Д-р Константин Чернев: Националните консултанти участват не много активно в медицинската политика на България

Проф. д-р Константин Чернев е национален консултант по вътрешни болести и специалист по гастроентерология.

  - Като говорим за вътрешни болести, говорим за всичко, нали?

  - Да, така е. Областта е много широка и обхваща почти целия спектър на човешката патология. Много от тесните специалности са се отделили от вътрешните болести, а и самите вътрешни болести са разделени на 6-7 тесни специалности, тъй като събирането на научни факти и бързото развитие на медицината не позволява един човек специалист, колкото и да е трудолюбив, какъвто и опит да има, да бъде на добро ниво в целия спектър на вътрешните болести.

 - Точно това си мисля за вас, лекарите специалисти по вътрешни болести. Как е възможно да си специалист по толкова много болести и колко са всъщност вътрешните болести?

 - Никой ни ги е броил. Скоро един наш професор дерматолог ми каза: „Ние имаме 6000 кожни болести", но никой не е броил вътрешните заболявания. Те са различни и преливат от едно в друго, имат връзка помежду си.

 - В този смисъл Вашата специалност не е ли много трудна, може би най-трудната?

 - Трудна е, обширна е, но се направи една сериозна грешка. Преди 4-5 години по решение на министерството, повлияно не много правилно от Европа, почти се премахна специалността „Вътрешни болести", като се позволи лекарите в тесните области на вътрешните болести да специализират като тесни специалисти, без да имат преди това общата специалност „Вътрешни болести". Това е много сериозна грешка и трябва да бъде коригирана в най-късо време, тъй като създаването на много, съвсем тесни специалисти би затруднило работата с пациентите. Сега се говори за тези диагностично свързани групи, т.е. касата се подготвя да въведе това. Диагностично свързаните групи са и финансово понятие, в смисъл да не се харчат толкова средства като болните се футболизират и се прехвърлят от един на друг специалист, от една пътека на друга пътека. Но как тези тесни специалисти, които ще завладеят медицинската област на широките вътрешни болести, ще се справят с диагностично свързаните групи, след като те не са подготвени по вътрешни болести? Това е един голям въпрос и едно голямо недоразумение в момента, което би трябвало административно да бъде поправено.

 - Вие като национален консултант по вътрешни болести, предполагам, че казвате това на министъра?

 - Аз съм положил доста усилия.

 - И тези усилия дават ли резултат?

 - Със сегашния екип разговарях с един от заместник-министрите, който напусна, но отново ще имаме разговори по този важен проблем.

 - Националните консултанти биват ли чувани, когато имат да кажат нещо, да съветват, да дадат мнение, биват ли чувани от здравните власти?

 - Националните консултанти участват не много активно в медицинската политика на България.

 - Защо? Нали точно това правят, консултират?

 - Аз много години съм бил национален консултант по гастроентерология и по вътрешни болести. Много дълго време, което може да се каже, че продължава и сега за редица важни въпроси в практическото здравеопазване и в реалната медицина, не се използва много потенциалът на националните консултанти.

 - А за какво Ви търсят тогава?

 - Търсят ме за различни неща. Най-често при изготвянето на някакви документи, които са законови. Но националните консултанти могат и трябва да бъдат използвани в много по-широк аспект на здравната политика.

 - Самото Ви название предполага да се очаква това от Вас, да се иска и да го правите.

 - Аз десетина години си спомням, че сме се събирали всички национални консултанти един път или два пъти в министерството. От време на време получаваме задачи, спуснати от министерството, но те са по един път или два пъти в годината. Има един висш медицински съвет, който е към министъра, но този капацитет на националните консултанти не е използван много рационално.

 - И други Ваши колеги съм питала за това и оставам със същото впечатление, но Вие сякаш го казвате най-еднозначно. Вървим към вътрешните болести и към проблема, който поставихте, а именно, че преди лекарите да получат специалност вътрешни болести, се специализират в тесните специалности, което не противоречи ли на една тенденция в мисленето и медицината, която най-общо се нарича холистичен подход, т.е. човекът да бъде погледнат като цяло и всичко, което той представлява в система?

 - Промяната в здравната политика, въвеждането на тези пътеки, които функционират и в момента и ограничават доста общото изясняване на един пациент с хронично заболяване, доведе до това. Сега обаче опитът за ликвидирането на „Вътрешни болести" ще доведе в бъдеще до много сериозни проблеми в медицината, защото вътрешните клиники в чужбина се наричат медицински клиники, а не се наричат клиники по вътрешни болести. Вътрешните болести покриват спектъра на цялата медицина.

 - Какво ще стане тогава на практика?

 - Ще се създаде едно поколение, което сега започва да се създава, защото първите специалисти ще излязат след 2-3 години и ако продължава това, като снежна топка следващите 20-30 години цялата структура на здравеопазването и медицинската помощ ще бъде много затруднена. Например един общопрактикуващ лекар трябва да има основни познания по вътрешни болести. В програмите на общопрактикуващите лекари трябва да бъде застъпено най-много вътрешни болести, тъй като общопрактикуващите лекари покриват около 70% от реалното здравеопазване, това е извънболничната помощ. А когато лекарите, които покриват тази помощ, са тясно специализирани, те не могат да покрият и в момента сме в сериозно и тежко състояние.

