода изключително уязвим към всяка пауза в производството на червени кръвни клетки и повишава чувствителността му към въздействието на парвовирус B19. Този риск значително намалява през третия триместър, когато феталната хематопоеза се прехвърля в костния мозък и продължителността на живота на червените кръвни клетки се увеличава.

Ефекти от инфекцията с парвовирус В19 върху бременността:

• Спонтанен аборт: Рискът от спонтанен аборт намалява с увеличаването на гестационната възраст при поставяне на диагнозата и е 13% при диагностициране на инфекцията през първия триместър, 9% при пациенти, диагностицирани между 13 и 20 гестационна седмица и 0,5% след 20 гестационна седмица. По-голямата част от смъртните случаи на плода (80%) са настъпили до 4 седмици след инфекцията.
• Неимунен хидропс: вследствие на анемията съдържането на кислород в кръвта на плода намалява, което затруднява работата на сърцето и предизвиква признаци на сърдечна недостатъчност (събиране на течност в коремната кухина, изливи около белия дроб и сърцето, отоци на кожата и др.). Рискът от хидропс също е свързан с гестационната възраст, при която настъпва инфекцията на майката. Ако това се случи през първия триместър, рискът от хидропс варира от по-малко от 5% до около 10%. Ако инфекцията настъпи между 13 и 20 гестационна седмица, рискът от хидропс спада до 5% или по-малко. Ако инфекцията се осъществи след 20 гестационна седмица, рискът от фетален хидропс е 1% или по-малко.

Възможните механизми за развитие на хидропс включват фетална анемия и фетален вирусен миокардит, водещ до сърдечна недостатъчност и нарушена чернодробна функция поради директно увреждане на хепатоцитите и индиректно увреждане от отлагане на хемосидерин. Спонтанно подобрение на хидропса на плода може да настъпи в приблизително една трета (34%) от случаите до момента на раждане.

Няма препоръка за систематичен скрининг за инфекция с парвовирус B19 при бременните жени, а диагностичните тестове се прилагат при високо съмнение за наличие на остра инфекция или известна експозиция на вируса.

Чести въпроси, свързани с парвовирус В19

• Защо инфекцията с парвовирус В19 (инфекциозната еритема) се нарича „петата болест“?

Причината е, че инфекцията с парвовирус В19 е петото по ред исторически описано заболяване при децата, което протича с обрив на кожата.

• Колко дълъг е имунитетът срещу парвовирус В19?

Вирусът предизвиква траен имунитет и повторно боледуване е малко вероятно. Проучванията показват, че повече от 50% от възрастните хора вече са били заразени с парвовирус B19 в даден момент от живота са и следователно са защитени от него. Тъй като петата болест обикновено протича леко, възможно е доста хора да не си спомнят дали някога са я имали.

• Мога ли да се заразим с парвовирус от домашни любимци?

Категорично не. Парвовирусите са специфични за конкретния вид гостоприемник и животинските парвовируси, каквито са кучешкият парвовирус и котешкият парвовирус (вирус на котешката панлевкопения) не заразяват хората.

• Как можем да се предпазим от инфекция с парвовирус В19?

За намаляване на риска се препоръчва поддържане на добра хигиена, особено на ръцете, както и избягване на контакти с малки деца и ученици.

• Има ли ваксина срещу парвовирус Б19?

Към днешна дата не разполагаме с ваксина срещу парвовирус B19, но върху създаването й се работи.

• Съществува ли специфично лекарство срещу парвовирус В19?

Няма специфично лечение за инфекцията с парвовирус В19. При леко заболяване обикновено не се изисква друго лечение, освен почивка. При необходимост се прилагат лекарства, които облекчават симптомите и/или намаляват риска от усложнения. Може да се наложи кръвопреливане и други лечения за хора, които страдат от тежка анемия.
При хидропс на плода се предприема вътрематочна трансфузия на еритроцити, високоспециализирана и скъпа процедура, която се извършва само в болници за специализирани пренатални грижи.