 - Сега се сещам за примера с Доктор Хаус, който съумява да види всичко, да огледа всичко, което е доста тежък дефицит. Аз като пациент ще го кажа и мисля, че и Вие ще се съгласите, че при нас един лекар се интересува от от една твоя болест, друг се интересува от втора и няма го лекаря, който да свърже всичко, което се случва в твоя организъм. Може би тези три неща си взаимодействат по някакъв начин.

 - Ние имаме много високоспециализирани методи във всеки един тесен раздел на вътрешните болести и за това се изискват специалисти, които са подготвени добре и в тесен аспект, но неминуемо в първоначалното си развитие те трябва да имат солидна подготовка в целия раздел на вътрешните болести. Тя не може да бъде перфектна, както на един тесен специалист в дадена област, но когато един тесен специалист е запознат със спектъра на вътрешните болести, тогава нещата са съвсем други. Вземаме например една катетеризация на сърце (коронарография или да се види кръвоносните съдове и сърцето как функционират) и един такъв специалист трябва да бъде перфектен изпълнител, да е запознат тясно с анатомия, физиология, рентгенова диагностика и т.н. Но когато възникват проблеми и когато се получи един резултат, той накрая трябва да посъветва този пациент какво да прави. Първо, той трябва да реши дали да бъде опериран, или да бъде третиран с необходимото. След това цялото поведение на този човек и какво ще стане нататък, как ще се развива самата болест, има ли други заболявания - висок холестерол, метаболитен синдром, диабет, в какво състояние са тези заболявания, за да доведат до увреждането на коронарните съдове, каква е психиката и емоционалната нагласа. Важно е какви съвети ще му даде. Ако той му направи коронарографията и му каже : „Отиди при ендокринолога, за да ти каже диабетът точно какво е, как е, що е", така той става едно тясно техническо лице, което не е същността на лекарската професия. Той трябва да бъде перфектен изпълнител, но същевременно трябва да бъде и в широк аспект познаващ всички гранични области на медицината лекар.

 - Много четене се изисква във Вашата специалност. Струва ми се повече, отколкото в другите, именно заради огромния обем на болестите и на познанията, които се движат с невероятно бързина. Как успявате на наваксате?

 - Това е едно от най-добрите неща на нашата професия, че човек, който иска да не му доскучава и непрекъснато да усвоява новостите, има много широко поле. Цели раздели на медицината се развиха през последните 10-15 години: генетика, молекулярна биология, които са в основата на нещата. В основата на тези процеси лежат цели нови области, в които например един интернист трябва да навлезе и да ги познава. Поне основните насоки в тези специалности, да може да тълкува резултатите, да знае кой резултат е релевантен и може да се използва при болния човек, кой е теоретичен, но представлява напредък.

 - Имате ли наблюдения до колко Вашите колеги наистина са в крак с новото, до колко имат възможност, капацитет, време, амбиции?

 - Спектърът е широк и това важи за целия свят. Аз съм работил дълги години в чужбина и навсякъде има от блестящи, много добри, подготвени лекари до напълно неподдържащи се лекари.

 - Знам, че Вие сте от първите лекари в България, които обясниха, че гастритът и язвата, които са чести заболявания, се дължат на онази бактерия, наречена Хеликобактер пилори и се лекува с антибиотици. Все още ли това твърдение е вярно? Хора, които се интересуват и четат по този проблем, смятат, че това твърдение подлежи вече на ревизия.

 - Не подлежи на ревизия. Можем дори вече да договорим за учение за Хеликобактер пилори. Много бързо се развива, снета е цялата генна структура на бактерия, изяснени са отделните патогенетични фактори, отделните мутации в бактериите. Сега в момента се приема, че определени щамове, които произвеждат определен вид токсини и които представляват мутанти на Хеликобактер пилори играят основна роля при възникването на заболяванията. Беше известен един факт. Примерно изследваме българската популация над 55-60 години и между 80 и 90% от хората са положителни за бактерията Хеликобактер пилори. Но 10% или малко от 10% имат язвена болест, ракът на стомахът започва да намалява, наблюдава се, че и язвата на стомаха също започва да намалява и това е в целия свят. Търси се обяснение за всичко това. Същевременно само в някои държави се задържаше високо нивото на карцинома на стомаха. Всичко това е така, защото зависи с какъв щам са инфектирани хората. Досега лекарите и в много учебници у нас до скоро беше написано, че има наследственост при язвената болест и търсехме действително наследствени фактори. Сега обаче всичко се обяснява с това, че хората в едно семейство са инфектирани с един щам, който е мутант и отделя определени токсини, които стават причина за възникването на язвената болест. При рака на стомаха играя роля пък една комбинация от генетично предразположение на определени хора в комбинация с инфекцията Хеликобактер пилори и затова от тези 90% се заразяват много нисък процент.

 - Превенция възможна ли е?

 - Превенция и ваксина за сега няма, но сме на крачка от създаването. Има създадени редица ваксини във Франция, в САЩ. Те се изпробват върху маймуни, изпробват се ин витро и може би ще има в най-скоро време ваксина срещу Хеликобактер пилори. Лошото е, че бактерията е с много голяма хетерогенност, различия, в зависимост от тези мутации. Генната му структура е много сложна и е предразположен под влияние на имунната защита да мутира много бързо. Това затруднява много създаването на ефективна ваксина.

 - Единствено тази бактерия ли може да бъде причина за гастрит и язви, или има и други?

 - Други бактерии почти няма, но тя е отговорна за 90% от възникването на гастрита и на язвата на дванадесетопръстника, която е класическата язвена болест.

 - Всъщност това е голяма революция във Вашата област, защото ето колко много са намалели заболяванията.

 - Има голям успех и има освен успех в лечението, има голям успех и на теоретичните ни познания в областта.

 - Не е лошо да поговорим и за хепатитите, защото ми се струва, че за разлика от язвите и гастритите, тенденцията там е точно обратната, а именно, че стават повече, така ли е?

 - Не бих казал. Нямаме точна статистика в България. Имаме много пациенти. Това е една от областите в медицината, която наред с онкологията - учението за туморите, е отбелязал най-голям напредък. Хроничните вирусни хепатити и познанията върху патогенезата (причините за възникването на карцинома) са еманация на съвременното развитие на научната медицина.

 - За хората какво полезно ще кажете във връзка с тези хепатити? За хепатит А се знае, че е болест на мръсните ръце и трябва да се спазва хигиена, но В и С ? За В има ваксина и тя се прилага. Кой е добре да си направи такава ваксина?

 - Ние сме на едно от първите места в света и аз се гордея, че съм взел участие в това вече 20 години, от както се ваксинират всички новородени деца. Би трябвало всички 19-годишни да са ваксинирани, ако не е направен някъде пропуск. Но родителите на 10-12-годишните деца трябва да знаят, че трябва да проверят титъра срещу хепатит В, за да може децата да се реваксинират преди периода на половото съзряване и започването на контакти помежду им. Тъй като при определени хора титърът, който се получава от ваксинирането започва да спада при определени деца.

 - Как се проверява?

 - Изследва се антиген. Отивате в една лаборатория, плащате си 10 лв. и се прави титър. Ако титърът е спаднал, а той трябва да е 1 : 10, ако е спаднал 20, 25 или 30, трябва да има една реваксинация.

 - Много ли е вероятно да се заразиш от хепатит В по полов път?

 - 60% по общите статистики от заразените са били по полов път, като имате предвид, че вирусът се размножава в цялото тяло, излъчва се през секреции, не само влагалищен секрет, но и през лицето, сълзи, слюнка, ако концентрацията на вируса в кръвта е висока. Когато вирусът е висок, има слаба имунна защита и той не уврежда много този, който го носи, но този човек представлява висок епидемиологичен риск.

 - А за хепатит С какво? Там ваксина не е изобретена още?

 - Там е също, както при Хеликобактер пилори. Пред прага сме. Прогнозите са до 2015 г. да има ваксина и срещу хепатит С.

 - Хепатит С се предава повече по кръвен път?

 - И двете инфекции се предават само по кръвен път. Предаването по полов път при хепатит С е много по-ниско и е в порядъка на 7-8%. Почти 95 % от партньорите на заразените с хепатит С не са инфектирани, но пък те придобиват един имунитет. Много рядко имаме семейства - мъжът и жената да са с хепатит С, докато при хепатит В цели семейства са инфектирани.

 - Най-много хепатит В и С се срещат сред венозни наркомани, нали така?

 - Да.

 - Аз мисля, че няма някой, който да практикува това лошо нещо и да не се е заразил, нали така? Това е знак за внимание за всеки, който знае за свой близък, че се „боцка", да има предвид, че вероятността да е заразен е огромна.

 - Да, така е. Това са две инфекции, които са свързани и това са ХИВ и хепатит С, които се предават при наркоманите и по венозния път на инжектирането. Това най-често се случва, когато с една игла се инжектират няколко човека, което не е прието. Хепатит С напредва бавно, докато хепатит В сравнително по-бързо.

 - Кажете като специалист по вътрешни болести как се отнасяте към алтернативни методи на лечение - хомеопатия, фитотерапия, източни школи и всичко това, което източният свят и медицина носят като възможности?

 - Не съм запознат въобще с нито един от тези методи. Аз лично съм скептичен, но част от източната медицина се практикува от хилядолетия. За съжаление не мога да коментирам този въпрос, защото не съм запознат и не съм проявявал интерес.

 - Искате ли нещо за последно да кажете на хората?

 - Да обръщат внимание на здравето си и през година да си вземат най-обикновени кръвни изследвания - холестерол, кръвна захар, чернодробни ензими.